ACTUALIZACIÓN

Enfermedades por tóxicos: intoxicaciones

agudas más frecuentes por medicamentos
y drogas
A. Dueñas Laitaa,b,*, A. Dueñas Ruizc y J.L. Pérez Castrillóna,b
a
Servicios de Farmacología Clínica (Unidad de Toxicología Clínica) y Medicina Interna. Hospital Universitario Río Hortega. Valladolid. España. bFacultad de Medicina.
Universidad de Valladolid. Valladolid. España. cFacultad de Medicina. Universidad Europea de Madrid. Madrid. España.

Palabras Clave: Resumen

- Intoxicación En esta actualización se resumen las principales intoxicaciones agudas por medicamentos y drogas. To-
- Antidepresivos das ellas se presentan como urgencias extrahospitalarias u hospitalarias, suponiendo en la mayoría de
los países aproximadamente un 1% de las urgencias del adulto. En muchos casos, los intentos de suicidio
- Benzodiacepinas o la utilización de sustancias con fines recreativos están en el origen de los casos atendidos. Del amplio
- Cocaína abanico de sustancias que pueden producir intoxicaciones agudas, hemos elegido los antidepresivos, las
- Drogas de diseño benzodiacepinas, la cocaína, las drogas de diseño y paracetamol.

- Paracetamol

Key words: Abstract

- Poisoning Toxic diseases: most frequent acute poisoning caused by drugs and narcotics
- Antidepressants Main acute drugs and narcotic poisoning are rewieved in the current update. All are extra-hospital and
- Benzodiazepines hospital emergencies, accounting for 1% of adult emergencies in most countries. In many cases
underlying causes are suicide attempt or recreational drug use. Antidepressants, benzodiazepines,
- Cocaine cocaine, designer drugs and paracetamol are the substances chosen for this review.
- Designer drugs
- Paracetamol

Introducción te son mucho menos frecuentes que los cuadros agudos, lo

cual no minimiza su importancia.
Las intoxicaciones agudas pueden representar una causa
Desde un punto de vista conceptual, se dice que un paciente
de morbilidad que el médico no especialista debe conocer
tiene una intoxicación cuando aparecen signos y síntomas
para iniciar un tratamiento precoz adecuado. Asimismo, es
tras la acción de un tóxico sobre el organismo. Reciben el
necesario conocer los riesgos que conlleva la exposición agu-
nombre de intoxicación aguda cuando aparecen síntomas clí-
da a medicamentos o drogas de abuso para optimizar la de-
nicos tras una única exposición reciente a una dosis poten-
rivación a un centro hospitalario con rapidez.
cialmente tóxica de una sustancia química, en este caso
medicamentos o drogas. Por el contrario, se habla de intoxi-
caciones crónicas cuando aparecen síntomas clínicos tras ex-
posiciones repetidas a sustancias potencialmente tóxicas. Las
Antidepresivos
intoxicaciones crónicas (por ejemplo, por plomo) actualmen-
Concepto

*Correspondencia Los antidepresivos son psicofármacos utilizados en el trata-

Correo electrónico: antonio.duenas@uva.es miento de las depresiones y otras enfermedades psiquiátri-

Medicine. 2018;12(69):4043-54 4043

ACTUALIDAD CLÍNICO-TERAPÉUTICA (III)

cas. Dentro de ellos distinguimos varios grupos de sustan- TABLA 1

Principales antidepresivos comercializados
cias: los iniciales antidepresivos tricíclicos, inhibidores de la
monoaminooxidasa (IMAO), antidepresivos de segunda ge- Antidepresivos tricíclicos
neración (tetracíclicos, bicíclicos), inhibidores selectivos de Amitriptilina
la recaptación de serotonina (ISRS), inhibidores selectivos de Amoxapina
la recaptación de serotonina y noradrenalina (ISRN), inhibi- Clomipramina
dores selectivos de la recaptación de noradrenalina (IRNA) y Dosulepina
otros antidepresivos. Doxepina
Los tricíclicos y los IMAO (estos últimos retirados del Imipramina
mercado, salvo moclobemida) son los más tóxicos en sobre- Maprotilina
dosis. Los antidepresivos de segunda generación y funda- Lofepramina
mentalmente los ISRS son mucho menos tóxicos en sobre- Loxapina

dosis. Nortriptilina
Trimipramina
La intoxicación por antidepresivos se observa en enfer-
Antidepresivos de segunda generación
mos depresivos que ingieren una cantidad masiva (intento
Mianserina
autolítico) de la medicación con la que están siendo tratados
Mirtazipina
de su enfermedad psiquiátrica1.
Nomifensina
Trazodona
Viloxazina
Etiología y mecanismo de acción Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina
Citalopram
Los principales principios activos de este grupo de psicofár- Escitalopram
macos aparecen en la tabla 1. El mecanismo de acción varía Fluoxetina
en función del grupo al que pertenecen. Todos son inhibido- Fluvoxamina
res de la recaptación neuronal de catecolaminas. Los tricícli- Nefazodona
cos tienen además efectos anticolinérgicos, los cuales pueden Paroxetina
retrasar la absorción digestiva. Pueden existir en algunos Sertralina
casos fenómenos de bloqueo alfa-adrenérgico (tricíclicos, Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalina
trazodona, mirtazapina) o bien que se comporten como esta- Duloxetina
bilizadores de membrana o tienen efecto quinidine-like (tricí- Venlafaxina
clicos) o incluso efectos bloqueadores de los canales de sodio Inhibidores selectivos de la recaptación de noradrenalina (IRNA)
(tricíclicos)1. Reboxetina
Otros antidepresivos
Agomelatina

Manifestaciones clínicas Bupropión

Oxitriptán

Salvo para los ISRS (mucho menos tóxicos), es un cuadro

complejo y de evolución difícil de predecir. Se puede produ-
cir, en función del grupo de antidepresivos al que pertenezca
un medicamento concreto, cinco efectos o manifestaciones:
efectos anticolinérgicos (tricíclicos), efectos cardiovasculares
(tricíclicos, trazodona, bupropión y citalopram), efectos so-
bre el sistema nervioso central (SNC) (ISRS), convulsiones
(tricíclicos, bupropión, venlafaxina, citalopram) o síndrome
serotonínico (ISRS). El cuadro puede comenzar entre 1 y 12
horas después de la sobredosis.
Efectos anticolinérgicos
Cuando aparecen manifestaciones anticolinérgicas (tricícli-
cos), estas pueden consistir en: sequedad de boca y piel, en-
rojecimiento cutáneo, febrícula, midriasis (salvo con mianse-
rina, que da lugar a miosis), visión borrosa, delirio, agitación
(a veces intensa), somnolencia, mioclonias, coma, retención
urinaria, disminución de ruidos abdominales o taquicardia
sinusal.
Efectos cardiovasculares
Los efectos cardiovasculares (tricíclicos, trazodona, bupro-
pión y citalopram) descritos son: taquicardia sinusal, trastor-
nos de la conducción auriculoventricular o intraventricular,
bloqueos AV, ensanchamiento del QRS, bloqueo de rama
derecha, alteraciones en la repolarización, alargamiento del
QT, arritmias ventriculares y supraventriculares, hipotensión
o shock potencialmente muy grave o incluso muerte por fibri-
lación ventricular o shock cardiogénico intratable. Se sabe
que la anchura del complejo QRS es un buen marcador de
riesgos.
Efectos sobre el sistema nervioso central
A nivel del SNC, los ISRS y otros antidepresivos producen
somnolencia, ataxia, sedación, coma. También están descritas
las convulsiones (tricíclicos, bupropión, venlafaxina, citalo-
pram), que son frecuentes y pueden ser recurrentes o persis-
tentes, con el consiguiente riesgo de generar rabdomiolisis
secundaria o daño cerebral. Sin embargo, insistimos en que
los ISRS son los menos tóxicos de todos los antidepresivos
comercializados.
El denominado síndrome serotonínico (ISRS) consiste
en la aparición de confusión, agitación, mioclonías, hiperre-

4044 Medicine. 2018;12(69):4043-54

 ENFERMEDADES POR TÓXICOS: INTOXICACIONES AGUDAS MÁS FRECUENTES POR MEDICAMENTOS Y DROGAS

flexia, sudoración, escalofríos, temblor, incoordinación e hi-

pertermia.
Se consideran factores de riesgo que el paciente tenga
ideación suicida grave, existan interacciones por ingesta con-
comitante de otros medicamentos o alcohol, sean niños y
ancianos, presenten patología cardiovascular previa o epilep-
sia, se haya utilizado previamente flumazenilo (incrementa el
riesgo de convulsiones) o la ingesta de más de 10 veces la
dosis terapéutica diaria de tricíclicos.
En los casos graves o muy graves, pueden surgir como
complicación del cuadro inicial: shock cardiogénico intrata-
ble, hipertermia grave, status epiléptico, rabdomiolisis grave,
fibrilación ventricular, fallo multiórgano o muerte2.

Diagnóstico y diagnóstico diferencial

El diagnóstico de intoxicación aguda por antidepresivos se
basará en la historia clínica (antecedentes psiquiátricos), los
hallazgos típicos (letargia, coma o convulsiones con ensan-
chamiento de complejo QRS mayor de 0,11 segundos y
otros). Los tricíclicos (no el resto de los antidepresivos) pue-
den detectarse en análisis rápidos de orina y, además, cuanti-
ficarse sus niveles en plasma.
Las pruebas de detección de tóxicos en orina (fig. 1) solo
detectan los tricíclicos (sin distinguir sobredosis de uso tera-
péutico) y no el resto de antidepresivos. Hay que conocer
que los tricíclicos tienen reacciones cruzadas (falsos posi-
tivos) con neurolépticos (quetiapina y otros) y otras estruc-
turas (difenhidramina, carbamacepina, ciclobenzaprina y
otros). Si se obtienen niveles en sangre de antidepresivos
tricíclicos, se consideran niveles terapéuticos entre 50 y
300 mcg/ml y si se encontrasen cantidades superiores a
1.000 mcg/ml, aun con paciente poco sintomático, debe ser
ingresado en una Unidad de Cuidados Intensivos.
En la valoración de estos pacientes, el electrocardiogra-
ma (ECG) con 12 derivaciones valora y predice riesgos inmi-
nentes: complejo QRS con amplitud mayor de 0,11 segun-
dos (110 milisegundos) significa riesgo de convulsiones
y arritmias, un complejo QRS de más de 0,16 segundos
(160 milisegundos) anuncia un gran riesgo de arritmias ven-
triculares e hipotensión grave, la presencia de onda R o R´
con voltaje de más de 3 mm en aVR es un marcador de car-
diotoxicidad y lo mismo ocurre si encontramos un intervalo
QT corregido mayor de 400 milisegundos.
Lógicamente ha de hacerse un diagnóstico diferencial de
la intoxicación aguda por antidepresivos con pacientes que
tengan intoxicación por anticolinérgicos o un síndrome se-
rotoninérgico por asociación de varios psicofármacos2.
Tratamiento
El tratamiento de la intoxicación aguda varía mucho en fun-
ción del grupo al que pertenece el antidepresivo (los ISRS
son muy poco tóxicos y los demás lo son más). Lógicamente
se deberán aplicar las medidas generales de soporte vital que
precise cada paciente. Se recomienda, en general, una obser-
vación mínima de 12 a 24 horas, con monitorización de
Fig. 1. Prueba rápida de detección de tóxicos en orina.
constantes (una parada respiratoria o una arritmia potencial-
mente mortal puede aparecer sin aviso).
Será necesario valorar cuidadosamente si se puede hacer
lavado gástrico (hasta 2 horas posingesta); pues, de haber
convulsiones o coma, estaría contraindicado. Lo mismo ocu-
rre con la administración de carbón activado en dosis única.
En algunos pacientes, la administración de bicarbonato
sódico intravenoso (i.v.) es una opción terapéutica buena3.
Por un mecanismo no aclarado (relacionado con los canales
de Na), puede mejor las manifestaciones cardiovasculares de
la intoxicación por antidepresivos «tricíclicos» (en el resto
no suele ser necesario). Los criterios de administración son:
complejo QRS superior a 0,11 segundos, arritmias ventricu-
lares o hipotensión grave. Se daría una dosis de ataque de
1-2 mEq/kg (bicarbonato sódico 1 M i.v ), continuando con
bicarbonato 1/6 molar para mantener al enfermo con un pH
en torno a 7,50. Solo es necesaria la alcalinización las prime-
ras 24 horas. Se suspende la alcalinización si: pH superior a
7,55 o exceso de bases mayor de 10 mEq/l o Na mayor de
150 mEq/l o presión venosa central (PVC) superior a 10 cm
H2O o signos de edema cerebral/pulmonar.
Por otro lado, el tratamiento sintomático será necesario
si hay:
1. Hipotensión: añadir al bicarbonato (si es que se estaba
poniendo), líquidos i.v. o expansores del plasma (evitándose
la dopamina).
2. Convulsiones: diazepam o clonazepam o fenobarbital,
dosis de carga y luego perfusión continua para evitar reapa-
rición (no se aconseja fenitoína).
3. Arritmias: bicarbonato i.v., observación y empleo pru-
dente de antiarrítmicos tipo lidocaína o bretilio. Está contra-

Medicine. 2018;12(69):4043-54 4045

ACTUALIDAD CLÍNICO-TERAPÉUTICA (III)
indicado el uso de quinidina, procainamida, disopiramida,
flecainamida, encainida y propafenona. El empleo de propa-
nolol y verapamilo podría ser peligroso. Valorar el empleo de
marcapasos, cardioversión u otras técnicas.
4. Agitación: retirar flumazenilo o naloxona (si se estaba
empleando), utilizar benzodiacepinas i.v. y no usar neurolép-
ticos (podrían empeorar las arritmias por su efecto anticoli-
nérgico). Insistimos en que la administración de flumazenilo
está contraindicada en la intoxicación por tricíclicos, podría
desencadenar agitación o convulsiones.
Finalmente, algunos autores aconsejan valorar adminis-
trar emulsiones lipídicas i.v. en casos graves de intoxicación
por amitriptilina, clomipramina, bupropión u otros4,5. Tam-
bién señalar que fisostigmina, que había sido aconsejada en
el pasado, no debe ser administrada rutinariamente en estos
enfermos, pues tiene riesgos. Solo unas manifestaciones cla-
ramente anticolinérgicas en un entorno con experiencia po-
drían aconsejarla.
En todos los casos de parada cardiorrespiratoria, las téc-
nicas de reanimación se prolongarán durante 2 horas y habrá
que valorar hacerlas con emulsión lipídica i.v. Se han descri-
to supervivencias en intoxicaciones por tricíclicos tras 90
minutos de masaje cardíaco.
Benzodiacepinas
Concepto
Son medicamentos depresores del SNC utilizados como an-
siolíticos, inductores del sueño, relajantes musculares o hip-
nótico-sedantes, entre otros usos. Suele ser muy frecuente
su empleo en grandes dosis en intentos de suicidio, siendo su
vía de administración la oral, en la mayoría de los casos.
Epidemiológicamente es, quizás, la intoxicación aguda
medicamentosa más prevalente. Las intoxicaciones agudas
por benzodiacepinas pueden ser producidas por este grupo
propiamente dicho o por sustancias con estructura diferente
(ciclopirrolonas), pero idéntico comportamiento farmacoló-
gico6.
Etiología y mecanismo de acción
Los principales principios activos con estructura benzodiace-
pínica o de ciclopirrolona aparecen en la tabla 2. Todos ellos
se unen a receptores benzodiacepínicos en los canales de clo-
ro del ácido gamma-aminobutírico (GABA), incrementando
la acción de este neurotransmisor inhibidor. Como conse-
cuencia de ello se comporta como depresor del SNC, de re-
flejos espinales y del sistema reticular activador6.
Manifestaciones clínicas
En general, la clínica de la intoxicación aguda es leve o mo-
derada. Comienza a los 30-120 minutos de la ingesta en so-
bredosis con adormecimiento, ataxia y disartria. Posterior-
4046 Medicine. 2018;12(69):4043-54
TABLA 2
Principales benzodiacepinas y ciclopirrolonas comercializadas
Benzodiacepinas
Alprazolam
Bromazepam
Clobazam
Clorazepato dipotásico
Clordiazepoxido
Diazepam
Flunitrazepam
Ketazolam
Loprazolam
Lorazepam
Lormetazepam
Midazolam
Nitrazepam
Oxazepam
Triazolam
Ciclopirrolonas
Eszopiclona
Zaleplon
Zolpidem
Zopiclona
mente coma poco profundo, salvo si se asoció con otros
depresores del SNC (alcohol o psicofármacos). Puede haber
hipotonía, hiporreflexia, nistagmus, estrabismo o bradicardia
sinusal sin compromiso hemodinámico. La mortalidad del
cuadro es baja (inferior al 0,1%), aunque están descritas pa-
radas respiratorias y muerte con triazolam, alprazolam, mi-
dazolam y zolpidem. En casos graves pueden verse bullas
cutáneas por coma prolongado, neumonía por aspiración,
hipotensión o hipotermia7.
Se consideran factores de riesgo la ideación suicida grave,
interacciones con otros medicamentos depresores o alcohol
por coingesta de estos, la edad (niños y ancianos), la presen-
cia de obesidad (incrementa la vida media y duración del
efecto), el síndrome de la apnea del sueño o la enfermedad
pulmonar obstructiva crónica. Dosis superiores a 20 veces la
dosis terapéutica conllevan clínica más florida.
Diagnóstico y diagnóstico diferencial
El diagnóstico ha de basarse en una historia clínica. Pacien-
tes con letargia o coma poco profundo con antecedentes psi-
quiátricos o conflictos de pareja, puede ser el prototipo de
intoxicado por benzodiacepinas. El grupo estructural de las
benzodiacepinas puede detectarse con pruebas rápidas de tó-
xicos en orina disponibles en la mayoría de los hospitales,
pero la aparición de un positivo no garantiza que sea una
intoxicación aguda, sino que ha habido un consumo previo
de las mismas. Es decir, las pruebas rápidas en orina solo
detectan la benzodiazepinas (sin distinguir sobredosis de uso
terapéutico). Además, puede haber falsos negativos con la
ingesta en sobredosis de midazolam, triazolam, alprazolam,
clordiazepoxido, y flunitrazepam.
 ENFERMEDADES POR TÓXICOS: INTOXICACIONES AGUDAS MÁS FRECUENTES POR MEDICAMENTOS Y DROGAS
Tratamiento
El tratamiento va a variar en función de la sintomatología del
paciente. Habrá que realizar las medidas de soporte vital
(oxígeno) y sintomáticas que precise el paciente. Se aconseja
una observación mínima de 3-6 horas en cualquier caso sin-
tomático, con monitorización de constantes. Habrá que va-
lorar si se puede hacer lavado gástrico (hasta 2 horas posin-
gesta), muchas veces no es aconsejable por estar el paciente
con muy bajo nivel de consciencia y existir por tanto riesgo
de broncoaspiración. Idéntico razonamiento hay que hacer
para la utilización de carbón activado en dosis única. La de-
puración renal o extrarrenal no es útil en la intoxicación por
benzodiacepinas.
Las benzodiacepinas tienen un antídoto, flumazenilo, el
cual solo se debe administrar si el paciente tiene un Glasgow
Coma Score (GCS) menor de 12/15 o coma sin respuesta ver-
bal. La dosis es de 0,25 mg i.v en un minuto en adultos (niños
0,01 mg/kg) repetible hasta un máximo de 8 dosis o no hay
mejoría del paciente en 3 minutos. Tras administrar flumaze-
nilo hay que observar al paciente 2 horas por si aparece rese-
dación. En caso de recurrencia de la somnolencia, se puede
perfundir 0,2-0,5 mg/hora de flumazenilo en suero glucosado
en 4-8 horas (por ejemplo, 4 ampollas de 0,5 mg en 500 ml
de suero glucosado, a pasar en 4-8 horas). Si el paciente se
agita, se ha de suspender la perfusión8.
No se debe administrar flumazenilo si el paciente pre-
sentó convulsiones, es epiléptico, está agitado o ha tomado a
la vez antidepresivos tricíclicos, carbamazepina o cocaína.
Como todo antídoto, flumazenilo puede inducir reacciones
adversas: náuseas y/o vómitos, ansiedad, palpitaciones, ma-
reo brusco, miedo, eritema facial, inducción de convulsiones,
agitación, fibrilación auricular o abstinencia en pacientes tra-
tados crónicamente con benzodiacepinas9. Si apareciesen
convulsiones o agitación será necesario suspender la perfu-
sión i.v. de flumazenilo y administrar diazepam i.v.
Cocaína
Concepto
La cocaína es una de las drogas de abuso más populares. Es
el alcaloide fundamental que se extrae de las hojas de la plan-
ta Erythroxylon coca, las cuales se han mascado durante siglos
en algunos países de Latinoamérica para obtener un efecto
estimulante. Como droga de abuso se puede usar por cual-
quier vía, siendo las más habituales en Europa y EE. UU. la
nasal (esnifar una raya), pulmonar (fumar crack) e i.v. La for-
ma más habitual de consumo es el clorhidrato de cocaína,
que se vende en «papelinas» de 1 gramo (fig. 2). En el nar-
comercado, la cocaína puede estar adulterada con lidocaína,
cafeína, anfetaminas, efedrina, fenciclidina, levamisol (que
causa agranulocitosis) u otros fármacos10.
Algunas personas transportan ilegalmente cocaína en el
interior de su cuerpo (body-packers) y la rotura accidental de
envases produce intoxicaciones muy graves e incluso la
muerte. Si se traga la cocaína para evitar ser detenido por
posesión de drogas (body-smuggler o body-stuffer), también
Fig. 2. Papelina de clorhidrato de cocaína.
pueden producirse intoxicaciones graves. Si se inyecta mez-
clada con heroína se la denomina speed-ball.
Una raya de cocaína suele tener unos 30 mg y los bloques
de crack unos 100-150 mg. La ingesta de cantidades superio-
res a un gramo (una «papelina» en España) de cocaína pura
puede ser mortal.
Etiología y mecanismo de acción
La cocaína es un psicoestimulante que bloquea la reincorpo-
ración de dopamina, noradrenalina y serotonina en las neu-
ronas del SNC. Se comporta como un estimulante que incre-
menta la actividad simpaticomimética y es vasoconstrictora.
Sobre el corazón, además, bloquea los canales de sodio vol-
taje dependiente de los cardiomiocitos.
Cuando se consume con fines recreativos, los efectos se
inician 1-2 minutos después de ser fumada o de su empleo i.v.
y a los 10-20 minutos de esnifarla o ingerirla. Su efecto pue-
de durar una hora o más tiempo, produciendo mayor forta-
leza y euforia, claridad mental y exageración en la percepción
de las propias virtudes y habilidades o disminución de la sen-
sación de hambre, sueño y fatiga11.
Manifestaciones clínicas
La aparición de complicaciones por consumo de cocaína no
depende de la dosis. Se han descrito:
1. Muerte súbita: generalmente precedida de convulsio-
nes, a causa de paro respiratorio o por efecto directo sobre el
miocardio.
2. Complicaciones cardiovasculares: taquicardia o fibrila-
ción ventricular, ensanchamiento del complejo QRS, hiper-
tensión grave, síndrome coronario agudo (angina o infarto),
dolor torácico sin cambios en el ECG o elevación de enzi-
mas, cardiomiopatía, edema agudo de pulmón y rotura o di-
sección de la aorta ascendente12.
3. Complicaciones psiquiátricas: ansiedad, ataques de pá-
nico, agitación, hiperactividad, paranoia, alucinaciones, deli-
rio e insomnio.
Medicine. 2018;12(69):4043-54 4047
ACTUALIDAD CLÍNICO-TERAPÉUTICA (III)
4. Complicaciones neurológicas: infarto isquémico, vas-
culitis, convulsiones, status epiléptico, temblor, hemorragia
cerebral, rigidez muscular, temblor, discinesias y distonías13.
5. Otras: hipertermia grave, isquemia intestinal, neumo-
tórax o neumomediastino (fumando crack), rabdomiolisis,
insuficiencia renal, reacciones alérgicas a la cocaína o a sus
adulterantes, úlceras necróticas (inyección subcutánea acci-
dental), botulismo por herida, agranulocitosis (por adultera-
ción con levamisol).
En ocasiones pueden surgir complicaciones muy graves
como arritmias mortales, status epiléptico, hipertermia grave,
rabdomiolisis grave, coagulopatías, fallo multiórgano y
muerte. Se consideran factores de alto riesgo de patología
aguda grave la existencia de situaciones ambientales (tempe-
ratura elevada, ejercicio), presencia de factores genéticos (un
déficit de colinesterasa podría incrementar su toxicidad) o
consumo concomitante de alcohol que conlleva la formación
de cocaetileno o etilcocaína, un metabolito cardiotóxico. El
consumo crónico puede producir, además de los anteriores
cuadros agudos, insomnio, pérdida de peso, perforación del
tabique nasal, empeoramiento de psicosis esquizofrénica y
psicosis paranoide.
Diagnóstico y diagnóstico diferencial
El vínculo entre un determinado cuadro clínico y el consu-
mo de cocaína puede establecerse por el historial de con-
sumo previo o enfermedades asociadas a drogas de abuso:
hepatitis, endocarditis o infección por el virus de la inmuno-
deficiencia humana (VIH). También el tipo de cuadro clínico
y la exploración física sospechosas (síndrome simpaticomi-
mético) nos puede hacer pensar en esa droga. Muchos hospi-
tales pueden detectar en orina el metabolito de la cocaína
(benzoilecgonina). Al ser un análisis cualitativo, su interpre-
tación no siempre es fácil.
El diagnóstico diferencial habrá que hacerlo con intoxi-
caciones por medicamentos estimulantes o antidepresivos
tricíclicos, reacciones adversas a fármacos, cuadros confusio-
nales o delirio, tirotoxicosis, psicosis, epilepsia o abstinencia
alcohólica11.
Tratamiento
En el tratamiento de cuadros relacionados con el consumo
reciente de cocaína, las medidas generales de soporte y mo-
nitorización de paciente serán la primera medida a valorar.
La sedación con diazepam o midazolam i.v es la «base» del
manejo de cualquier cuadro, pues hay que frenar la estimula-
ción del SNC (10 mg i.v. lentos de diazepam, repetibles has-
ta 40 mg si no se controla la situación o sus equivalentes de
midazolam). Habrá que evitar, en la medida de lo posible, el
empleo de neurolépticos para la sedación (fomentan la hi-
pertermia por cocaína). En este contexto, es necesario ubicar
al paciente en zona tranquila, el trato pausado, voz baja y
pocos estímulos luminosos o auditivos. También se aconseja
evitar la contención mecánica (aumenta el riesgo de hiper-
termia y la rabdomiolisis)11.
4048 Medicine. 2018;12(69):4043-54
El tratamiento sintomático varía en función de cada caso.
Este se basará en los siguientes pilares terapéuticos:
1. Angina: diacepam, nitratos, ácido acetilsalicílico y res-
to de medidas estándar.
2. Arritmias ventriculares con QRS ancho: diazepam y
bicarbonato sódico 1 M, 1 mEq/kg.
3. Body-packer sintomático de cocaína: sedación con
diacepam y cirugía urgente.
4. Convulsiones: diazepam y otros anticonvulsivantes.
5. Cuadros extrapiramidales: biperideno.
6. Hipertensión: diazepam, nitroglicerina, fentolamina,
nitroprusiato y otros.
7. Hipertermia: diazepam más enfriamiento agresivo con
hielo, sueros fríos, etc.
8. Hipotensión: expansores de plasma o cristaloides.
9. Rabdomiolisis: abundantes líquidos parenterales y al-
calinización de la orina con bicarbonato sódico i.v. para evi-
tar la precipitación de la mioglobina a nivel tubular renal que
se produce en medio ácido.
10. Taquicardia supraventricular: diazepam y diltiazem o
verapamilo.
Es necesario conocer que los bloqueadores betaadrenér-
gicos están contraindicados en cuadros agudos por cocaína,
ya que pueden desencadenar un empeoramiento paradójico
de la hipertensión por permitir la estimulación por la vía al-
faadrenérgica. También interesa saber que en las intoxicacio-
nes mixtas heroína-cocaína, la administración de naloxona
puede provocar una exacerbación de la toxicidad simpatico-
mimética de la cocaína, intente no usarla o utilice dosis muy
bajas14.
Drogas de diseño y estimulantes de tipo
anfetamínico
Concepto
Las drogas de diseño y los estimulantes de tipo anfetamínico
son sustancias utilizadas para obtener efectos estimulantes
sobre el SNC, la mayoría de las veces con fines recreativos.
Entre estas sustancias estarían las antiguas anfetaminas y
otras estructuras más modernas, denominadas drogas de di-
seño. Estas, además del tradicional efecto estimulante de la
anfetamina, inducen un aumento de las sensaciones y una
mayor empatía con el mundo que rodea al sujeto, sensación
de acercamiento a los demás y, a veces, alucinaciones visuales
o auditivas15.
Cuando estas drogas se utilizan con fines recreativos, su
vía habitual de administración es la oral en forma de pastillas
de colores con atractivos logotipos; aunque también algunas
se pueden esnifar o se administran por vía i.v. o fumada. Al-
gunas de ellas, como metilfenidato, se utilizan como medica-
mentos en el tratamiento del trastorno por déficit de aten-
ción e hiperactividad, la narcolepsia u otros procesos.
Efedrina y pseudoefedrina pueden formar parte de descon-
gestionantes nasales u otros preparados medicamentosos.
Algunos derivados anfetamínicos se usan en determinados
países como anorexígenos. La droga de diseño probablemen-
te más utilizada y popular en España es el 3,4 metilendioxi-
 ENFERMEDADES POR TÓXICOS: INTOXICACIONES AGUDAS MÁS FRECUENTES POR MEDICAMENTOS Y DROGAS
metanfetamina (MDMA) o éxtasis. El denominado «éxtasis
líquido» o gamma hidroxibutirato, que no se revisa en esta
actualización, no es estimulante ni una droga de diseño sino
un depresor del SNC y no tiene nada que ver con estas es-
tructuras anfetamínicas16.
Etiología y mecanismo de acción
Los principales principios activos de este grupo de drogas
aparecen en la tabla 3. Son sustancias simpaticomiméticas
que estimulan el SNC, aumentando la liberación de cateco-
laminas o bloqueando su reincorporación. Algunas de ellas
pueden incrementar la liberación de serotonina o bloquear
su reincorporación. En algunos casos pueden afectar a recep-
tores dopaminérgicos.
Los efectos de estas drogas aparecen pocos minutos des-
pués de su consumo y duran 1-2 horas. Los efectos buscados de
tipo simpaticomimético son estado de vigilia, locuacidad, au-
mento de lucidez, concentración mental, mejoría pasajera de
la retención de ideas, euforia, disminución de la sensación
de sueño, hambre y fatiga. Además, se pueden obtener efec-
tos entactógenos (fácil acercamiento a los demás), efectos
alucinógenos y reforzadores positivos.
Manifestaciones clínicas
La aparición de complicaciones agudas por consumo de estas
sustancias no siempre depende de la dosis. La sintomatología
brusca que les hacer acudir a un Servicio de Urgencias a los
usuarios puede ser:
1. Psíquica: ansiedad, agitación, alucinaciones, crisis de
pánico y psicosis tóxica.
2. Cardiovascular: taquicardia, hipertensión, síndrome
coronario agudo (incluso con coronarias normales), extrasís-
toles u otras arritmias.
3. Trastornos de la temperatura y el equilibrio hidroelec-
tolítico: sudoración intensa, hiponatremia, hipertermia, ta-
quipnea, rabdomiólisis.
4. Afectación del SNC: midriasis, bruxismo (especial-
mente el MDMA), temblor, fasciculaciones, rigidez, contrac-
tura muscular, convulsiones, hemorragia cerebral, edema
cerebral, síndrome de secreción inadecuada de hormona an-
TABLA 3
Principales drogas de diseño y sustancias anfetamínicas
4-bromo-2,5-dimetoxifeniletilamina (2-CB o nexus)
Anfetamina
Catinona (khat o cat)
Dextroanfetamina
Efedrina (éxtasis verde, ma-huang)
Metanfetamina o speed (snifada) o ice (fumada)
Metilenodioxianfetamina (MDA, píldora del amor)
Metilenodioxietilanfetamina (MDEA)
Metilenodioximentanfetamina (MDMA, éxtasis)
Metilfenidato
Seudoefedrina
tidiurética (especialmente MDMA), vasculitis cerebral y
coma.
5. Digestiva: hepatitis tóxicas (MDMA).
La utilización crónica durante años puede inducir fatiga,
hipersomnia, hiperfagia, pérdida de peso, psicosis paranoica,
depresión y otros trastornos psiquiátricos, cardiomiopatía,
hipertensión pulmonar o enfermedad valvular cardíaca.
Se consideran factores de alto riesgo de patología aguda
grave la existencia de situaciones ambientales (temperatura
alta, ejercicio), presencia de factores genéticos que modulan
efectos y metabolismo, enfermedades mentales previas y la
asociación con otras drogas de abuso (policonsumo). Como
complicaciones graves de la intoxicación aguda se han des-
crito arritmias ventriculares, status epiléptico, hipertermia
grave y muerte17.
Diagnóstico y diagnóstico diferencial
El vínculo entre un determinado cuadro clínico y el consu-
mo de drogas de diseño puede establecerse por el historial de
consumo previo y una clínica y exploración física sospecho-
sas (síndrome simpaticomimético). En las exploraciones
complementarias es de utilidad que en muchos hospitales se
puede detectar en orina el grupo de las anfetaminas (MDA,
MDMA, metanfetamina, etc.). Al ser un análisis cualitativo,
su interpretación no siempre es fácil y cabe la posibilidad de
falsos positivos y negativos.
El diagnóstico diferencial habrá que hacerlo con la in-
toxicación por cocaína, medicamentos estimulantes o antide-
presivos tricíclicos, reacciones adversas a fármacos, cuadro
confusional o delirio de origen no tóxico, tirotoxicosis, psi-
cosis, epilepsia o abstinencia alcohólica.
Tratamiento
En el tratamiento habrá que contemplar las medidas genera-
les de soporte y monitorización, si se precisa. La descontami-
nación digestiva (lavado o carbón) casi nunca se emplea (salvo
en intentos autolíticos con múltiples comprimidos). Nueva-
mente, como ocurría con la cocaína, la sedación generosa con
diazepam o midazolam i.v es la base del manejo15. También se
deberá evitar en la medida de lo posible el empleo de neuro-
lépticos (mayor riesgo de hipertermia), si es necesario recu-
rrir a alguno, quizás haloperidol sea una opción. En todos los
casos habrá que mantener una buena hidratación del paciente
y controlar el estado hidroelectrolítico. Nuevamente, el trata-
miento sintomático, idéntico al propuesto para la cocaína,
será esencial. La diuresis forzada ácida, en contra de lo seña-
lado hace años, nunca está indicada18,19.
Heroína y opiáceos sintéticos
Concepto
Se denomina como opiáceos a un grupo de sustancias que
derivan del jugo de la amapola (Papaver somniferum) y a los
Medicine. 2018;12(69):4043-54 4049
ACTUALIDAD CLÍNICO-TERAPÉUTICA (III)
compuestos químicos sintéticos relacionados estructural-
mente. Los opiáceos se utilizan en medicina por sus efectos
fundamentalmente analgésicos, pero también antitusígenos y
antidiarreicos o son consumidos como drogas de abuso. Es-
tas sustancias pueden ser derivados naturales de la planta,
derivados semisintéticos o compuestos totalmente sintéticos
que interaccionan con los receptores de igual manera que los
productos naturales. La mayoría de las intoxicaciones agudas
por opiáceos aparecían antes en los heroinómanos tras su
administración i.v., fumada o esnifada. Sin embargo, en los
últimos años en EE. UU. se ha producido la mayor crisis de
muertes por sobredosis de opiáceos distintos de la heroína
(oxicodona, hidrocodona, codeína, morfina, fentanilo y
otros). En 2017, más de 65.000 estadounidenses murieron a
causa de una sobredosis de estos medicamentos, inicialmente
pensados para paliar el dolor, pero derivados al narcomerca-
do20,21.
Etiología y mecanismo de acción
Los principales opiáceos son buprenorfina, codeína, dextro-
metorfano, dextropropoxifeno, difenoxilato, fentanilo, heroí-
na, hidrocodona, levorfanol, loperamida, metadona, morfina,
oxicodona, oximorfona, pentazocina, petidina, propoxifeno,
tapentadol y tramadol.
Su mecanismo de acción está vinculado a la existencia de
receptores opiáceos distribuidos en el SNC, la médula espi-
nal y el sistema nervioso periférico. Los principales subtipos
de receptores son: mu, delta, kappa y nociceptina/orfanina.
El estímulo de dichos receptores causa sedación y depresión
respiratoria con resultado de muerte, en ocasiones. En rela-
ción con los receptores, los opiáceos pueden comportase
como agonistas puros (por ejemplo, morfina), agonistas par-
ciales (por ejemplo, buprenorfina), agonistas-antagonistas
(por ejemplo, pentazozina) y antagonistas puros (naloxona,
naltrexona, metilnaltrexona, alvimopan, nalmefeno). Prácti-
camente pueden administrarse por cualquier vía: oral, nasal,
inhalatoria, i.v., intramuscular, transdérmica, subcutánea y
rectal22.
Manifestaciones clínicas
Tiene una serie de síntomas y signos comunes a la mayoría
de los opiáceos en sobredosis y algunos hechos diferenciales
en función del tipo de fármaco, dosis y vida media. La tría-
da típica es depresión respiratoria (bradipnea o apnea), es-
tupor o coma y miosis. Dicha tríada se puede acompañar de
hipotensión, bradicardia, disminución de ruidos abdomina-
les y flacidez muscular. La máxima depresión respiratoria
aparece en unos 5 minutos tras la administración; por ello,
muchos heroinómanos aparecen muertos en la vía pública.
No siempre se observan estigmas cutáneos de adicción a
drogas por vía parenteral, ya que a veces la droga se admi-
nistra por vía inhalatoria o en inyección sublingual. En el 95
% de los casos se observa una intensa miosis bilateral. Di-
cho signo ocular no aparece cuando el opiáceo fue petidina
o meperidina (con propiedades anticolinérgicas) que produ-
4050 Medicine. 2018;12(69):4043-54
ce midriasis. En aquellos casos en los que la depresión del
SNC ha originado anoxia cerebral y/o hipotermia grave, la
midriasis es la norma, y se trata de un signo de mal pronós-
tico. Como complicaciones del cuadro inicial se ha descrito
broncoaspiración, edema agudo de pulmón no cardiogénico
y convulsiones. Estos últimos no son frecuentes en la sobre-
dosis de heroína, pero ciertos compuestos las inducen con
mayor facilidad como codeína, dextrometorfano, petidina,
morfina, propoxifeno y tramadol. Están incluso descritas en
pacientes con insuficiencia renal que reciben dosis tera-
péuticas de petidina y acumulan metabolitos de este pro-
convulsivante. También es posible observar fenómenos de
cardiotoxicidad (propoxifeno es arritmógeno). Otras com-
plicaciones de las sobredosis de opiáceos son hipotensión
grave y shock, hipotermia, rabdomiolisis e insuficiencia renal
aguda. Con propoxifeno se pueden ver cuadros de agitación
y alucinaciones.
También se ha descrito patología por adulterantes de he-
roína, en la que se han encontrado cafeína, paracetamol, me-
taqualona, fenobarbital, talio, plomo, cocaína, anfetamina,
escopolamina, clembuterol, quinina, estricnina y pirolisato
por calentamiento de papel de aluminio al fumar heroína
(«fumar un chino» o chasing the dragon), que en ocasiones
pueden ser responsables de algún síndrome complejo o se-
cuelas neurológicas. Existen incluso factores genéticos que
hacen más tóxicos, en determinadas personas, a opiáceos
aparentemente inofensivos; así el fenotipo acetilador ultra-
rrápido de la codeína vinculado al citocromo CYP2D6 pue-
de generar una gran cantidad de morfina y conlleva la muer-
te por sobredosis de un niño, con pequeñas cantidades de ese
antitusígeno o analgésico23.
Entre las complicaciones graves que se pueden ver está la
anoxia cerebral posparada respiratoria, botulismo de las he-
ridas, edema agudo de pulmón no cardiogénico, infecciones,
insuficiencia renal aguda, neumonía por aspiración, parada
cardíaca posparada respiratoria, rabdomiolisis y muerte.
Diagnóstico y diagnóstico diferencial
El diagnóstico ha de basarse en una historia de consumo pre-
vio de heroína u opiáceos sintéticos, presencia de enfermeda-
des asociadas a drogas de abuso: hepatitis, endocarditis o
VIH. Es evidente que una clínica y exploración física sospe-
chosa (tríada de depresión respiratoria, coma y miosis) nos
apuntarán el diagnóstico, así como una respuesta positiva
(despertar inmediato) a la administración de naloxona.
Adicionalmente, en muchos hospitales pueden detectar
en orina el grupo de los opiáceos en general, la 6-acetil mor-
fina (metabolito de la heroína), la metadona y su metabolito
(EDDP), oxicodona, propoxifeno. Al ser un análisis cualitati-
vo, su interpretación no siempre es fácil, fíese más de la clí-
nica. Fentanilo, tramadol y algunos opiáceos sintéticos no se
detectan en muchas pruebas rápidas de tóxicos en orina y
también puede haber falsos positivos.
El diagnóstico diferencial habrá de hacerse con otras in-
toxicaciones por medicamentos o drogas depresoras del
SNC no opiáceos y con comas no tóxicos (neurológico, me-
tabólico).
 ENFERMEDADES POR TÓXICOS: INTOXICACIONES AGUDAS MÁS FRECUENTES POR MEDICAMENTOS Y DROGAS
Tratamiento
Se basará en el soporte respiratorio. La protección de la vía
aérea frente a aspiraciones, oxigenación e intubación son
prioritarias. Existe un antídoto muy eficaz, naloxona, un
antagonista puro de los opiáceos. El mismo ha de adminis-
trarse en pacientes en coma (GCS menor de 12/15) o con
depresión respiratoria (frecuencia respiratoria menor de
6/minuto). Se han señalado algunas pautas para su adminis-
tración. En pacientes adictos a opiáceos comenzar, si la si-
tuación del paciente lo permite, con 0,04 mg i.v (un décimo
de ampolla de 0,4 mg), si no mejora suba a 0,4 mg (una
ampolla) en 2-3 minutos y si no mejora ponga 2 mg y luego
10 mg. De esta manera se minimiza la aparición de un brus-
co síndrome de abstinencia en los pacientes dependientes.
El comienzo con dosis más bajas de las hasta ahora usadas
disminuye el riesgo de abstinencias bruscas, aunque obliga
a extremar la vigilancia de la oxigenación y ventilación del
paciente.
En pacientes sin adicción a opiáceos se puede comenzar
con las dosis clásicas de 0,4-2 mg i.v (niños: 0,01 mg/kg,
máximo 2 mg), repetible cada 2-3 minutos hasta que el pa-
ciente mejore su situación respiratoria y despierte. Si se llega
a los 10-15 mg de naloxona en el adulto y no hay respuesta,
piense en otro origen del coma.
Para prevenir la resedación se puede poner una infusión
i.v continua de 0,4-0,8 mg/hora en adultos (en niños 0,04-
0,16 mg/kg/h) valorando la respuesta. Algunos opiáceos
(propoxifeno, difenoxilato, buprenorfina, pentazocina, fenta-
nilo y derivados) requieren dosis más altas de naloxona.
Si no se pudiese canular una vena, se administrará por vía
intramuscular, subcutánea, intranasal (preconizada para zo-
nas con epidemia de sobredosis) e incluso intratraqueal, aun-
que su eficacia es menor24. El efecto antagonista es práctica-
mente inmediato por vía i.v. y puede durar entre 30 minutos
y 2 horas. Por vía intratraqueal, intramuscular y subcutánea
inicia su acción en 2-5 minutos y la intranasal entre 8-13
minutos. Hay que tener cierta precaución en pacientes epi-
lépticos (podrían desencadenarse convulsiones).
En el marco de este cuadro tan grave, el soporte circula-
torio: administración de líquidos, dopamina, etc. será necesa-
rio también en muchos casos. Así como el tratamiento sinto-
mático y de las complicaciones:
1. Edema agudo de pulmón no cardiogénico: intubación
orotraqueal con presión positiva al final de la espiración (na-
loxona, digoxina o los diuréticos no lo revierten).
2. Arritmias: en los intoxicados por dextopropoxifeno
que presenten hipotensión/shock con QRS ancho se aconseja
bolo de bicarbonato sódico i.v. idéntico al utilizado para los
antidepresivos tricíclicos.
3. Convulsiones: manejo convencional.
4. Abstinencia aguda (caracterizada por agitación, dolor,
lagrimeo, rinorrea, sudoración, vómitos, diarrea, irritabili-
dad, hipertensión, mialgias, insomnio, piloerección, convul-
siones): diazepam a demanda, analgesia con paracetamol,
otras medidas sintomáticas.
5. Rabdomiólisis: manejo convencional.
Si el paciente ingirió un opiáceo de liberación lenta, pue-
den usarse técnicas de descontaminación digestiva (carbón,
lavado gástrico o lavado intestinal total) y si se trata de par-
ches transdérmicos retírelo y lave bien la superficie cutánea.
En el caso de body-packer sintomático (portadores humanos
de drogas), la terapia se sustentará en el soporte respiratorio,
naloxona, lavado intestinal total o cirugía para extracción de
los envoltorios de droga del estómago o intestino25.
Paracetamol
Concepto
Paracetamol es un analgésico antipirético que se introdujo
en terapéutica en la década de 1950. En los últimos años, las
ventas de paracetamol en todo el mundo se han incrementa-
do y también las intoxicaciones agudas. Actualmente, es la
primera causa de fracaso hepático que requiere trasplante en
adultos de EE. UU. y Reino Unido.
En pediatría, paracetamol es el fármaco implicado con
más frecuencia en intoxicaciones pediátricas. El fallo hepáti-
co inducido por este antipirético es la segunda causa de tras-
plante de hígado en pediatría26.
En los adultos, la intoxicación aguda puede aparecer
con dosis iguales o superiores a 140 mg/kg (unos 10 g apro-
ximadamente) en una sola toma. Aunque hay autores que
indican que es más realista una cifra superior a 12 g. En los
niños, dosis superiores a los 150 mg/kg en una sola toma
podrían generar daño hepático. Aunque hay autores que
indican que es más realista una cifra superior a 200 mg/kg.
Aunque también se han descrito necrosis hepáticas, en
adultos que tenían una inducción del sistema microsomal
hepático (consumo crónico de alcohol, fenobarbital, mal-
nutrición, entre otras), con dosis inferiores a 10 g pero
siempre superiores a 6-7 g.
La incidencia de necrosis hepática y/o muerte en niños
menores de 5 años es claramente inferior al adulto (aunque
tengan concentraciones plasmáticas teóricamente tóxicas),
probablemente por biotransformar paracetamol de forma
diferente a este. La intoxicación aguda en mujeres embaraza-
das se ha asociado a muerte fetal y aborto.
Se ha descrito toxicidad crónica por consumo de dosis
ligeramente supraterapéuticas en alcohólicos crónicos y per-
sonas en tratamiento con isoniazida. También es muy difícil
precisar la dosis tóxica si un suicida la ha fraccionado a lo
largo del día, se ha aconsejado considerar tóxica y tratar con
el antídoto toda ingesta superior a 100-125 mg/kg/día, te-
niendo en cuenta la edad y los factores de riesgo27.
Etiología y mecanismo de acción
En España, la causa de la intoxicación aguda es la sobredosis
de paracetamol o acetaminofeno. En algunos países existen
formulaciones retard y sustancias análogas o profármacos
(proparacetamol), con las que se tiene menos experiencia en
caso de intoxicación aguda.
El principal efecto tóxico de paracetamol es, en mayor
o menor grado, la lesión hepática, en ocasiones renal y muy
raramente pancreática. Paracetamol administrado en do-
Medicine. 2018;12(69):4043-54 4051
ACTUALIDAD CLÍNICO-TERAPÉUTICA (III)
sis terapéuticas es transformado a nivel hepático, median-
te conjugación con ácido glucurónico (40-67%) y sulfato
(20-46%), en metabolitos atóxicos. Una pequeña parte (5-15%)
resulta oxidada por el citocromo P450 (CYP2E1 y en menor
proporción por el CYP3A4, CYP2A6 y CYP1A2) que lo
convierte en N-acetil-p-benzoquinoneimina (NAPQI) que
en presencia de glutatión lo convierte en conjugados de mer-
captato o cisteína, inocuos y rápidamente eliminados por la
orina. En casos de sobredosificación de paracetamol no hay
suficiente del glutatión hepático, lo que produce un daño ti-
sular directo por el acúmulo excesivo de NAPQI libre. Por
el mismo mecanismo, pero a nivel del citocromo P-450 re-
nal, generaría el daño en el riñón. El antídoto de la intoxica-
ción por paracetamol, la N-acetilcisteína (NAC), repone al
hígado de glutatión evitando la hepatoxicidad del metabolito
(NAPQI) del paracetamol.
La hepatotoxicidad inicial y más intensa aparece en la
zona hepática tipo III (centrolobulillar), ya que es la zona
donde hay más CYP2E1. En casos graves, puede afectar a las
zonas I y II, destruyendo totalmente el parénquima hepático.
En el riñón (afectado con menos frecuencia), es típica la ne-
crosis tubular aguda.
Cinéticamente en la sobredosis, paracetamol alcanza el
pico máximo de concentraciones plasmáticas dentro de las 4
primeras horas (entre 30 y 120 minutos en dosis terapéutica)
tras su administración oral, aunque con los preparados retard
o la coingesta de opiáceos se retrasa su absorción. La vida
media de eliminación en sobredosis puede ser superior a las
12 horas e inferior a dosis terapéuticas. Sus niveles terapéu-
ticos oscilan entre 10-30 mcg/ml28.
Manifestaciones clínicas
El curso temporal de las manifestaciones clínicas de la intoxi-
cación aguda por paracetamol puede ser como se resume a
continuación.
Estadio I (0-24 horas posingestión)
No ha comenzado el daño hepático. Puede haber ausencia de
síntomas y, de aparecer, estos son leves: náuseas, vómitos,
malestar general, palidez y sudación. Las pruebas de función
hepática son normales, pero idealmente el tratamiento con el
antídoto debería comenzar en las 8-10 primeras horas de la
fase I.
Estadio II (24-72 horas posingestión)
Representa el comienzo del daño hepático (la transaminasa
aspartato aminotranferasa –AST– es el marcador inicial más
sensible). Puede continuar la ausencia de síntomas o apare-
cer, si no lo habían hecho, las náuseas y los vómitos. Es fre-
cuente un dolor en el cuadrante superior derecho del abdo-
men, signo temprano de lesión hepática. Por consenso, una
concentración de AST o SGOT entre 24 y 36 horas posin-
gesta mayor de 1.000 UI/l representa hepatotoxicidad por
paracetamol; de esos pacientes, el 5% presenta un fallo hepá-
tico. Si dicha hepatotoxicidad se ha producido, se puede ob-
servar un tiempo de protrombina alargado y un aumento de
la bilirrubina indirecta.
4052 Medicine. 2018;12(69):4043-54
Estadio III (48-96 horas posingestión)
Definido como un periodo de máxima hepatotoxicidad. Apa-
rece ictericia franca, dolor abdominal en el cuadrante supe-
rior derecho, hemorragias, confusión, letargia, encefalopatía
hepática, coma y muerte. Analíticamente pueden observarse
cifras de AST o SGOT de hasta 10.000 UI/l, pero más rele-
vante clínicamente será el alargamiento de tiempo de pro-
trombina, la elevación del INR, creatinina, lactato o los cam-
bios en el pH y la glucemia. La aparición de hipoglucemia es
un signo de mal pronóstico. La insuficiencia renal es menos
frecuente (25% de casos con hepatotoxicicidad), aunque en
ocasiones se ha descrito en ausencia de necrosis hepática im-
portante. La creatinina se eleva entre el segundo y quinto día
posingesta, alcanzando el pico el séptimo día (rango 3-16
días), normalizándose en un mes.
Estadio IV
Definido como fase de recuperación. En los pacientes que
superan el cuadro, la normalización de las pruebas de fun-
ción hepática comienza a partir del quinto día del accidente
tóxico. El séptimo día ya suelen tener cifras de AST o SGOT,
pH, INR y lactato normal. La ALT o GPT puede permane-
cer más tiempo elevada. La recuperación de la arquitectura
hepática ad integrum ocurre de 2 a 3 meses después. Se han
descrito muy pocos casos de hepatitis crónica o cirrosis
posingestión de dosis masivas de paracetamol.
Entre las complicaciones graves que pueden aparecer es-
tán el fallo multiórgano, las hemorragias, el síndrome de dis-
trés respiratorio agudo, la sepsis, el edema cerebral y la
muerte.
La necrosis hepática no se produce en todos los pacientes
que tienen valores supuestamente tóxicos; en alrededor del
20% de los casos, esta no aparece. Esta ausencia de toxicidad
se ha explicado por los posibles cambios en la capacidad en-
zimática del citocromo P450, que inducen la edad, la dieta o
la ingestión concomitante de otros fármacos.
Existe también lo que algunos denominan intoxicación
subaguda por paracetamol. El término de intoxicación suba-
guda se reserva para pacientes que han ingerido dosis frac-
cionadas de paracetamol (por ejemplo, un total 12 g fraccio-
nados cada 3-4 horas durante 24, 48 o 72 horas) por dolor o
cualquier otro motivo. Aunque esta situación es de menos
riesgo, estos pacientes pueden desarrollar también un cuadro
clínico grave y consultar por náuseas, vómitos y dolor abdo-
minal y detectarse una intensa afectación hepatocelular. Los
alcohólicos crónicos son particularmente susceptibles a desa-
rrollar este cuadro.
Se consideran factores de más riesgo de daño hepático el
alcoholismo crónico, homocistinuria, malnutrición, polimor-
fismo genético de los citocromos u otros factores, sida, sín-
drome de Gilbert y tratamiento con inductores enzimáticos
(fenobarbital, carbamacepina, isoniazida o rifampicina).
Excepcionalmente, se han descrito manifestaciones ex-
tremadamente raras, cuyo mecanismo es desconocido en la
mayoría de los casos e incluso es dudoso que puedan estar
relacionados con la toxicidad directa de paracetamol. Estas
serían reacciones de hipersensibilidad, hepatotoxicidad no
dosis-dependiente, pancreatitis, coma no hepático, acidosis
metabólica o metahemoglobinemia27.
 ENFERMEDADES POR TÓXICOS: INTOXICACIONES AGUDAS MÁS FRECUENTES POR MEDICAMENTOS Y DROGAS

Diagnóstico y diagnóstico diferencial paciente se estima que es mayor de 150 mg/kg en niños o
7,5 g en adultos. La NAC es más eficaz en prevenir la hepa-
totoxicidad de paracetamol si se administra dentro de las
El diagnóstico se basará en una historia clínica de ingesta
primeras 8-10 horas tras la ingesta, pero hoy se admite su
voluntaria o consumo crónico de paracetamol, así como en
administración, aunque hayan transcurrido más de 24 horas
los hallazgos clínicos típicos de la intoxicación aguda (insufi-
(mejora el pronóstico y disminuye la mortalidad) o en el fallo
ciencia hepática). Los niveles de paracetamol en sangre son
hepático fulminante secundario a intoxicación por paraceta-
confirmatorios, para su interpretación es necesario saber el
mol. Además, el antídoto se puede usar empíricamente en
tiempo transcurrido desde la ingesta en sobredosis y aplicar
la intoxicación por paracetamol si se duda o se desconoce la
el nomograma de Rumack-Matthew (fig. 1). Para su correcta
gravedad del cuadro, las concentraciones plasmáticas o el
interpretación deben haber transcurrido 4 horas desde la in-
tiempo transcurrido desde su ingesta29,30.
gesta en sobredosis.
Este medicamento se puede administrar por vía oral e i.v.
Cuando se valoren cuadros de hepatoxicidad que puedan
La vía i.v (de primera elección) presenta el riesgo, aunque
ser debidos a paracetamol, habrá que hacer el diagnóstico
muy escaso, de reacciones alérgicas. La vía oral tiene la des-
diferencial con otras intoxicaciones por otros medicamos o
ventaja de que el antídoto puede producir vómitos, con lo
tóxicos (setas) hepatotóxicos u otras causas no tóxicas de in-
que se puede perder parte de aquel, y que se tarda 3 días en
suficiencia hepática (hepatitis vírica, síndrome de Reye, etc.)
poner el tratamiento completo. Para la vía i.v. (de elección)
se utilizarán los viales de 2 o 6 gramos al 20% disuelto en
suero glucosado al 5%, según la pauta que a continuación se
Tratamiento señala.
Dosis inicial i.v: 150 mg/kg en 200 ml de suero glucosa-
El carbón activado o el lavado gástrico serán útiles si han
do al 5% en adultos o en 3 ml/kg de suero glucosado al 5%
transcurrido menos de 2 horas desde la ingesta.
en niños a pasar en 45 minutos.
La administración del antídoto NAC es obligada si el pa-
Continuar con: 50 mg/kg en 500 ml de suero glucosado
ciente cumple con alguno de los siguientes criterios. Si se
al 5% en adultos o en 10 ml/kg de suero glucosado al 5% en
conoce el tiempo transcurrido desde la ingesta del paraceta-
niños a pasar en 4 horas.
mol, se seguirá el nomograma de Rumack-Matthew (fig. 3)28.
Continuar con: 100 mg/kg en 1.000 ml de suero gluco-
Se deberá, por tanto, comenzar la administración de NAC, si
sado al 5% en adultos o en 20 ml/kg de suero glucosado al
la concentración plasmática de paracetamol es igual o supe-
5% en niños a pasar en 16 horas.
rior a 150 mg/ml a las 4 horas de la ingestión (antes de 4
Hasta aquí el tratamiento estándar, pero si el paciente
horas los niveles no son valorables) o más de 40 mg/ml a las
tuviese una insuficiencia hepática se puede continuar y admi-
12 horas de la sobredosis o se sitúa en algún lugar «por en-
nistrar (si no se había comenzado) una infusión de 150 mg/
cima» de la línea de tratamiento del nomograma. Cuando no
kg/24 horas en 500 ml glucosado al 5% durante 3-5 días. En
sea factible la determinación plasmática de paracetamol, se
los niños, el volumen de solución de glucosa al 5% para la
administrará NAC si la dosis de paracetamol ingerida por el
infusión debe ser ajustado en base a la edad y al peso para
evitar el peligro de una congestión vascular pulmonar. Si
aparece un cuadro anafiláctico por NAC tratarlo convencio-
nalmente (antihistamínicos, corticoides e incluso adrenalina
si precisa). Superado este, podría reiniciarse la administra-
300
200
ción de NAC con precaución en la infusión (lentamente y
más diluida)28.
100 También, como en cualquier insuficiencia hepática, puede
Administrar antídoto
70 ser necesario añadir un tratamiento sintomático. En aquellos
50 pacientes en los que el tiempo de protrombina esté alargado
30 1,5 veces del valor normal, será necesaria la administración
0 de vitamina K. Si aquel se alarga tres veces el valor normal,
10 se valorará el empleo de plasma; se administrará con precau-
7 ción, lo que evitará la aparición de dos complicaciones: so-
5 brecarga hidrosalina y precipitar la encefalopatía hepática.
Línea de tratamiento
3 En caso de necrosis hepática manifiesta o coma hepático,
0 estos deberán ser tratados como tales (controles de glucemia,
evaluación de posible edema cerebral, lactulosa, etc.). Tam-
4 8 12 15 20 24
bién puede ser preciso tratar otras complicaciones (edema
cerebral, insuficiencia renal o acidosis metabólica) sintomá-
Horas desde la ingestión
ticamente.
Fig. 3. Nomograma de Rumack-Matthew. Niveles plasmáticos de paraceta- Algunos pacientes pueden ser susceptibles de trasplante
mol (mcg/ml) por encima de la línea de tratamiento indican la necesidad de hepático. Como la mayoría de las intoxicaciones por parace-
administrar N-acetilcisteína. Este nomograma solo sirve para valorar inges- tamol son autolíticas, debe realizarse una valoración psiquiá-
tas agudas y únicas.
trica de las ingestas potencialmente graves antes de que el

Medicine. 2018;12(69):4043-54 4053

ACTUALIDAD CLÍNICO-TERAPÉUTICA (III)
paciente se ponga encefalopático o entre en coma, porque
este dictamen puede ser importante al valorar un candidato
al trasplante hepático. Esta opción terapéutica debe contem-
plarse en todos los pacientes en la fase III de la evolución
clínica. Para valorarlo consulte al servicio/unidad de hepato-
logía (cada una tiene unos criterios) pero, en general, se con-
sidera que los pacientes que tienen un INR mayor de 6,5 o
que son jóvenes se ponen encefalopáticos (grado III o ma-
yor), con una creatinina superior a 3,4 mg/dl, tiempo INR
mayor de 3,5 y un fósforo mayor de 1,2 mmol/l, probable-
mente son candidatos a trasplante hepático. El trasplante
hepático no se suele realizar si existen contraindicaciones, no
obstante, consulte siempre con los coordinadores de tras-
plante y/o unidad de hepatología que corresponda. Las con-
traindicaciones podrían ser edema cerebral con hipertensión
endocraneal (superior a 25 mm Hg), pancreatitis, sepsis, shock
refractario al tratamiento o riesgo psiquiátrico en enfermos
con historia clínica de repetidos intentos de suicidio.
El pronóstico de estos pacientes es variable. Los adultos
cuyos niveles de paracetamol superan la línea superior del
nomograma de Rumack-Matthew (fig. 3) en el mundo an-
glosajón tienen unas tasas de mortalidad del 5-24%, aunque
reciban tratamiento intensivo28. Esta cifra es muy inferior
(menor de 1%) en España, probablemente por factores gené-
ticos y diferencias en el metabolismo. Otros predictores de
morbilidad son: a) elevación de las transaminasas (el doble de
las cifras basales en las primeras 24 horas); b) síntomas gas-
trointestinales intensos en las primeras 24 horas; c) creatini-
na sérica mayor de 3,4 mg/dl y d) pH arterial menor de 7,3.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigación no se han realizado experimentos
en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores declaran que en este artículo no aparecen datos de
pacientes.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía
• Importante •• Muy importante
✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión
✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica
✔ Epidemiología
4054 Medicine. 2018;12(69):4043-54
✔
1. Burillo Putze G, Dueñas Laita A, Jiménez Lozano MA. Intoxicación agu-
da por antidepresivos tricíclicos. En: Moya Mir MS, Piñera Salmerón P,
Mariné Blanco M, eds. Tratado de medicina de urgencias. Majadahonda
(Madrid): Ergon; 2013. p. 1192-3.
2. • Borg L, Julkunen A, Rørbaek Madsen K, Strøm T, Toft P. Antide-
pressant or antipsychotic overdose in the intensive care unit - iden-
tification of patients at risk. Basic Clin Pharmacol Toxicol.
2016;119:110-4.
✔
3. Bruccoleri RE, Burns MM. A literature review of the use of sodium bicar-
bonate for the treatment of QRS widening. J Med Toxicol. 2016;1:121-9.
4. • Odigwe CC, Tariq M, Kotecha T, Mustafa U, Senussi N, Ikwu I,
et al. Tricyclic antidepressant overdose treated with adjunctive lipid
rescue and plasmapheresis. Proc (Bayl Univ Med Cent). 2016;29:284-
7.
5. • Nair A, Paul FK, Protopapas M. Management of near fatal mixed
tricyclic antidepressant and selective serotonin reuptake inhibitor
overdose with Intralipid®20% emulsion. Anaesth Intensive Care.
2013;41:264-5.
✔
6. Dueñas Laita A, Adrian Martín MJ, Chánovas Borras M. Intoxicación
aguda por benzodiacepinas y otros psicofármacos. En: Moya Mir MS,
Piñera Salmerón P, Mariné Blanco M, eds. Tratado de medicina de urgen-
cias. Majadahonda (Madrid): Ergon; 2013. p. 1194-1196.
✔
7. Dueñas Laita A. Benzodiacepinas. En: Dueñas Laita A, editor. Urgencias
por intoxicación en el adulto y niño. Madrid: Adalia; 2012. p. 106-9.
✔
8. •• Kulka PJ, Lauven PM. Benzodiazepine antagonists. An update
of their role in the emergency care of overdose patients. Drug Saf.
1992;7:381-6.
9. • Martín Pérez B, Dueñas Laita A, Castro Villamor MA. Fibrilación
auricular tras la administración de flumazenilo en un paciente con
intoxicación aguda. Emergencias. 2013;25:240.
10. • Larocque A, Hoffman RS. Levamisole in cocaine: unexpected
news from an old acquaintance. Clin Toxicol (Phila). 2012;50:231-
41.
✔
11. •• Zimmerman JL. Cocaine intoxication. Crit Care Clin. 2012;
28:517-26.
12. • Maraj S, Figueredo VM, Lynn Morris D. Cocaine and the heart.
Clin Cardiol. 2010;33:264-9.
13. • Burillo-Putze G, Expósito-Rodríguez M, Alonso-Lasheras E,
Zdaire L, Dueñas-Laita A. Cocaína y riesgo cerebral vascular. Rev
Neurol. 2012;55: 384.
✔
14. Burillo-Putze G, Nogué-Xarau S, Suárez-Peláez J, Dueñas-Laita A. Do-
cumento de consenso sobre bloqueadores de los receptores betaadrenér-
gicos y consumo de cocaína. Rev Esp Cardiol. 2007;60:1334.
✔
15. Dueñas A, Pozuelo M. Tratamiento de las intoxicaciones agudas por dro-
gas de abuso. En: Rodés Teixidor J, Guardia Massó J eds. El manual de
Medicina. Barcelona: Ediciones Científicas y Técnicas, S.A. Masson-Sal-
vat Medicina; 1993. p. 2081-90.
✔
16. Dueñas A. Repercusiones socio-sanitarias de los nuevos patrones de con-
sumo. En: Drogas: nuevos patrones y tendencias de consumo. Madrid:
Fundación de Ciencias de la Salud; 2000. p. 39-57.
17. • Pourmand A, Armstrong P, Mazer-Amirshahi M, Shokoohi H.
The evolving high: new designer drugs of abuse. Hum Exp Toxicol.
2014;33:993-9.
✔
18. •• Nelson ME, Bryant SM, Aks SE. Emerging drugs of abuse.
Emerg Med Clin North Am. 2014;32:1-28.
✔
19. • Maurer HH. Chemistry, pharmacology, and metabolism of emer-
ging drugs of abuse. Ther Drug Monit. 2010;32:544-9.
✔
20. Walker G. The opioid crisis: a 21st century pain. Drugs Today (Barc).
2018;54:283-6.
✔
21. Weisberg DF, Becker WC, Fiellin DA, Stannard C. Prescription opioid
misuse in the United States and the United Kingdom: cautionary lessons.
Int J Drug Policy. 2014;25:1124-30.
✔
22. • Bajo Bajo A, Dueñas Laita A, Echarte Pazor JL, Prieto Valderrey
F. Intoxicación aguda por opioides. En: Moya Mir MS, Piñera Sal-
merón P, Mariné Blanco M, eds. Tratado de medicina de urgencias.
Majadahonda (Madrid): Ergon; 2013. p. 1218-9.
23. • Gasche Y, Daali Y, Fathi M, Chiappe A, Cottini S, Dayer P, et al.
Codeine intoxication associated with ultrarapid CYP2D6 metabo-
lism. N Engl J Med. 2004;351:2827-31.
✔
24. •• Jack HE, Warren KE, Sundaram S, Gheihman G, Weems J,
Raja AS, et al. Making naloxone rescue part of basic life support
training for medical students. AEM Educ Train. 2018;2:174-7.
25. •• Boyer EW. Management of opioid analgesic overdose. N Engl J
Med. 2012;367:146-55.
✔
26. Lee VR, Connolly M, Calello DP. Pediatric poisoning by ingestion: de-
velopmental overview and synopsis of national trends. Pediatr Ann.
2017;46:e443-e448.
✔
27. •• Park BK, Dear JW, Antoine DJ. Paracetamol (acetaminophen)
poisoning. BMJ Clin Evid. 2015;2015. pii: 2101.
✔
28. •• Dueñas Laita A. Paracetamol. En: Dueñas Laita A, ed. Urgen-
cias por intoxicación en el adulto y niño. Madrid: Adalia; 2012. p.
29.
277-85.
• Bunchorntavakul C, Reddy KR. Acetaminophen-related hepato-
toxicity. Clin Liver Dis. 2013;17:587-607.
30. • Bateman DN. Paracetamol poisoning: beyond the nomogram. Br
J Clin Pharmacol. 2015;80:45-50.