FECHA HORA ANOTACIONES DE ENFERMERIA

08/12/21 (M)
7.00 a. m Paciente Adulto Mayor, en alerta, con grado dependencia II, se
encuentra en su unidad en Posición Semifowler; con vía EV
Permeable pasando Cl. Na 9% 200cc por pasar del III Frasco;
con sonda nasogástrica a circuito cerrado con monitor
cardiaco, con oxígenoterapia permanente c/C.B.N a 2 litros X’.

7.45 a. m Paciente refiere: “Tengo problema para respirar; me falta aire y

por momento tengo tos”.

8.00 am Se le realizara el examen físico: Piel y mucosa hidratado; con

taquicardia c/ estertores; a la auscultación presenta
roncantes, crepitante; subcrepitantes, sibilante, con tos
productiva con disnea; polipnea; con disminución de SPO 2:
89% con abdomen blando depresible dolorosa a la palpación
no edema en mm Inferiores; c/ Hiperpirexia.
8:10 am
Se le evaluara los siguientes Dx

 Déficit del intercambio gaseoso r/a hipersecreción en el

arboltraqueobronquial e/p disnea; dificultad respiratoria”.
 Dolor agudo en región abdominal r/a esfuerzo
respiratorio m/p: verbalización”
 Hipertermia r/a proceso infeccioso e/p sudor, calor, T o
39oC”.
 Alteración del patrón termorregulador r/a proceso
infeccioso e/p rubor, calor corporal, taquicardia;
diaforesis; To: 39oC”.
 Potencial a daño neurológico r/a falta de transporte
de oxígeno a nivel celular”.
 Paciente mejora su intercambio gaseoso y controla su
grado de dolor durante su instancia hospitalaria.
8:20 am
 Paciente controlará su temperatura corporal y evitará
daño neurológico durante su instancia hospitalaria.
Se le evaluara los signos vitales, priorizando el F.R.
8:25 am
Valora la SPO2: 89%, c/ FiO2: 28X c/ CBN

Se le realizara las siguientes evaluación e administraciónes

8:30 am
Mantener en posición Semifowler o fowler.
NOTAS DE ENFERMERÍA