Codigo: TP - SSOMA - PROC-018- PT-01

PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA

Ver. 01 Fecha: 10/01/2016

Fecha de Emisión del Permiso de Trabajo Hora: Desde: Hasta:

Responsable de la Generacion del Trabajo:

Área:
Responsablede la Ejecución del Trabajo:
Empresa Ejecutante (En caso de ser externo)
Nombres y Apellidos Firma
1
2
Nombre de los Ejecutantes
3
4
5

Descripción del Trabajo

Riesgos Asociados

Localización Exacta del Trabajo

Comprobaciones previas al inicio del Trabajo (realizadas por el Responsable de la Tarea) SI NO N/A

Colocar barandas de protección en aberturas de paredes y zonas de vacio a los niveles donde se realizará el
trabajo
Colocar protecciones en las aberturas sobre el suelo
Delimitar la zona de trabajo y señalizarla (establecer un perímetro de seguridad suficiente)
Se dispone de arnés y cuerda de seguridad en buen estado
Línea de vida en buen estado y anclada a sistemas fijos, porencima de la cabeza del trabajdor
En caso de utilizar escaleras fijas, que éstas cumplan con las normas de seguridad
En caso de utilizar andamios, que éstos cumplan con las normas de seguridad
En caso de utilizar plataformas elevadoras, que éstas cumplan con las normas de seguridad
Equipos y herramientas revisados y en buen estado
Los trabajadores tienen formación / información específica sobre los riesgos y medidas preventivas
Existe supervisión directa de los trabajos
Presencia de recurso preventivo (cuando las características particulares de la actividad, los procedimientos
aplicados o el entorno, conlleven riesgos especialmente graves de caida desde altura, será obligatoria la presencia
de recurso preventivo)

Se han previsto medios de rescate, en caso de ser necesario

Otros (especificar):

Elementos de Protección Personal (Marcar Ojos Cara Manos Pies Cabeza Respiratoria Auditiva Cuerpo
con una X, los necesarios)

1) Inspeccionada el área de trabajo y comprobado el 2) Comprobado el cumplimiento de los requisitos 3) Enterado de la instrucción de trabajo, de los
cumplimiento de los requisitos indicados, certifico que se indicados, certifico que se han efectuado equipos a emplear y de los equipos de
han efectuado correctamente los trabajos preparatorios correctamente los trabajos preparatorios indicados seguridad
indicados

Firma del Responsable de la emisión del Permiso

Firma del Responsable de la Ejecución del Trabajo Firmas de los Ejecutores del Trabajo
de Trabajo

Terminado el Día Hora Es necesario renovar el permiso de SI

trabajo NO

Firma del Responsable de la Ejecución del Trabajo Firma del Responsable de la emisión del Permiso de Trabajo

Código: F-AGS-39 Versión: 00 Pág. 1 de 1