INSTRUCTIVO PARA EL LLENADO DE LA HISTORIA CLÍNICA

La historia clínica es uno de los elementos más importantes de la relación entre

terapeuta y paciente. Por definición, la historia clínica es la relación de los eventos de la
vida de una persona. En ella se registran datos de una extrema intimidad, pues el
enfermo sabe que cualquier distorsión en la información puede redundar en su propio
perjuicio. Además, se registran datos familiares que también se consideran de un
manejo delicado.

En la historia clínica queda constancia de los pasos que se siguieron para llegar a una
disposición terapéutica para el paciente, por lo tanto es el documento más importante
para respaldar los procedimientos practicados.

La escritura de la historia no puede ser reemplazada por la memoria del terapeuta. Es

lógico que no se puedan conocer detalles de cada paciente, ni por el número ni por la
complejidad individual de cada ser humano. Es privada y pertenece al paciente. Aquí
se integran los conceptos de confidencialidad, secreto profesional e información.

DATOS DE IDENTIFICACIÓN

Los datos de identidad personal comprenden: nombre y apellidos, fecha de nacimiento,

edad, estado civil, nivel de instrucción, dirección y ocupación. Algunos de estos datos,
pueden intervenir en el diagnóstico de muchas enfermedades, cuyas características y
frecuencia varían según la ocupación, edad y zonas geográficas. El dato de la
ocupación, tiene un valor diagnóstico singular, ya que existen ocupaciones que
incrementan el riesgo de padecer ciertas afecciones. También existen enfermedades,
que incapacitan a la persona para desarrollar determinadas profesiones.

En el caso particular de la historia clínica que se ocupa para fines docentes se les
sugiere colocar sólo las iniciales del paciente para cuidar la privacidad de sus datos.
MOTIVO DE CONSULTA

El motivo de consulta es la expresión del paciente por la que solicita atención al

profesional de salud. Es una mención breve que permite definir en forma resumida cuál
es la naturaleza del problema, es decir, cuáles son los síntomas fundamentales que
presenta el paciente. Se utilizan las palabras del pacientes cuidando siempre no usar
lenguaje vulgar ni palabras de difícil comprensión. No deben incluirse diagnósticos, ni la
interpretación de los síntomas por el enfermo, evitando términos como “cifras
tensionales elevadas”, “glicemia alta”, “ictericia”, “diabetes”, “Estoy intoxicado”, etc.

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

Esta es la parte más importante de la historia clínica. En esta sección se precisa qué le
ha pasado al paciente. Se mencionan en forma ordenada los distintos síntomas que la
persona ha presentado. Sugerimos comenzar describiendo las condiciones al llegar del
paciente y luego relatar qué le ha sucedido.

En la medida que el alumno sabe más, investiga los síntomas según cómo se
relacionan entre ellos, tal como se da en muchos síndromes o enfermedades. Por
ejemplo, si la persona está con tos, se investiga si además se presenta fiebre,
expectoración, disnea, etc. Obtenida la información, se deja constancia de las distintas
manifestaciones en la ficha clínica. En ocasiones, es conveniente mencionar también
aquellas manifestaciones que, pudiendo haber estado presente, no están.

El relato es como un cuento en el que se van narrando lo que a la persona le ha

ocurrido. La información se ordena en forma cronológica. Es importante que el relato
sea fácil de entender. Se puede utilizar terminología médica para definir mejor los
síntomas.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES

Incluye enfermedades, alergias, operaciones y traumatismos que el paciente ha tenido

a lo largo de su vida. Se indican aquellas patologías más importantes. Se pueden
incluir detalles como desde cuando tiene la enfermedad o la fecha de su cirugía, etc.
Operaciones: Si el paciente ha sido intervenido quirúrgicamente, con anterioridad, se
refleja el tipo y la fecha de la operación. A continuación, aparece la nomenclatura de
algunas de las operaciones más comunes.

Amigdalectomía: extirpación de las amígdalas.

Apendicectomía: extirpación del apéndice cecal, generalmente por apendicitis.

Colecistectomía: extirpación de la vesícula biliar generalmente por litiasis. Especificar si

fue por vía laparoscópica o “a cielo abierto”.

Gastrectomía: extirpación del estómago, o parte de él.

Hemicolectomía: extirpación de la mitad del colon.

Nefrectomía: extirpación del riñón.

Gastrostomía: comunicar el estómago con la pared abdominal, con fines de

alimentación por sonda.

Colostomía: comunicar el colon con la pared abdominal.

Gastroenterostomía: comunicar el estómago con el intestino.

Herniorrafia: reparación de hernia.

Antecedentes ginecoobstétricos (sólo para pacientes femeninas)

En las mujeres se debe precisar además de lo antes mencionado: (según la edad de la

paciente)

- Menarquia: Edad de la primera menstruación.

- Menopausia: Edad en que dejó de menstruar en forma natural.

- FUM: Fecha de la última menstruación.

Algunos términos que se pueden usar para describir las menstruaciones, de ser
necesario, son:

 Dismenorrea: menstruaciones dolorosas.

 Hipermenorrea o menorragia: menstruaciones abundantes.
 Hipomenorrea: menstruaciones escasas.
  Polimenorrea: si ocurren con intervalos menores de 21 días.
 Oligomenorrea: si los intervalos son entre 36 y 90 días.
 Amenorrea: si no ocurren menstruaciones en 90 días.
 Metrorragia: si la hemorragia genital no se ajustan al ciclo sexual ovárico y son
irregulares o continuos.

- Fórmula Obstétrica: G (total de embarazos) P (número de partos) A (número de

abortos)

Por ejemplo:

G3P2A1 corresponde a una mujer que ha tenido 3 embarazos, 2 partos y 1 aborto.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES

Se obtienen a través del interrogatorio, acerca del estado de salud de los familiares del
enfermo, ascendientes (padres, hermanos, abuelos, etc.) En esta sección se precisan
enfermedades que presenten o hayan presentado familiares cercanos por la posibilidad
que sean heredables. Entre estas enfermedades, destacan: hipertensión arterial,
diabetes mellitus, alteraciones de los lípidos en la sangre (dislipidemias), antecedentes
de enfermedades coronarias, cánceres de distinto tipo (ej.: mama, colon),
enfermedades cerebrovasculares, alergias, asma, trastornos psiquiátricos (ej.:
depresión, enfermedad bipolar), enfermedades genéticas, gota, hemofilia, etc.

En caso de sospechar alguna enfermedad infectocontagiosa como varicela,

conjuntivitis, etc., se debe interrogar sobre el estado de salud de los convivientes, sean
o no familiares del paciente.

HISTORIA PSICOSOCIAL

El componente psicosocial incluye todo lo que se asocia al origen y manifestación del

problema de salud en los campos psíquico y social. En este aspecto se debe precisar
emociones o factores de riesgo presentes en el ambiente familiar, laboral y social en
los que se desenvuelve el paciente y que pueden producirle una enfermedad o
desequilibrio en su vida. Ejemplo: estrés laboral, familia disfuncional, depresión,
ansiedad, etc.

HÁBITOS

Entre los hábitos que se investigan destacan: sueño, hábito miccional y defecatorio,
ejercicio, hábitos tóxicos (licor, tabaco y drogas), medicinas, terapias.

Sueño: número de horas de sueño al día, calidad del sueño.

Hábito miccional y defecatorio: número de veces al día y características de la micción y

las deposiciones.

Ejercicio: número de días por semana que realiza ejercicios y tiempo que dedica a esta
actividad.

Hábitos tóxicos: Si consume licor definir cantidad y frecuencia con que bebe, de igual
manera si fuma o consume drogas.

Medicinas: si el paciente consume algún medicamento se debe precisar nombre del

producto y dosis diaria que utiliza.

Terapias: Se refiere a si el paciente ha recibido alguna terapia o si se encuentra en

tratamiento con alguna. Se debe definir cuál es y el tiempo del tratamiento.

EXAMEN FÍSICO

Signos Vitales

Se debe reflejar el valor obtenido en la medición de los signos vitales. Se incluye el

índice de masa corporal (IMC), cuya fórmula es Peso (Kg) / Talla (m) 2 y la valoración
nutricional, es decir, la interpretación del valor del IMC.

Examen Físico por Sistemas:

Se describe el estado de los diferentes sistemas explorados, siendo importante reflejar

los aspectos patológicos encontrados así como negar la existencia de los mismos
según sea el caso.
DATOS PATOLÓGICOS DE EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:

Se debe mencionar de qué examen se trata y su resultado de forma precisa, en caso

de que el paciente traiga alguno consigo. De no ser así este aspecto se deja en blanco.

DIAGNÓSTICO ALTERNATIVO:

Debe seleccionar al menos un diagnóstico alternativo, especificar cuál es y detallar el

resultado obtenido.

DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO NATUROPÁTICO:

En este aspecto recordamos la disposición vigente en el Acuerdo Ministerial 37, donde

precisa que los naturópatas no están facultados para realizar diagnósticos clínicos.
Sólo se permitirá utilizar terminologías diagnósticas clínicas cuando hayan sido dadas
por un profesional médico. Sus diagnósticos se basarán en los hallazgos del
diagnóstico alternativo realizado.

NOMBRE DEL ESTUDIANTE:

Incluye dos nombres y dos apellidos del estudiante que confecciona la historia clínica.