CODIGO: INSIOCA-FMT-003

SERVICIO DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL

CONTROL DE ACCESO A ESPACIOS CONFINADOS EMISION:

REVISION: 0
Abril- 2019

(1) Nombre del Contrato: (2) Nº del Contrato:

(3) Fecha: (4) Nº de Permiso: (5) Permiso Complementario Nº:
(6) Autorizar para entrar (Sup. de Operaciones):
(7) Actividad: (8) Tiempo estimado de duración:
(9) Ubicación: (10) N° de Personas previstas para la Actividad:
(11) Supervisor encargado: (12) Vigilante:

(13) Prueba de Gases (Inicial) (14) Renovación de Prueba de Gases

Prueba Fecha Hora/ Nombre Fecha Hora/ Nombre Fecha Hora/ Nombre Fecha Hora/ Nombre
Resultado Resultado Resultado Resultado
O2
LEL
H2S

(18) (19) (18) (19) (18) (19) (18) (19) (18) (19) (18) (19)
(15) Personal / Ingreso al Espacio (16) C.I:: (17) Clasificación Ent. Sal. Ent. Sal. Ent. Sal. Ent. Sal. Ent. Sal. Ent. Sal.
confinado hora hora hora hora hora hora hora hora hora hora hora hora
 CODIGO: INSIOCA-FMT-003
SERVICIO DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL

CONTROL DE ACCESO A ESPACIOS CONFINADOS EMISION:

REVISION: 0
Abril- 2019

(18) (19) (18) (19) (18) (19) (18) (19) (18) (19) (18) (19)
(15) Personal/ Ingreso al Espacio (16) C.I:: (17) Clasificación Ent. Sal. Ent. Sal. Ent. Sal. Ent. Sal. Ent. Sal. Ent. Sal.
confinado. hora hora hora hora hora hora hora hora hora hora hora hora

(20) Supervisor de la Actividad (21) Inspector de SIHO

* : En caso de utilizar herramientas y sustancias (solventes, ácidos, etc.) seguir las especificaciones contempladas en la evaluación de riesgos