CLÍNICA NERVIOSO

CLASE 1
TEMA: CEFALEAS

IMPORTANTE:
- Evaluar si el paciente está sometido a mucho estrés y como eso lo perjudica
- Manejo discreto de analgésicos o antiinflamatorios (debido a que el uso crónico
puede desencadenar en insuficiencia renal y daños secundarios en el
organismo) – farmacología temporal y buscar más bien un alivio natural

-
El dolor representa multiple factor relacionado a diversas enfermedades (expresión de
una enfermedad).

Lo más importante incluye la investigación semiológica a través de la historia clínica.

Pregunta más común:
- donde le duele la cabeza (holocraneana, unilateral, repetitiva, que tipo de
dolor presión, como agujas o tipo pulsátil, o lo refieren como de mucha
intensidad)
- Cuántas veces le duele (episódicas, crónicas, si varía la intensidad)
La cefalea tensional tiene como factor común la contractura muscular sostenida que se
observa o presenta en región posterior de la nuca y se irradia a las áreas más altas de la
cabeza, llega hasta los ojos.

Las migrañas no son tan frecuentes, tiene una particularidad diferente que es que en
los pacientes indican que va a venir el dolor de la migraña. El aura son segundos o
minutos antes del dolor intenso como corriente en la frente, cien o en el ojo, lo que
indica que va a venir el dolor.
Esa es la migraña con aura y eso permite saber como controlar el inicio del ataque del
dolor.

La experiencia de ver al perro enojado o sometido a estrés, el perro tiene de forma

involuntaria a hacer una contractura del lomo, esa contracción en el animal también
existe en el ser humano.
Esta contractura hace que de forma crónica se mantenga el dolor, la cefalea tensional
tiene su base fundamental.

🡪 El músculo temporal se inserta en la mandíbula y también es afectado por la cefalea

tensional.
Este tipo de cefalea no es pulsátil, y no la incrementa la actividad física del paciente.

Estas son originadas por procesos patológicos, infecciosos.

En la resonancia magenética al igual que en la tomografía podemos ver si en el seno
maxilar hay líquido
El diagnóstico de un paciente con cefalea tensional 🡪 imagenógrafia

El tálamo que es el receptor de los estímulos sensitivos no tienen tantas compuertas

para recibir tantos dolores a la vez, solo los más intensos son los que el paciente
percibe.
- En pacientes con cefalea tensional también hay otros dolores de por medio.
Se debe descartar siempre que no exista una enfermedad subyacente
Conociendo que el sustrato es la contractura muscular debemos librar la contracción
muscular, a veces al calor y otras veces la mezcla de calor y frío.

- Las compresas calientese en la zona de dolor, responden muy bien.

- Uso de ultrasonido porque las ondas hacen que las fibras musculares se
relajen y pierdan la contracción, se alivia la contracción muscular y se alivia
la cefalea.
- Estimulación eléctrica, a través del cual logra un alivio del dolor.

LA POSTURA AL DORMIR (evaluar, preguntar, inquirir y evaluar como duermen los

pacientes de forma usual, porque la columna cervical al ser la que más se afecta debe
siempre tener una curvatura normal). Los cambios en la postura son importantes y el
tipo de colchón que los pacientes manejen.

INYECCIONES EN EL PUNTO DE GATILLO (cuando describen dolor en la cien pero en

realid
ad es en todo el temporal) para aliviar el dolor de la contractura de ese segmento.

LA TRACCIÓN CERVICAL contribuye al alivio del dolor de la contractura y la relajación

muscular.

x
Las compresas, el calor puede aliviar pacientes con cefalea tensional. Sean calientes o
frías en áreas de dolor.
El cambio de hábito en la vida de un paciente, haciendo que busquen la manera de
aliviar el estrés. El dolor de la cefalea tensiona se origina cuando pensamos que somos
robots pero necesitamos periodos de relajación a través de diferentes técnicas para
alivios de estrés.
Los pacientes de cefalea tensional son profesionales que están en la mejor etapa de su
vida porque están al máximo pero no se dan cuenta que también les hace daño.
- Necesitan hacer una actividad donde puedan relajarse.

Estrés – cefalea tensional - Presión arterial alta- contractilidad miocárdica – infarto

Es una consecuencia de esta contractura muscular, los nervios occipitales mmayor y

menor de cada lado tambien son afectados debido a su lcoalizacion anatomica.
■ Salen de las primeras 2 vertebras cervicales para inervar la piel de la cabeza, el
paciente cuando tiene mucha contractura hace que el nervio occipital sea
contraído
Estos dolores suelen asustar porque el nervio se expresa de sobremanera por la
severidad del dolor.
- La inyección hace un diagnóstico y un tto al mismo tiempo

La postura al dormir es importante, los pacientes con cefalea tensional deben dormir
con almohada ortopédica para mantener una posición neutra.
EVALUACIÓN DE CUAL ES LA POSTURA AL DORMIR porque puede incrementar las
lesiones por cefalea tensioonal.

Es estirar el cuello, en un área de rehabilitación, asegurar la cabeza desde el mentón

hacia arriba y hacer que el px vaya estirando poco a poco el cuello ya que las
articulaciones están presionadas.
ESTO cuando los analgésicos no tienen efecto adecuado, las compresas no sirven y el
ultrasonido no ayuda y el dolor no cede, esta es una alternativa de tratamiento.

Ayudan a que la contractura se alivie y vaya cediendo.

Es más compleja, menos frecuente pero si es parte de la consulta diaria.
Es un dolor más complicado, no es solo cefalea sino que desencadena en otros
síntomas.

A diferencia de la cefalea tensional, acá la sintomatología asociada es devastadora. Las

manifestaciones puede ser alteraciones visuales, auditivas, perder la consciencia, etc.

Puede tener síntomas premonitorios o no, que es el aura, antes mencionado. Hay un
riesgo fundamental de poder ocasionar accidentes cerebrovasculares ya que muchas
de las arterias cerebrales entran en ataque de contracción, por eso la sintomatología
puede ser muy variada.
Siempre en un paciente con migraña, la evaluación por imagen debe ser más
minuciosa.
Las hormonas femeninas son las que están relacionadas con la aparición y el origen del
ataque del dolor, la mayoría son mujeres jóvenes, que ya han tenido sus primeras
menstruaciones y nos da una pauta para el factor hormonal.
■ Casi el 95% de mujeres que son migrañosas todas su vida generalmente se
acaba cuando entran al periodo de la menopausia y el dolor desaparece
 CLASE 2
TEMA: EPILEPSIA

Es una enfermedad muy común, en la cual hay movimientos involuntarios y en

muchas ocasiones el paciente pierde la consciencia después de un ataque
epiléptico. Se asocia frecuentemente a manifestaciones vegetativas.

El efecto del ataque convulsivo puede ser detenido a través de algunas

manifestaciones de paz, como Jesús lo inducía a todos sus alrededores.
- En aquella época era mal manejada y era considerado satánico

Los epilépticos eran mal vistos por la sociedad, quienes generaban un rechazo hacia
ellos. Lo cual después de 2000 años acá, no ha variado mucho. Pero en sí, es la falta de
conocimiento
 - LA EPILEPSIA ES UNA LESIÓN ORGÁNICA DEL TEJIDO CEREBRAL QUE ORIGINA
ESTA MANIFESTACIÓN A TRAVÉS DE ESTOS SÍNTOMAS DE LA ENFERMEDAD

¿Qué se debe hacer en un paciente con epilepsia?

- PONERLO DE COSTADO
Para que el paciente con la saliva que está emanando, no se obstruya la vía
aérea
- OBSERVAR LAS MANOS EN LA CABEZA
Para evitar que se lesione

Una persona sujeta la cabeza, otro los brazos y otro las piernas.
En estos casos ya no se debe colocar nada en la boca, el motivo por el cual ya no se
hace eso, es que puede causar un atragantamiento indebido, agravando la emergencia.
Por ello no coloquemos nada dentro de la boca.

Como son contracturas las que originan el movimiento de la epilepsia, también hay una
contractura de la laringe que puede hacer que el paciente tenga una cianosis peribucal.
Este espasmo laríngeo siempre se presenta en la paciente - dura 10 segundos (pero no
quiere decir que el paciente se está ahogando)

Hay alteraciones neurobiológicas irritativas de la corteza cerebral que son las que
inducen la clínica del evento.
En la parte del lóbulo temporal observamos que:
- Se está originando un foco eléctrico que es el que origina la crisis convulsiva,
que esta a su vez puede ir a otras áreas de la corteza cerebral

EPILEPSIA: Es la enfermedad en general y es el diagnóstico de la enfermedad

CRISIS CONVULSIVAS: Son la manifestación de la epilepsia que corresponden a los
movimientos de sacudida de las extremidades.

Se pueden tener muchas manifestaciones clínicas, pero depende en realidad de donde

se origina el foco epiléptico y cualquier área de la corteza cerebral puede ser asiento de
un foco epiléptico.

En el gráfico observamos que:

- EN ÁREA SENSITIVA: Va a tener sensaciones anormales de su cuerpo, contra
lateral
- EN ÁREA MOTORA: El paciente puede tener una irritación FOCAL, que implica
que solo su brazo está irritado, por lo tanto, la corteza cerebral motora cuando
solamente compromete segmentos pequeños, SÍ puede originar una epilepsia
focal o parcial.
Son pacientes que de repente tienen movimientos anormales en su mano,
involuntarios, repetitivos, en forma de sacudidas. Lo ocasionan los tumores
cerebrales.
Gran porcentaje, el 70% de pacientes son desconocidos el origen de la epilepsia.
- Se piensa que es parte de los trastornos genéticos o trastornos de migración
celular en el momento en el que el cerebro se va desarrollando.
Hay un 30% que es secundario.

La epilepsia es más común en países de TERCER MUNDO.

FISIOLÓGICAMENTE se habla de los potenciales de acción, que siempre es por el

ingreso de los iones sodio y potasio, a través de la membrana celular y la excesiva
actividad del potencial de acción es lo que va a originar un ataque epiléptico.

La FISIOPATOLOGÍA del ataque es por generación de múltiples potenciales de acción

que van a generar descargas repetitivas, muy frecuentes, de expansión hacia otras
redes neurales o axónicas a través de la sinapsis. Básicamente, es la estimulación de
los potenciales de acción en la sinapsis y esta hace que se vaya haciendo una difusión
por toda la corteza cerebral
 LOS TIPOS DE DESCARGA NORMAL QUE SE PUEDEN VER EN UN
ELECTROENCEFALOGRAMA
Un electroencefalograma en un paciente normal, vamos a encontrar:
- Patrón típico de ondas donde puedo ver la cantidad de ciclos por segundo que
se reflejan estos potenciales de acción en la corteza cerebral.
Cuando el paciente está en crisis podemos ver:
- Puntas o espigas que indican continuamente la actividad compulsiva del
paciente que se manifiesta en los movimientos de las extremidades.

EPILEPSIAS PARCIALES SIMPLES O FOCALES

Son parciales simples porque es simplemente un movimiento MOTOR (solamente la
extremidad). Pero es simple porque no hay un compromiso de la consciencia.
- Cuando esta convulsión que es parcial, se generaliza, se llama parcial compleja
porque ya el foco no está en un solo sitio, sino que se extendió por toda la
corteza cerebral y eso es lo que hace que falle el sistema activador reticular
ascendente y el paciente pierda la consciencia.
En el lóbulo occipital que se encuentra el área visual (en la cisura calcarina), podemos
observar también manifestaciones epileptogénicas que se pueden confundir con otras
enfermedades (migrañas, flashes de luz, escotomas) lo que también puede
corresponder a un ataque epiléptico.

CRISIS PARCIALES COMPLEJAS

Es cuando ya se generaliza la corteza cerebral y el paciente pierde la consciencia.
En el gráfico podemos ver que:

● De la corteza temporal: hay alucinaciones auditivas que se encuentra

● De la corteza occipital: hay alucinaciones visuales

● Del lóbulo temporal: hay otro tipo de fenómenos como movimiento de

masticación, de los labios, sensaciones como que están desabotonando la ropa,
entre otros.

● Del lóbulo temporal: las ausencias que son muy comunes en los niños y suelen
tener problemas de hipoxia porque el área del hipocampo que es la región
medial del lóbulo occipital es muy sensible a la deficiencia del oxígeno al nacer
y al ocurrir esto, esta hipoxia va a originar una cicatriz, un daño isquémico en
 ese tejido que se va a expresar más adelante en el transcurso de su vida, no
necesariamente al nacer. A medida que se va desarrollando, esta migración
neuronal hace que encuentre esa cicatriz, comience a originar esas crisis del
lóbulo temporal y origine la ausencia.

Siempre es importante conocer:

- Antecedentes peri natales (donde nació, si tuvo algún problema de
oxigenación), útil la clasificación del APGAR, conocer cuanto tiempo estuvo
hospitalizado, si lo llevaron a un cunero
 .

- En un evento convulsivo es importante saber si tuvo el aura (sensaciones

previas que le indican al paciente que va a tener el ataque de epilepsia)
- Cuando termina el evento, que síntomas presenta el paciente.
- Hay lo que se llama la PARÁLISIS DE TODD, es cuando el paciente se despierta
pero tiene una paresia de un lado de un cuerpo, puede durar entre 24-72h que
es parte de los síntomas post crisis.
- Evaluar síntomas motores, que tipo de extremidad, si movió la cabeza durante
el evento porque nos ayuda a localizar
- La duración son segundos y el resto son estados de recuperación que son
post-críticos.
La RESONANCIA MAGNÉTICA es el estudio más fidedigno porque nos permite ver
mucho mas claramente las lesiones anatómicas del tejido cerebral.

- El CORTE T1 es un corte donde podemos ver la anatomía pura de la corteza

cerebral
- El CORTE 2 se ven los componentes blancos que es el líquido cefalorraquídeo,
funcionalmente nos ayuda a conocer que área del tejido cerebral está teniendo
una lesión o no.
- EL CORTE 4 vemos como la flecha nos señala el lóbulo temporal medial, que es
el área del hipocampo donde podemos ver que hay una área más intensa
comparado con el hipocampo contralateral, eso nos indica que si hay una lesión
del hipocampo sobre ese lado del lóbulo temporal.
ESTUDIO DEL LÍQUIDO (nos ayuda mucho a distinguir si es bacteriano o viral)

- Si el paciente tiene muchas células puede tener eventos de meningitis

purulentas, virales o tuberculosas.
- Los niveles de proteínas aumentan en todos los procesos infecciosos.

Los pacientes psiquiátricos pueden ser psiquiátricos pero también pueden ser
epilépticos, hay epilepsias del lóbulo occipital que originan esas lesiones de los campos
visuales que se pueden confundir con una migraña.

ATAQUE ISQUÉMICO TRANSITORIO O INFARTO

Implica que ya hay una lesión del tejido y eso nos va a originar una huella en la corteza
cerebral y eso el infarto nos puede originar un ataque convulsivo.
 - En los jóvenes las epilepsias están relacionadas al parto, idiopáticos o genéticos.
- En la población adulta, nos habla de que hay una lesión en la corteza cerebral
que se acaba de agregar y pensamos en una cisticercosis, meningitis, tumor,
proceso que está irritando la corteza cerebral y es causa de la epilepsia.
- En los ancianos, nos indica que es cardiovascular.

Son pacientes que tienen manifestaciones de deficiencia neurológica pero se

recuperan, por eso se llama transitoria.

La Narcolepsia también ocurre cuando el paciente tiene mucho a dormir, también

pueden ser ataques epilépticos.
Esto también puede ser confundido con un ataque epiléptico

Todo puede ser parte de trastornos psiquiátricos o una epilepsia del lóbulo temporal.

Lo importante es que el paciente debe tener una disciplina en esto.

 - Tenemos 3 líneas de manejo para este tipo de pacientes, pero el más común es
el ácido valproico, fenitoína, carbamazepina, topiramato, lamotrigina.
- La dieta cetogénica es un coadyuvante para el tto farmacológico
- El tto quirúrgico es usualmente hecho para la epilepsia de lóbulo temporal,
tiene mejor resultado en cuanto a control que otros métodos terapéuticos

CLASE 3
TEMA: ATAQUE CEREBRAL

La enfermedad cerebrovascular la vamos a definir como “ataque cerebral” porque esta

enfermedad debe cambiar el concepto cultural en el nombre anterior. Ya que los
últimos desarrollos de la farmacología y las técnicas hacen que manejemos con mayor
urgencia esta enfermedad.

Existen 2 tipos de ataque cerebral:

 1. Del lado de las isquemias, son los más comunes que originan los infartos del
tejido cerebral
2. Por el otro lado, las lesiones hemorrágicas que son parte de este grupo de
ataque cerebral y en los cuales tenemos las diferentes formas de hemorragias
intracerebral secundarias a: hipertensión arterial, a los aneurismas,
malformaciones arteriovenosas, arteriopatías, etc.
Cualquier enfermedad del árbol arterial puede originar el desarrollo de una hemorragia
cerebral.

IMAGEN IZQUIERDA: Resonancia magnética - donde se ve un tremendo infarto

cerebral (lo que corresponde a toda la zona blanca) que corresponde a un infarto de la
arteria cerebral media, que es la arteria que está encargada de irrigar toda esta zona
de la corteza cerebral. Y cuando por alguna razón la arteria cerebral media se obstruye,
se tapa y la sangre no llega a esta zona y se produce este infarto cerebral.

Es un paciente que tiene en el hemisferio cerebral una lesión que compromete

prácticamente toda la cara dorsolateral izquierda del hemisferio cerebral.
- La clínica de este paciente va a perder las funciones del lenguaje, no va a poder
hablar y probablemente no entienda lo que se le está hablando. Además va a
tener una hemiplejía contraria a la lesión, en este caso derecha.
El paciente va a estar afásico.

IMAGEN DERECHA: Tomografía - Nos muestra un paciente similar con infarto de

arteria cerebral media, el líquido cefalorraquídeo se ve negro. Todo el territorio de la
cerebral media está en color oscuro, este es un infarto de la arteria cerebral media en
la que se observan como en la zona de infarto se dibujan los ventrículos laterales, pero
la la línea media del ventrículo ya no se encuentra en esta zona, está desplazado
algunos milímetros hacia afuera, porque la zona oscura hace que esta zona se
edematice y comience a desplazar el tejido cerebral
En este cuadro vemos los riesgos que el paciente puede tener para el desarrollo del
infarto cerebral, todos son factores de riesgo y variables que se pueden controlar.

Esta es una nemotecnia que sirve para que la población general y los médicos conozcan
cómo identificar que los pacientes están desarrollando un ataque cerebral.
- Cada una de las letras corresponde a algún evento que pueda tener este evento

❖ Pérdida de balance: que camina específicamente hacia un lado, que nos dice
que el paciente está desarrollando una isquemia cerebral
❖ Pérdida de la visión
 ❖ Caída de la cara (parálisis facial)
❖ Debilidad de las extremidades
❖ Dificultad del lenguaje, que es lo que hablamos del paciente afásico. El
trastorno del lenguaje no es siempre tan definido.
❖ Termina con el TIEMPO, que es lo que debemos de establecer de manera
importante, llamar una ambulancia lo más pronto posible para que el paciente
pueda ser recogido, ser llevado al hospital e iniciar tto lo más rápido posible,
para efecto de disminuir la extensión de la isquemia cerebral que está
presentando el paciente.

Esta es otra Mnemotecnia que se llama FAST que habla de:

❖ CARA
❖ BRAZO
❖ LENGUAJE
❖ TIEMPO
Se maneja de una forma muy diferente a como se maneja ahora.
Esta es una de las publicidades que hay en otros países que sirven para que la
población general se de cuenta que hay que acudir rápido a un hospital, en el
momento que está recibiendo un ataque cerebral.

Aún cuando los síntomas hayan desaparecido, los síntomas desaparecen cuando el
paciente tiene una isquemia, una deficiencia, pero afortunadamente el paciente se
recupera y desaparece, lo que hablamos de ataque isquémico transitorio.
- Pero el ataque isquémico transitorio puede ser en un porcentaje importante
de pacientes, el preludio de un infarto cerebral definitivo. IMPORTANTE: Que
el paciente asista a una emergencia, así los síntomas hayan desaparecido.

El ICTUS cerebral también conocido como “ataque”, es decir, cerebrovascular

isquémico o hemorrágico.
 - El alcoholismo siempre está asociado a este tipo de enfermedades

El derrame, habla de una arteriopatía, hace que un vaso dañado se rompa y sangre
dentro del tejido cerebral.
El infarto, habla de una lesión intra arterial, la formación de un trombo que cierra las
arterias y origina un infarto cerebral.
También ocurre en pacientes que tienen infarto cerebral cuando están haciendo alguna
actividad, ya que hay áreas de la corteza cerebral que se activan mucho más
dependiendo de la actividad que estamos haciendo.
- Es mucho más fácil desarrollar un infarto en el lóbulo frontal cuando estamos
asistiendo a una conferencia o en una clase y estamos muy concentrados en
una actividad porque nuestro lóbulo frontal es el que mayor se va a llenar de
sangre porque requiere mucho más sustratos para ese momento y necesitamos
un aporte mucho mayor de oxígeno a través de la sangre porque la demanda se
incrementa de acuerdo a la función que tenemos.
- Las emociones también hacen que los pacientes puedan infartarse, de un
momento dado cambiar su demanda entre aporte y demanda de oxígeno.
ES ISQUÉMICA EN EL 80% DE LOS CASOS, casi todos los pacientes van a corresponder a
eventos isquémicos, que si podemos prevenir y ayudar, si el paciente entiende que
debe llegar de forma rápida, temprana y urgente al hospital.
- En los pacientes diabéticos es muy fácil que la mala circulación de las
extremidades haya sido necesario que se corte la extremidad porque el tejido
se necrosa por el daño arterial que tienen en la parte final.
 A nivel cerebral ocurre lo mismo, las enfermedades de los pequeños vasos son
las que originan más los infartos, más comúnmente en pacientes diabéticos,
desde el punto de vista neurológico.

El mayor número de pacientes con enfermedad vascular cerebral, se presentan

después de los 65 años.
- El uso de anticoagulantes predisponen también al desarrollo de hemorragias,
se debe mantener bajo mucha vigilancia a pacientes que usan medicamentos
para la fibrilación ventricular.
 FISIOPATOLOGÍA
Nos habla de entender el proceso de daño celular, lo que ocurre en el momento en el
que el aporte de oxígeno se ve afectado debido a la obstrucción de una arteria.

EVENTOS QUE PUEDEN OCURRIR DURANTE LA ISQUEMIA CEREBRAL

- Deterioro de los componentes de energía (ATP)
- Lesión de la membrana, de la célula cerebral en el cual induce la falla de la
bomba de sodio y potasio, el ingreso de calcio dentro de la célula y luego la
formación de los radicales libres y acidosis que va a inducir a trastornos de la
permeabilidad de la membrana, ingreso de líquido (agua) a la membrana,
edema y por ende destrucción de la membrana.

NO TODAS LAS ÁREAS DE INFARTO MUEREN. De tal manera, que la necrosis que se
origina en el área infartada siempre tiene un área central y un área periférica.
 - El área periférica o PENUMBRA es lo que está en la parte inferior de la imagen,
que es la zona de recuperación (la penumbra), es decir, donde hay una
posibilidad de que la neurona ya no esté funcionando pero aún se mantenga
con vida, porque los niveles de aporte de oxígeno no han sido llegados a nivel
de 0 sino a niveles que le permitan mantenimiento de la integridad de la
membrana, aunque no tengan función.
- El área central o área de infarto.
ESTE CONOCIMIENTO ES LO QUE NOS DA LA BASE DEL TRATAMIENTO

PRESENCIA DE UN TROMBO: Se observan las áreas de infarto en el centro del trombo y

las áreas de penumbra que están alrededor de la zona blanca, el área de penumbra es
lo que se ve en oscuro y el área en blanco la zona de infarto

Nosotros tenemos ÁREA DE PENUMBRA porque el cerebro tiene un flujo colateral

bastante grande, no es una masa hecha por una sola arteria.
- El infarto de la cerebral media que es una de las más grandes y más mortales
del infarto cerebral, si puede tener una zona en la que la cerebral anterior y la
posterior pueden aportar el flujo de sangre a esa zona y formar esta zona de
penumbra.
Lo IMPORTANTE ES QUE LA ZONA DE INFARTO SEA PEQUEÑA Y LA ZONA DE
PENUMBRA GRANDE.

El polígono de WILLIS, que esta conformación de unión entre el territorio de la sangre

que entra en la parte anterior del cerebro y la que entra en la parte posterior, SON
UNIDAS POR ESTAS ARTERIAS → COMUNICANTES POSTERIORES de adelante hacia
atrás.
- DISTRIBUCIÓN: Ingresa la arteria carótida, antes de que la arteria carótida se
bifurque en cerebral media y anterior, la carótida emite la arteria comunicante
posterior que se va a conectar a las arterias cerebrales posteriores. HACIENDO
ASÍ UNIÓN DEL CIRCUITO DE SANGRE ANTERIOR Y POSTERIOR.

Este flujo colateral que existe anatómicamente dispuesta en el sistema nervioso central
ayuda mucho a que estas zonas de infarto, tengan estas zonas de penumbra grandes,
esa es la base del tratamiento, esto es lo más importante, saber esto es lo que no
sindica a nosotros que debemos manejar esta enfermedad de forma rápida.

La arteria basilar está conectada con la arteria carótida a través de los flujos arteriales.

En la tomografía se observa
EN ROJO: está señalado el infarto de la arteria cerebral media derecha
 - El infarto se traduce en edema, por lo tanto, el tejido cerebral se edematiza de
tal forma que comienza a desplazar las estructuras que normalmente están
ubicadas en la línea media.
- El ventrículo se observa totalmente en el lado contralateral.

El momento que el tejido cerebral entra en un periodo de isquemia, también puede

depender mucho de la presión sanguínea sistémica, de tal modo que cuando vemos un
paciente bajo efecto de isquemia cerebral, la presión arterial sistémica puede subir
para tratar de manejar un mayor flujo dentro de estos pacientes que se encuentran
bajo el ataque de una isquemia cerebral.
Aquí vemos el cuadro clínico típico, en el que un infarto de la arteria cerebral anterior
puede conllevar a una hemiplejía contralateral y hemihipoestesia contralateral, etc.
- MUTISMO ACINÉTICO, es cuando son bilaterales, cuando el paciente está
despierto pero no se puede mover, tampoco habla.
- APRAXIA, es la pérdida de los movimientos automáticos que tenemos (ej: la
marcha)
En la arteria cerebral posterior, vamos a tener las alteraciones de los campos visuales
como las hemianopsias homónimas.

En la parte inferior de las imágenes, vemos como en la flecha amarilla, en las primeras
24h comienza a observarse las zonas de hipodensidad, luego está mucho más oscura y
después de 48h el área de infarto.
LO MÁS ÚTIL EN LA VALORACIÓN INMEDIATA ES USAR LA RESONANCIA MAGNÉTICA
que nos permite ver rápidamente las áreas de isquemia cerebral, aún cuando recién se
están formando, ya que se va progresando poco a poco.

CLASE 4
TEMA: CONTINUACIÓN DIAGNÓSTICO

ADICIONALMENTE, EN LA EXPLORACIÓN DE LA ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL,

siempre debemos contar con una ARTERIOGRAFÍA CEREBRAL. Es un método de
estándar de oro para la evaluación de las arterias cerebrales que nos da una
apreciación de cuál es el estado real de las arterias cerebrales, también es uno de los
métodos de diagnóstico de mucha utilidad.
Lo primero que debemos hacer en una persona con una lesión de ataque cerebral es:
EVALUAR CORAZÓN

En la imagen podemos ver los signos tempranos de la isquemia en la tomografía

1. Cambios en los surcos
2. Relación de la corteza con la sustancia blanca/gris
3. En ocasiones, como en el del lado derecho, la arteria cerebral media se hace
hiperdensa (SIGNO TEMPRANO DEL INFARTO DE LA ARTERIA CEREBRAL MEDIA)
Es HIPERDENSA porque la sangre logra tener un éstasis a nivel intra arterial y a
nivel proteico de la sangre, eso reforza la imagen que tiene la tomografía
ELECTROCARDIOGRAMA:
- Alteraciones del ritmo
- Arritmias que implican que por un momento el corazón no fue apto para hacer
el bombeo de sangre hacia el tejido cerebral, lo que origina procesos de
isquemia, a veces transitoria o definitiva.

En la tomografía computada se puede observar la extensión de los infartos.

En esta imagen: Casi todo el hemisferio está infartado, pero la parte anterior está
integra. Esto ocurre porque como está la arteria comunicante anterior, la sangre que
viene del lado contralateral logra llenar el territorio de la arteria cerebral anterior pero
no es suficiente para llenar la arteria cerebral media porque tiene un tapón y evita que
el flujo sanguíneo continúe por ahí.

Aquí vemos las diferentes imágenes donde podemos ver la extensión o el daño que
puede tener un evento isquémico. El cerebro está dañado, destruído, necrótico,
pueden afectarse por segmentos, puede haber múltiples lesiones de infartos lacunares
en los ganglios de la base que son irrigadas por las arterias perforantes que son
quienes pueden hacer esas lesiones pequeñitas.

El cerebro es un tejido que podemos preservar y curar.

- Lo que está en color negro es el área de infarto
- En color rojo es la penumbra
El evento vascular agudo es una EMERGENCIA MÉDICA.

La penumbra es un tejido que aún recibe sangre, pero el nivel de sangre que recibe
está bastante bajo, pero le permite a la neurona sobrevivir aunque no funcionara.
IMPORTANTE: Establecer las áreas de penumbra en un paciente.
Aquí vemos el CORE = que es el núcleo de la isquemia
Vemos los campos que podemos tener alrededor de un área de infarto.

El “concepto clave” es conocer que siempre hay un área central (donde siempre se
ubica la mayor cantidad de necrosis) en el tejido cerebral y luego va a haber un área de
penumbra y un área de oligoemia alrededor.
- Debemos que tratar de limitar el área de necrosis.
 IMÁGENES DE HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

Aquí vemos efectos indirectos de la tomografía:

- IZQUIERDA: Se están borrando los surcos
- DERECHA: Surcos claramente definidos
En este paciente después de 48h no ha tenido un desplazamiento mayor de volumen
cerebral y a pesar de que el ventrículo está colapsado sobre ese lado, el septum se
mantiene en la línea media.
Aquí se ve como el núcleo lenticular comienza a tener un aumento de su señal, más
hiperdenso, es un signo temprano de infarto de arteria cerebral media, porque las
arterias lentículo estríadas que salen de la cerebral media tienen a concentrar su nivel
proteínico en esta zona y se puede obtener esa imagen → SIGNOS INDIRECTOS EN TC

Aquí habla de la desaparición de los surcos en la corteza, es la relación cortico medular

entre sustancia gris y blanca.
ESTA ES LA UTILIDAD DE LA RESONANCIA MAGNÉTICA
- Las áreas de hiperintensidad en la RM habla de lesiones isquémicas focales,
confirmadas por la técnica de difusión de la resonancia magnética.

SE VE CLARAMENTE LA ARTERIA CARÓTIDA, la que se divide en 2 ramas, hacia la línea

media y otra lateralmente hacia afuera (arteria cerebral media).
- Esta imagen es mucho más fácil de ver que una tomografía
- Nos ayuda a identificar como podemos llegar hasta el sitio donde está el cierre
de la arteria y buscar la manera de abrir esa arteria.
LA ARTERIA GRANDE corresponde a la comunicante posterior, comunica el sistema
arterial de la arteria carótida que es el anterior con el sistema posterior de la arteria
basilar.

Aquí se ve un catéter que va ingresando por la arteria y va subiedno a la arteria

cerebral. A través del catéter que viene por la arteria femoral se puede llegar hasta las
arterias cerebrales, para poder abrir algún defecto isquémico.
Hay sustancias como el AGGRASTAT que son vasodilatadoras, se las inyecta en áreas de
estenosis y van pasando poco a poco, en los primeros 5min no hay mucho flujo, pero a
los 35min ya se ha reestablecido prácticamente el flujo sanguíneo.

EL RTPA es una sustancia que puede discolver cualquier coágulo.

- Cuando se administra esta sustancia se puede revertir una isquemia,
considerando que hay una penumbra importante y hacer que el área del infarto
central se reduzca.
- El PROBLEMA ES EL TIEMPO
IMPORTANTE: Que en la tomografía no haya hemorragia ni edema, porque estas
sutancias pueden transformar el infarto blanco en infarto rojo.

LA ASPIRINA (ÁCIDO ACETIL SALISÍLICO): reduce el riesgo de nuevos eventos

- No evita el evento en curso, sino nuevos eventos
LA HEPARINA, también tiene un margen de riego - beneficio muy estrecho.
LA RTPA ES EL MEJOR MEDICAMENTO PARA ESTO
CHARISMA: Estudio que decía que la unión de los 2 iba a tener una mayor eficacia.
Fue para demostrar si la asociación de los 2 podía hacer un efecto adictivo, pero no fue
así. POR LO TANTO NO HAY LA NECESIDAD DE UTILIZAR LA ASPIRINA + CLOPIDOGREL.

CLASE 5
TEMA: HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
En esta imagen se ve una hemorragia talámica, cuyo centro es en esta zona donde está
el tálamo y luego del tálamo ha tenido una irrupción hasta el 3er ventrículo.
- CÓMO SABEMOS QUE LA HEMORRAGIA ES TALÁMICA
Depende mucho de la etiología, el tálamo es uno de los sitios preferidos por la
hipertensión arterial para originar la ruptura. No es una hemorragia ventricular,
ni de ganlgios de la base, sino TALÁMICA.

Usualmente es una hemorragia espontánea inducida ya sea por HTA, entre las causas
más principales, hemorragias subaracnoideas secundarias a aneurismas o
malformaciones arteriovenosas.
HEMORRAGIAS PRIMARIAS: Aquellas por angiopatía mieloide, por el depósito de esta
sustancia que hace que se destruyan las arterias, se da usualmente en pacientes muy
ancianos.
HEMORRAGIAS SECUNDARIAS: Usualmente traumáticas, entre otras. El melanoma es
una metástasis bastante hemorrágica de la h. cerebral.

- La hemorragia hipertensiva es la más común.

Clínicamente se observa un déficit desde el inicio del sangrado, y ocasionalmente se
observa el EDEMA PERIHEMATOMA.

El tálamo fundamentalmente es sensitivo, la información que llega al tálamo pasa

directamente a la corteza cerebral, es una estación de relevo de toda la información de
aferencia.
- Las hemorragias lobares como son hemorragias de la corteza cerebral en la
sustancia gris, pueden originar crisis convulsivas también.
- La hemorragia cerebelosa NO ORIGINA CRISIS CONVULSIVAS. (error común)
Las convulsiones se originan de las células de la corteza.
- Cuando se afecta el tronco como en el puente, un buen contenido del puente
implica las fibras motoras y el sistema activador reticular ascendente, que es lo
que nos mantiene fundamentalmente despiertos.

Aquí se ven las principales localizaciones de las hemorragias.

- Se ve el tálamo, el núcleo ventricular, el globo pálido y las áreas lobares.
Aquí se ve una lesión que está en el núcleo caudado con irrupción intraventricular
(hacia el 3er ventrículo) y hay sangre que ha llegado hasta las astas posteriores
probablemente por la irrupción.

Aquí se ve una hemorragia talámica con una irrupción hacia el ventrículo.

La apariencia que tiene la hemorragia a nivel tomográfico es muy evidente por la

imagen hiperdensa (blanca), es muy fácil identificar una hemorragia en una TC.
- Es la que clasifica cual va a ser la ruta de decisiones para buscar lo mejor para el
paciente.

Hay guías clínicas que están comprobadas para la forma de manejo para estos
pacientes con hemorragia cerebral.
Básicamente con la escala de Glasgow podemos manejar adecuadamente un control
del estado neurológico del paciente.
LO MÁS IMPORTANTE es el control de la presión arterial → EVITAR QUE SUBA DE
185/105 en el manejo inicial.

LA ANGIOTOMOGRAFÍA permite tener una visualización muy clara de las arterias

cerebrales y ver cuál es su estado. Se ve claramente las arterias carótidas, polígono de
Willis, entre otros.

Este es un ALGORITMO de cuando manejamos la presión arterial.

- Los niveles de presión arterial hacen que los pacientes vuelvan a sangrar
REGLA CONSTANTE: Si en una TC se ve que un hematoma cerebeloso es mayor a 3cm
SE DEBE OPERAR INMEDIATAMENTE.
- En los otros hematomas, hay otras consideraciones controversiales de cuando
operar y cuando no. LA MEJOR SITUACIÓN PARA EL PACIENTE ES OPERARLO
CUANDO TIENE UN VOLUMEN ADECUADO, CUANDO NO RESPONDE
ADECUADAMENTE AL TRATAMIENTO Y CUANDO EL SITIO DE LESIÓN PERMITE
QUE SE PUEDAN AGREGAR DAÑOS AL TEJIDO CEREBRAL

TEMA 2: HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

Este caso no es una hemorragia intracerebral, el parénquima se ve completamente

indemne al sangrado, lo que está marcado en las áreas de hiperdensdiad es el espacio
subaracnoideo.

Aquí se ve el espacio interhemisférico, el sistema perimesoencefálica se encuentra

llena, algo ha ingresado de sangre hacia el ventrículo lateral.
 - Siempre las cisternas del líquido cerfalorraquídeo son las que se llenan de
sangre.

Aquí están las causas:

1. Formación del aneurisma, el vaso donde se forma la estructura sacular.
2. Angiografía con aneurisma de la cerebral media que ha perdido su forma
sacular, porque está en una ruptura.
3. Cerebro edematizado y tan dañado lleno de hemorragia subaracnoidea
LO MÁS IMPORTANTE ES TRATAR DE HACER EL CIERRE DEL ANEURISMA PORQUE HAY
LA POSIBILIDAD DE QUE EL PACIENTE FALLEZCA
- DESPUÉS DEL 1ER SANGRADO ES CASI 50%
- CON EL 2DO SANGRADO SE INCREMENTA AL 70%
- AL 3ER SANGRADO ES MUY DIFÍCIL QUE UN PACIENTE SOBREVIVA.

A. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA que sigue el trayecto de la arteria cerebral

media por completo
B. Corte coronal - La sangre ha descendido para adelante del tallo cerebral
C. Hasta el área de la médula espinal

LESIÓN DE UN VASO ATEROSCLERÓTICO

Es una gran vena asociada rápidamente a componente arterial y sobre la duramadre.
 - El tamaño del aneurisma influye como factor de riesgo
- Son múltiples cuando se localizan solamente en territorio de la cerebral
anterior, en la comunicante, esas tienden más a romperse y cuando son los
sintomáticos (pequeños episodios de sangrado, denominados hemorragias
centinela) que nos dice que el paciente puede estar desarrollando una
hemorragia subaracnoidea o secundaria a aneurisma.

Las cefaleas centinela son pequeños sangrados que uno puede tener antes del
sangrado mayor.

EN LA HEMORRAGIA LO MÁS IMPORTANTE ES LA CEFALEA SÚBITA E INTENSA → SIGNO

PATOGNOGMÓNICO DE LA HEMORRAGIA CEREBRAL Y MUY PROBABLEMENTE QUE SEA
SUBARACNOIDEA
RELACIÓN DE LA HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA CON EL GLOBO OCULAR
En la retina podemos ver la presencia de la hemorragia subaracnoidea que se evidencia
en un fondo de ojo y se llama “SÍNDROME DE TERSON”

Esta es una ESCALA para evaluar el PRONÓSTICO DE LA HEMORRAGIA “Hunt y Hess”

IMPORTANTE: Cuando un paciente tiene clínica de hemorragia subaracnoidea pero

tiene tomografía normal SE RECOMIENDA PUNCIÓN LUMBAR.
Se delimita claramente el lóbulo de la ínsula y la hemorragia está en el lóbulo frontal y
luego tiene una irrupción ventricular → PATOGNOCMÓNICO DEL ANEURISMA DE LA
ARTERIA COMUNICANTE ANTERIOR son las que más originan hemorragia
intraparenquimatosa frontal y luego la hemorragia intraventricular.

Este es un fenómeno cuando la sangre comienza ya a degradarse, origina ya que las

arterias se hagan espásticas y puede producir infartos cerebrales (complicación tardía
de la hemorragia subaracnoidea) → el vasoespasmo

Localización: usualmente polígono de Willis, la cerebral media, arterias vertebrales,

arteria basilar (frecuentes)
Los aneurismas micóticos son los que se encuentran fuera del polígono de Willis, son
aneurismas infecciosos. Originan hemorragias subaracnoideas en la parte periférica del
cerebro.

- No se puede prevenir el resangrado pero sí el vasoespasmo

- La luz les afecta por el compormiso de la vía visual
 CLASE 6
TEMA: ANEURISMA CEREBRAL MEDIA
La importancia de la neuroimagen es que nos permite saber cual es el problema que
estamos tratando, mientras más grande sea la lesión es mayor volumen que va a tener
y mayor problemas va a originar el manejo de la presión intracraneal.
Aquí se ve como en esta imagen, una lesión del territorio de la arteria cerebral media,
el crecimiento de este edema va poco a poco desplazando las estructuras de la línea
media hasta hacerlas cruzar la línea media y cerrar definitivamente el ventrículo lateral
de ese lado.

El MONITOREO de estos pacientes es importante para conocer cual es el estado real de

su presión intracraneal, lo que nos ayuda a identificar la gravedad, nos permite saber
cuan bien está respondiendo el paciente a la medicación o a los procesos que se hacen,
además ayuda en la detección precoz.

La mejor forma de monitorizar la presión del cráneo es colocando un electrodo.

Hay varios métodos de monitorización:
- El catéter ventricular no siempre es factible porque cuando uno tiene un
proceso de presión intracraneal, los volúmenes que el cerebro puede
automaticamente sacar del cráneo, inicialmente el líquido cefalorraquídeo.
- No es tan sencillo y no es muy fácil de monitorizar
Las ONDAS DE LUNDBERG es cuando los picos comienzan a incrementarse, la forma
como identificamos los problemas cuando grafican ondas, no van a dar una evaluación
real o cercana a la realidad.
La MICRODIÁLISIS consiste en tomar muestras del tejido y ver realmente cual es la
cantidad de metabolitos que tiene el tejido como glucosa, lactato, piruvato, etc.

El DOPPLER CRANEAL sirve para saber cual es el movimiento de las velocidades del
flujo a nivel intracraneal.

El ELECTROENCÉFALOGRAMA también nos ayuda a ver como está el funcionamiento

del paciente.
Cuando el paciente tenga:
- Náusea
- Vómito
- Edema de papila = SINDROME CRÁNEOHIPERTENSIVO
Lo que nos hace pensar que hay un volumen que se ha agregado dentro del cráneo
para que esté originando toda esta sintomatología, que puede ser originada por varias
causas.

Supratentorial = que está por encima del cerebelo

- La anisocoria ya indica que el mesencéfalo está en compromiso
EL TENTORIUM = ES LA TIENDA DEL CEREBELO
Aquí se ve el 1er desplazamiento que origina este hematoma subdural, la hoz está
doblada de ambos lados de la línea media, el sistema ventricular se encuentra algunos
milímetros más allá de su posición normal.
1. ENTUBAR AL PACIENTE PARA ASEGURAR LA VENTILACIÓN CON BUENA
OXIGENACIÓN
2. RESUCITARLO CON LÍQUIDOS SI EL PACIENTE VIENE HIPOTENSO
3. SI TENEMOS UN DETERIORO PODEMOS UTILIZAR EL MANITOL (extrae un poco
más el volumen intracraneal llevándolo al plasa)
 CLASE 7
TEMA: TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO

Patología de alta frecuencia, sobre todo en gran porcentaje debido a accidentes de

tránsito.
Podemos recibir traumas de cráneo, por diversas causas. Por fuerzas de
desaceleración, golpe de un objeto (piedra, palo, fierro), hay diferentes tipos de trauma
pero siempre se asocia porque algo se origina y lo impacta.

Podemos tener fracturas en la base del cráneo (piso anterior donde está el techo de las
órbitas, el piso medio donde descansan los lóbulos temporales, la silla turca, el clivus y
la fosa posterior que termina en la cara interna de los huesos occipitales)
Las FRACTURAS DEPRIMIDAS hacen daño al parénquima, ya induce una lesión focal
sobre el parénquima cerebral y dependiendo del nivel de la fractura y la contusión
cerebral que origine puede originar un edema cerebral cada vez mayor.
→ LA FRACTURA DEPRIMIDA ES LA MÁS SEVERA DE ELLAS

Estas fracturas también causan epilepsia porque están irritando directamente la

corteza cerebral e incluso este tipo de fracturas están asociadas al desarrolo del status
epiléptico que son pacientes que tienen convulsiones repetidamente porque el hueso
está encruptado en la corteza cerebral y lo tiene constantemente estimulado, lo que
puede hacer que clínicamente el paciente llegue con convulsiones a repetición, lo que
hay que hacer es tratar de salvar la vida al paciente, llevarlo a terapia intensiva y hacer
todas las medidas de intubación, sedación, relajación, etc y además retirar fragmento
del hueso que está originando la epilepsia.

Aquí se ve una tremenda fractura LINEAL en el área del peñasco, no es tan sencilla
porque pueden originar rasgados arteriales, entre ellas, esta fractura tiene mucha
posibilidad de ocasionar una fístula carotídeocavernosa, porque esta fractura puede
también llegar a lesionar la arteria carótida.
- Cuando se lesiona el peñasco es muy comúnmente que se origine también la
OTORRAQUIA que es la salida del líquido cefalorraquídeo.
- También se puede lesionar el nervio facial originando una parálisis de este
nervio
- EL SIGNO DE BATTLE es muy indicativo de una FRACTURA EN LA BASE DEL
CRÁNEO EN RELACIÓN AL PEÑASCO - AL HUESO TEMPORAL

Aquí tambien hay una equimosis periorbitaria bilateral que mueve los 2 ojos como si
fuese un oso panda que se llama “SIGNO DE RACCOON” también.
- Esta fractura puede romper la duramadre y hacer que el líquido cefalorraquídeo
se tape hacia la zona de los senos paranasales y vaya de la rinofaringe a la
orofaringe.

El problema de estos desplazamientos es que en la parte anterior del piso es muy

rugoso y esto puede originar daño en el parénquima, así como también el piso de la
fosa media es rugoso.
Es frecuente tener en el TCE tener una amnesia permanente que es retrógrada
alrededor del accidente y levemente anterógrada posterior del accidente, porque el
impacto puede hacer que los sistemas de depósito de la información se pierdan y
perdemos toda la información de los eventos alrededor antes y después del accidente
→ se pierde información que nunca se recupera

El daño axonal difuso es una forma de lesión post trumática severa que puede originar
una discapacidad o la muerte del paciente.
- Cuando es leve el paciente puede estar en coma 24h
- Cuando es moderado, puede estar más de 24h
Dependiendo de los signos, que tienen afectado el tallo del paciente, posturas
de descerebración
- Cuando es severo puede permanecer insconsciente años.
Todas estas estructuras puede lesionarse como resultado de un accidente de tránsito,
de un traumatismo craneoencefálico que conlleve a un daño cerebral difuso.
DEFINICIÓN DE DAÑO CEREBRAL DIFUSO

NIVELES DE SEVERIDAD

El diagnóstico se hace por el coma desde el impacto, el traumatismo de alta velocidad y

una tomografía que nos explica cual es la causa del deterioro de su nivel de
consciencia.
Estas hemorragias parenquimatosas focales que son las contusiones, siempre son
secundarias a rozaduras del cerebro mientras se desplaza en la cara interna del cráneo.
- Son lesiones por golpe y contra golpe
HSD CRÓNICOS: Ancianos y alcohólicos (porque induce a una mayor cantidad de
pérdida neuronal diaria)

En su evolución son mucho más benignos que los hematomas subdurales, porque los
subdurales sino muere el paciente tiene mucha posibiidad de quedar con morbilidad y
dependencia. En cambio el epidural a pesar de ser un hematoma grande, si retiramos
rápidamente, el apciente evoluciona sin secuelas y puede ser dado pronto de alta del
hospital.

CLASE 8
TEMA: CONTINUACIÓN TRAUMATISMO
CRANEOENCEFÁLICO
Patología de alta frec