MANEJO DE COMORBILIDADES EN COVID

PRONÓSTICO Y PREVENCIÓN
 DIABETES EN COVID-19

Mis apuntes
• DIABÉTICOS TIPO 2 CON COVID-19 TORMENTA DE
CITOQUINAS
HACEN ENFERMEDAD MAS
SEVERA CON MAS INGRESOS A UCI
Disminución
y MAYOR MORTALIDAD. secreción de
insulina
• Diabéticos tipo 1 hay menos datos
y también incrementan mortalidad
frente a población general.
• Se precipita: CAD, EHH y severa
resistencia a la insulina
• Manejo es semejante a cualquier
DM hospitalizad y el objetivo es
una glucemia entre 140 y 180,
hipoglucemia esta incrementado
también.
ANTIDIABÉTICOS ORALES
Mis apuntes
• Inhibidores de SGLT2 se deben descontinuar porque incrementa el riesgo de
deshidratación y contracción de volumen, se teoriza mayor expresión de ECA2 con
uso de este grupo.
• Metformina esta contraindicado si hay compromiso renal, en estado hemodinámico
amenazado o alterado por riesgo incrementado de Acidosis Láctica
• En general se recomienda descontinuar terapia oral.
• Insulina es lo que se remienda para control temporal en DM2 y siempre en DM1.

INSULINA
• Se protocoliza uso de Insulina SC en el manejo de CAD sobre IV que no es
recomendado por mayor contacto de personal.
• Los protocolos SC no se usan en CAD severa y compromiso severo renal, hepático,
cardiacos y gestantes.
• Incrementa la resistencia a insulina.
 DM o Nueva Hiperglicemia (HG)
En NPO
Mis apuntes
DM1 / DM2 Insulinorequiriente DM2 tratamiento oral
Nueva HG moderada a severa Nueva HG Leve

• Insulina Basal: la usual o 0.2-0.3

U/K/día (NPH q12h, Detemir q12- • Descontinuar todo oral / iniciar
24h o Glargina q24h) corrección con Insulina
+ • Corrección por Glucemia: > 150
• Corrección por Glucemia: > 150 graduar 1-4 U x c/ 50 de ↑
graduar 1-4 U x c/ 50 de ↑ • Insulina Regular q6h
• Insulina Regular q6h

Si no controla Glucemia: continuar cambios requerido y evaluar otras causas de

hiperglucemia

• Ajustar Insulina Basal 10-20% q2-3
días
• Ajustar escala de corrección x 1-2 U
q1-2 días si mala respuesta
Considerar Insulina Infusión IV
• Añadir Insulina Basal: 0.2-0.3 U/K/día
ajustado 10-20% q2-3 días
• NPH q12h o Glargina q24h
• Ajustar escala de corrección x 1-2 U
q1-2 días si mala respuesta
 HIPERCOAGULABILIDAD EN COVID-19

Mis apuntes
• Se asocia con un estado de
hipercoagulabilidad con cambios
inflamatorios agudos y hallazgos
distintos de la CID.
• El fibrinógeno y el dímero D están
aumentados, con prolongación
moderada TP y TTPa y trombocitosis
o trombocitopenia leve.
• Anticoagulante lúpico (LA) es común
con TTPa prolongado.

• El riesgo de (Tromboembolismo Venosos) TEV aumenta notablemente en UCI,

prevalencias del 25 al 43% a pesar de la anticoagulación profiláctica.
• Se presenta la trombosis inflamatoria microvascular pulmonar: MicroCLOTS
• El riesgo trombosis arteriales como: ACV, IMA e isquemia de las extremidades esta ↑
• Todos hospitalizados deben tener: hemograma, plaquetas, TP y TTPa, fibrinógeno y
dímero D.
• Imágenes sospecha de TVP/TEP, si es posible. Sino con Dímero D
• Todos los ANTICOAGULACIÓN COVID-19 - PROFILAXIS Y MANEJO

hospitalizados
CATEGORÍA 1 CATEGORÍA 2 CATEGORÍA 3 Mis apuntes
Dímero D < 3.0 Dímero D ≥ 3.0
TEV Confirmado
deben recibir mcg/mL mcg/mL
tromboprofilaxis Profilaxis alta
Profilaxis Estandar Ful anticoagulación
intensidad
Enoxaparina 1mg/k
Enoxaparina 40 mg Enoxaparina 40 mg
ESTANDAR SC q12h o Infusión
• Anticoagulación SC q24h SC q12h
IV
dosis completa DCC < 30 mL/min o
está indicada en DCC 10-30 mL/min Heparina IV
AKI
TVP o TEP a FALLA DCC < 10 mL/min o DCC < 10 mL/min o
menos que esté RENAL AKI AKI
contraindicado. Heparina NF 5000 Heparina NF 7500
U/SC q12h U/SC q12h

• Sangrado es inusual, puede ocurrir similar al de los pacientes que no COVID

• Los Anticoagulantes orales directos son preferidos para manejo ambulatorio,
considerando interacciones, por encima de warfarina
• La anticoagulación se recomienda 3 meses
• Trombolisis es valido en TEP
• En el 71% de fallecidos se reporta CID, asociado a muerte en Shock.
 COMPLICACIONES NEUROLÓGICAS EN COVID -19
Mis apuntes
• Hospitalizados tienen manifestaciones como: Cefalea, mareos, mialgia, alteración de la
conciencia, trastornos del olfato y el gusto, debilidad, ACV y convulsiones.
• Encefalopatía es común en los críticamente enfermos esta implicado la etiología
tóxico-metabólicas e hipoxemia
• ACV se ha asociado en aproximadamente del 1 al 3% de hospitalizados
• Pueden ocurrir varios subtipos ACV: isquémico, la hemorragia intracraneal y la
trombosis del seno venoso cerebral. MANEJO es estándar.
• Mecanismos: hipercoagulabilidad, inflamación severa, disfunción del sistema renina-
angiotensina-aldosterona, disfunción cardíaca y enfermedad respiratoria grave.
• Síndrome Guillain Barre esta descrito promedio 55 años y más frecuente en varones
• El virus SARS-CoV-2 ha sido detectado en LCR y tejido neuronal
• Los pacientes pueden mostrar cambios cerebrales en la RMN meses después de la
recuperación, lo que sugiere que las consecuencias a largo plazo son posibles
P R O B L E M A S A S O C I A D O S A E N F E R M E D A D H E PÁT I C A A D U LT O S

Mis apuntes

• No se sabe con certeza si los pacientes con enfermedad hepática crónica son más
susceptibles a la infección por SARS-CoV-2.
• No se sabe si esta asociada con un mayor riesgo de contraer la infección
• Sin embargo, el hígado puede ser susceptible por SARS-CoV-2 debido a receptores de
ACE2 en las células epiteliales biliares y hepáticas.
• Hallazgos común es niveles elevados de aminotransferasas (30%), disminución
albumina (45%) y Bilirrubinas elevadas (18%).
• El cirrótico debe seguir sus medidas estándar.
• En un metaanálisis, el riesgo combinado de lesión hepática fue mayor entre los
estudios con alto uso de Lopinavir/ritonavir
• La lesión hepática asociada a COVID-19 es generalmente leve.
• Las lesiones son más comunes en pacientes con COVID-19 grave.
 ASPERGILOSIS PULMONAR INVASIVA EN COVID

• Aspergilosis pulmonar invasiva se ve en 1/3 de los Mis apuntes

pacientes con ventilación mecánica con SDRA
• Factores de riesgo: intubación más de 7días, edad
avanzada, EPOC, inmunosupresión, enfermedad crítica
y uso de corticosteroides en dosis altas.
• Considerar la aspergilosis en pacientes que se
deterioran a pesar de cuidados óptimos o cambios en
radiología o clínica.
• Manejo: CASPOFUNGINA

I N J U R I A PA N C R E ÁT I C A E N C O V I D

• Lesión pancreática leve (niveles elevados de amilasa o lipasa sérica) en el 17% de los
casos
• Se desconoce si se trata de un efecto viral directo o debido al daño respuesta
inmune que ocurre en algunos pacientes.
• No se ha informado de pancreatitis aguda clínica.
• Los antecedentes de pancreatitis no parecen ser un factor de riesgo de inflamación
pancreática en pacientes con COVID-19.
 PRONÓSTICO
Mis apuntes
• LA TASA GLOBAL DE LETALIDAD (TGL)estimada actualmente está en: 3,4% según OMS
para de 24 de agosto de 2020.
• En China la TGL fue de 2,3% (0,9% en pacientes sin comorbilidades) según una gran
serie de casos de 72.314 casos de pacientes hospitalizados
• El aumento del riesgo de muerte se asoció con factores :edad avanzada, hombre, etnia
negra y del sur de Asia, y comorbilidades como diabetes, asma grave y obesidad
mórbida.
• La TGL de COVID es menor que el informado para el SARS (10%) y MERS (37%).
• A pesar del TGL más bajo, COVID-19 ha provocado más muertes que el SARS y el MERS
combinados.
• La tasa de mortalidad por infección (TMI) es la proporción de muertes entre todas las
personas infectadas incluidas: confirmadas, casos no diagnosticados y casos no
notificados.
• La TMI da un imagen más precisa de la letalidad de una enfermedad actualmente se
calcula en 0,65%
• Entre las personas a bordo del crucero Diamond Princess: una población en cuarentena
la TMI fue del 0,85%., todas las muertes ocurrieron en pacientes > 70 años de edad.
 FACTORES DE PRONÓSTICO QUE SE HAN ASOCIADO CON UN MAYOR RIESGO DE
RESULTADOS DESFAVORABLES Y MORTALIDAD

INCLUYEN: Mis apuntes

• Edad ≥50 años
• Sexo masculino
• Fumar
• Presencia de comorbilidades (p. Ej., Hipertensión, diabetes, enfermedad cardiovascular
o cerebrovascular, EPOC, obesidad, malignidad)
• Linfopenia
• Trombocitopenia
• Insuficiencia hepática, renal o cardíaca
• Marcadores inflamatorios elevados (proteína C reactiva, procalcitonina, ferritina)
• Dímero D elevado
• Interleucina-6 elevada.
• Los factores de riesgo de muerte más comunes son:
• Edad ≥65 años,
• Sexo masculino,
• Hipertensión,
• Enfermedad cardiovascular
• Diabetes,
• EPOC
• Cáncer
 SCORE PRONÓSTICOS
Mis apuntes
• La puntuación APACHE II es clínica eficaz para predecir la mortalidad hospitalaria en
pacientes con COVID-19, fue mejor que: SOFA y CURB-65
• Una puntuación APACHE II de 17 o más fue un indicador temprano de muerte
• En otro estudio retrospectivo, A-DROP (versión modificada de CURB-65) mostró una
mejor precisión de la predicción de muerte intrahospitalaria
• A-DROP
 RECUPERACIÓN – COVID LARGO

• La mayoría se recuperan en 2 semanas, aproximadamente el 10% todavía tienen síntomas Mis apuntes
después de 3 semanas, y algunos pueden tener síntomas durante meses.
• El término "COVID largo" ha sido utilizado para describir los síntomas pos-agudos de
COVID-19.
• Casi el 90% de hospitalizados que se recuperaron informaron la persistencia de al menos
un síntoma 2 meses después del alta.
• Solo el 12,6% de los pacientes no tenían síntomas relacionados,
• El 32% tenía uno o dos síntomas y el 55% tenía tres o más síntomas
• La enfermedad prolongada puede ocurrir entre los adultos jóvenes sin comorbilidades
subyacentes.
• En un estudio, el 35% no había regresado a su estado de salud habitual 2 a 3 semanas
después de la prueba.

PICS

• El síndrome post-cuidados intensivos (PICS) se define como el deterioro cognitivo,

psiquiátrico y física nuevo o que empeora después de una enfermedad crítica.
• PICS-family (PICS-F) cuando la enfermedad crítica de un ser querido afecta negativamente la
salud mental de los miembros de la familia
 REHABILITACIÓN
Mis apuntes
• Los pacientes dados de alta del hospital pueden tener necesidades de salud
inmediata y a más largo plazo, que incluyen:
• Terapia física (por ejemplo, rehabilitación pulmonar y cardíaca.
• Curación de heridas de traqueotomía, úlceras por presión
• Disfagia.
• Tos crónica
• Fatiga.
• Neuropatía, debilidad muscular,
• Riesgo a largo plazo de trastornos respiratorios crónicos
• Trastornos psicológicos y neuropsicológicos (ej. delirio, deterioro cognitivo,
trastorno por estrés postraumático, ansiedad, depresión)
• Trastornos sociales (por ejemplo, actividades de la vida diaria.
• Se están evaluando numerosas vacunas estas incluyen:
• Vacunas basadas en ácidos nucleicos (ARNm y ADN)
Mis apuntes
• Vacunas de vectores virales, y
• Vacunas de proteínas inactivadas o recombinantes VACUNAS
• Las diferentes vacunas varían en:
• Su potencial
• Seguridad
• Inmunogenicidad
• Velocidad y costo de fabricación,
• Varias de estas vacunas han inducido anticuerpos de unión, actividad neutralizante y
respuestas de células T en adultos sanos durante los primeros ensayos
• También existe inmunización con Bacillo-Calmette-Guerin (BCG) para la prevención y se
están realizando ensayos clínicos para evaluar su uso entre los trabajadores de la salud
• Los estudios han sugerido que con BCG se induce una respuesta inmunitaria
inespecífica que puede tener efectos protectores frente a infecciones no
micobacterianas, incluidas las virales