FORMATO

ORT – Observación de Riesgos en el Trabajo

Código: FP-DIN-HSE-004-001 Versión: 01
Fecha de elaboración: 10-02-21 Página: 1

Nombre del Observador: Turno del Observado: Dia ( ) Noche ( )

Fecha: / / Hora: Actividad Observada:
Lugar de la Observación: Nº Personas Observadas:
Area del Observado: Coach Realizado? ( ) Sí ( ) No

Area del Observador: Nombre Coach:

Escriba:
(0) Si el compotamiento no lo observó o no lo habló con el observado
(1) Si el comportamiento fue identificado como seguro o de riesgo.p
( NA ) Si el comportamiento no aplica a la actividad que estuvo observando

Pot. Riesgo
1. Uso del Cuerpo/Posición Seguro Riesgo
Grav.
Describa la desviación y causa
Crítico
1.1 ¿El observado mantiene la vista en la tarea que está
ejecutando?
1.2 ¿El observado mantiene el cuerpo o parte lejos de la
línea de fuego de máquinas, herramientas y equipos?
1.3 ¿Al subir/bajar niveles diferentes, el observado utiliza los
puntos de apoyo?
Pot. Riesgo
2. Herramientas / Equipos Seguro Riesgo
Grav.
Describa la desviación y causa
Crítico
2.1 ¿El observado usa de forma adecuada las máquinas,
equipos y herramientas?

2.2 ¿Los equipos, máquinas y herramientas son adecuados

para la actividad y están en buenas condiciones de uso?

3. Procedimientos/Buena Práctica Operacional / Riesgos Pot. Riesgo

Seguro Riesgo Describa la desviación y causa Crítico
Críticos Grav.
3.1 ¿El sistema en que se está haciendo la intervención está
adecuadamente bloqueado?
3.2 ¿El observado tiene permiso para trabajo, ATS o
IPERC,y están llenados correctamente?
3.3 ¿El observado tiene capacitación (entrenamiento y
autorización formal) para ejecutar la actividad?
3.4 ¿El observado cumple todos los procedimientos de
Seguridad exigidos para la actividad?
Pot. Riesgo
4. Ergonomía Seguro Riesgo
Grav.
Describa la desviación y causa
Crítico
4.1 ¿El observado hace movimientos/ posturas
ergonómicamente correctos?(no levanta cargas mayores a
25kg, no realiza torsión de la espalda,realiza flexión de
rodillas al levantar carga?
Pot. Riesgo
5. Señalización/Aislamiento Seguro Riesgo
Grav.
Describa la desviación y causa
Crítico
5.1 ¿El observado señalizó/ aisló correctamente el área de
trabajo?
5.2 ¿El observado respetó la señalización y aislamiento del
lugar?
Pot. Riesgo
6. USO EPP’s Seguro Riesgo
Grav.
Describa la desviación y causa
Crítico
6.1 ¿El observado usa, y de forma adecuada, los EPP’s
exigidos para el lugar/ actividad?
6. 2¿Los EPP’s utilizados están en perfecto estado de
conservación y funcionamiento?
Pot. Riesgo
7. Medio Ambiente Seguro Riesgo
Grav.
Describa la desviación y causa
Crítico

7.1 ¿Hubo desperdicio de recursos naturales durante la

ejecución de la actividad?

7.2 ¿El observado eliminó correctamente los residuos?

Pot. Riesgo
8 Orden y Limpieza Seguro Riesgo
Grav.
Describa la desviación y causa
Crítico
8.1 ¿El observado aplica y mantiene orden y limpieza en el
área de trabajo?

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Código: FP-DIN-HSE-004-001 Versión: 01
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9. ¿El empleado reconoce y controla los siguientes Riesgo

Seguro Riesgo Describa la desviación y causa Crítico
riesgos:
9.1 Corte
9.2 Aprisionamiento
9.3 Caída de personas
9.4 Proyección de Partículas
9.5 Chicotazo de mangueras/tuberias
9.6 Caída de material/ objetos/ roca
9.7 Contacto con (sustancia química, partes calientes, etc.)
9.8 Otros: __________________________________
Poten Riesgo
10. Conducta del Observado Seguro Riesgo
cial
Describa la desviación y causa
Crítico
10.1 ¿El Obsrvado tiene predisposición para colaborar con la
observación?
10.2 ¿El Observado mantuvo el comportamiento adecuado
(sin resistencia, agresividad o apatía) durante la
observación?

RIESGOS CRÍTICOS
01 Bloqueo de Energias 07 Trabajo en Altura 11.3 Excavación Civil
02 Protección de Máquinas 08 Sustancias Químicas Peligrosas 12 Animales Venenosos
03 Herramientas Manuales 09 Sistemas Presurizados 13 Vehículos Livianos y Equipo Móviles
04 Instalaciones Eléctricas 10 Caída de Roca 14 Metal Líquido
05 Espacios Confinados 11.1 Excavación Subterranea 15 NA
06 Cargas Suspendidas 11.2 Excavación Tajo Abierto

Causas, Acciones Concretas y Compromisos Acordados:

Punto ( ) 1.¿Cuáles fueron las causas del comportamiento? Consúltelo al observado y descríbalo:

2. ¿Fue capaz de cambiar el comportamiento? Capaz ( ) Incapaz ( ) Describa la acción concreta realizado por el observado:

3. ¿Qué compromiso asumió el observado con respecto no volver a realizar ese comportamiento? Respuesta:

Punto ( ) 1.¿Cuáles fueron las causas del comportamiento? Consúltelo al observado y descríbalo:

2. ¿Fue capaz de cambiar el comportamiento? Capaz ( ) Incapaz ( ) Describa la acción concreta realizado por el observado:

3. ¿Qué compromiso asumió el observado con respecto no volver a realizar ese comportamiento? Respuesta:

Punto ( ) 1.¿Cuáles fueron las causas del comportamiento? Consúltelo al observado y descríbalo:

2. ¿Fue capaz de cambiar el comportamiento? Capaz ( ) Incapaz ( ) Describa la acción concreta realizado por el observado:

3. ¿Qué compromiso asumió el observado con respecto no volver a realizar ese comportamiento? Respuesta:

Punto ( ) 1.¿Cuáles fueron las causas del comportamiento? Consúltelo al observado y descríbalo:

2. ¿Fue capaz de cambiar el comportamiento? Capaz ( ) Incapaz ( ) Describa la acción concreta realizado por el observado:

3. ¿Qué compromiso asumió el observado con respecto no volver a realizar ese comportamiento? Respuesta:

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