CUESTIONARIO DE LA RELACIÓN

Nombre:____________________________________________________ Fecha:_______________________

Instrucciones: responde cada pregunta sobre ti y tu pareja

Cónyuge o Pareja 1 Cónyuge o Pareja 2

1. Nombre y edad _____________________________ ____________________________

2. Etnia. _____________________________ ____________________________

3. Ocupación / Trabajo _____________________________ ____________________________

4. Trabajo a tiempo _____________________________ ____________________________

completo o parcial

5. ¿Has tenido alguna vez _____________________________ ____________________________

una terapia de pareja?

6. Estado civil ___________________________________________

7. Tiempo de relación ___________________________________________

8. Número de niños en casa ___________________________________________

9. En tus propias palabras, describe la razón principal que te lleva a la terapia:

Traducido por Mara Lins

mara@cefipoa.com.br
 Por favor, encierra con un círculo el número correspondiente a cómo te has sentido en tu relación de pareja en el
mes anterior a decidir venir a consulta (Funk & Rogge, 2007)

1. Por favor, señala el grado de felicidad con tu relación teniendo en cuenta todas las cosas en su conjunto:

Extremada- Bastante Un poco Feliz Muy Extremadamente Perfecto

mente infeliz Infeliz Infeliz Feliz Feliz
0 1 2 3 4 5 6

De Poco es De alguna La Casi Totalmente

ninguna verdad manera es mayoría siempre verdadero
manera verdad de las es verdad
es veces es
verdad verdad

2. Tengo una relación cálida y cómoda 0 1 2 3 4 5

con mi pareja

3. Mi relación con mi pareja es gratificante. 0 1 2 3 4 5

4. En general, estoy satisfecho/a con 0 1 2 3 4 5

mi relación.
CSI-4 Total
Ítem 1-4:_____

0 1 2 3 4 5
5. Nuestra relación es sólida
6. Mi relación con mi
0 1 2 3 4 CSI-4 5Total
pareja me hace feliz

CSI-4 Total
Para cada uno de los siguientes ítems, selecciona la respuesta que mejor describa cómo te sientes acerca de tu relación.
Basa tus respuestas en tus primeras impresiones y sentimientos inmediatos sobre el item.
7. MALO 0 1 2 3 4 5 BUENO ____
8. AGRADABLE 0 1 2 3 4 5 HORRIBLE ____

CSI-8 Total
Item 1-8:____

Traducido por Mara Lins

mara@cefipoa.com.br
Nome do arquivo: 1-Cuestionario de la relación.doc
Diretório: /Users/maralins/Dropbox/#DOC/TERAPIAS CONTEXTU-
AIS/IBCT/IBTC-AULAS/IBCT-MÉXICO/MÉXICO/MÉXICO-2021/CUESTIONARIOS
Modelo: Normal
Título: Name __________________________________
Assunto:
Autor: Department of Psychology
Palavras-chave:
Comentários:
Data de criação: 23/06/2020 21:18:00
Número de alterações: 13
Última gravação: 21/06/2021 19:27:00
Salvo por: Mara Lins
Tempo total de edição: 187 Minutos
Última impressão: 07/12/2021 13:49:00
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