ANAMNESIS FONOAUDIOLÓGICA

1.- ANTECEDENTES PERSONALES

Nombre: __________________________________________________________________
Rut:______________________________________________________________________
Fecha de Nac: __________________________Edad:_______________________________
Fecha de aplic: _____________________________________________________________

2.- ANTECEDENTES PRE-PERI-POST- NATAL

Duración embarazo:_________________Parto Normal:________ Cesárea:_____________
Enfermedad embarazo: Sí No ¿Cuál?______________________________________
Enfermedad prenatal: _________peri natal:__________postnatal:_____________________
¿Cuál?____________________________________________________________________

3.- ANTECEDENTES DEL DESARROLLO

Edad marcha:______________________________________________________________
Edad habla:________________________________________________________________
Control esfínter diurno: Sí No nocturno: Sí No

4.- ANTECEDENTES FAMILIARES

Menor con quién vive:
_______________________________________________________
Nombre madre:_____________________________________________________________
Nombre Padre:_____________________________________________________________
Tiene hermanos: Sí No Cuántos:_____________________________________

5.- ANTECEDENTES ESCOLARES

Asiste al jardín: SÍ No Nivel:_________________________________
Nombre:_____________________________ Part.: ______________ Sub.:_____________

6.- ANTECEDENTES MORBIDOS

Control pediátrico: Sí No ¿Porqué?______________________________________
Enfermedad Auditiva: Sí No ¿Cuál?________________________________________
Alguna enfermedad importante________________________________________________
Ha tenido control Neurológico: Sí No ¿Porqué?_______________________________
Otro tipo de controles________________________________________________________

7.- ANTECEDENTES DEL LENGUAJE

Familiar con alteración de lenguaje: Sí No ¿Quién?_________________________
Surgimiento de primeras palabras______________________________________________
Surgimiento de primeras frases________________________________________________
Actualmente se comunica a través de:
Gestos________________________________
Sonidos_______________________________
Palabras aisladas________________________
Holofrases_____________________________
Frases de dos palabras____________________
Frases de más de tres palabras______________

8.- OBSERVACIONES
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