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La Revista Internacional de Periodoncia y Odontología Restauradora

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Acondicionamiento periimplantario de tejidos

blandos con restauraciones provisionales en
la zona estética: la técnica de compresión
dinámica

Julia-Gabriela Wittneben, DMD, Dra. Med Dent, MMSc1 La terapia con implantes endoóseos en
Daniel Buser, DMD, Dr. Med Dent2 la zona estética representa una opción de
Urs C. Belser, DMD, Dr. Med Dent3 tratamiento bien establecida. Para esta
Urs Brägger, DMD, Dr. Med Dent4 indicación, se han informado tasas de
éxito y supervivencia de implantes
Una restauración de implante estética óptima es una combinación de una prótesis
similares en comparación con otras
visualmente agradable y una arquitectura de tejido blando periimplantario
regiones anatómicas.1–5
circundante. Este artículo presenta un método clínico, la técnica de compresión
dinámica, de acondicionamiento de tejidos blandos alrededor de implantes a nivel Sin embargo, lograr un resultado estético
óseo con restauraciones provisionales en la zona estética. La técnica tiene varios óptimo con coronas implantosoportadas
objetivos: establecer un perfil de emergencia adecuado; para recrear un curso y nivel en la zona estética sigue siendo uno de
de mucosa equilibrado en armonía con la encía de los dientes adyacentes, incluida la
los mayores desafíos en la implantología.
altura / ancho de la papila, la localización del cenit de la mucosa y la forma triangular
La creación de una restauración de
del perfil tisular; así como para establecer un área de contacto proximal precisa con
implantes atractiva en la zona estética se
la corona del diente / implante adyacente.(Int J Periodontics Restorative Dent 2013; 33:
447–455. doi: 10.11607 / prd.1268) basa en una planificación detallada del
tratamiento y en la consideración de los
posibles factores de riesgo.6 Incluso
después de un protocolo quirúrgico
meticuloso y exitoso, la finalización
protésica sigue siendo un desafío. El
resultado estético depende de los
aspectos quirúrgicos y protésicos. Los
aspectos quirúrgicos incluyen la posición
1 Profesor asistente, División de Prostodoncia Fija, Facultad de Medicina Dental, Universidad tridimensional correcta de la plataforma
de Berna, Berna, Suiza.
del implante y la construcción exitosa de
2 Profesor y presidente del Departamento de Cirugía Oral y Estomatología de la Facultad de
Medicina Dental de la Universidad de Berna, Berna, Suiza. una pared ósea facial de suficiente altura
3Profesor, Departamento de Oclusión y Prostodoncia Fija, Facultad de Medicina Dental, y grosor.2 Los aspectos protésicos
Universidad de Ginebra, Ginebra, Suiza. incluyen la calidad de la restauración en
4Profesor, División de Prostodoncia Fija, Facultad de Medicina Dental, Universidad de Berna,
sí y la creación de tejidos blandos
Berna, Suiza.
periimplantarios circundantes que
Correspondencia a: Dra. Julia-Gabriela Wittneben, División de Prostodoncia Fija, Facultad de armonizan con la dentición adyacente.
Medicina Dental, Universidad de Berna, Freiburgstrasse 7, CH-3010 Berna, Suiza; fax:
Por tanto, el complejo corona / implante /
+ 41 31 632 49 31; correo electrónico: julia.wittneben@zmk.unibe.ch.
tejido debe
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a B C
Figura 1 Ilustración esquemática de la técnica de compresión dinámica. (a) Fase de presión inicial (la provisional durante la inserción). Provi-
el contorno sional está ligeramente sobrecontorneado (línea rosa) en comparación con el contorno final deseado (línea punteada negra) para inducir presión en el sitio. La reacción
isquémica (apariencia blanquecina) no debe extenderse a más de la mitad de los dientes vecinos.(B) Fase de lanzamiento. El contorno provisional(línea rosa) ahora tiene un
contorno insuficiente en comparación con la corona final deseada (línea punteada negra). Las flechas muestran el espacio creado para que el tejido blando se llene y madure.(C)
Restauración final que presenta los contornos periimplantarios definitivos (línea negro).

Figura 2 Ilustración esquemática de la técnica de

compresión dinámica. (a) Perfil de la mucosa después
de la retirada del casquete de cicatrización que
presenta una forma estrecha y redonda.
(B) Perfil de mucosa posterior al contorneado de tejidos
blandos que presenta una forma más triangular de
diente anterior a medida que el provisional emerge del
surco (perfil de emergencia).

a B

imitar completamente las características
anatómicas y estéticas del diente o
dientes que serán reemplazados. Los
implantes que presentan la conexión del
pilar a nivel del hueso crestal se indican
preferentemente en la zona estética. Con
el diseño a nivel óseo, el médico tiene
más libertad para determinar la ubicación
del margen de la corona, la posición final
del cenit de la mucosa, el perfil de
emergencia y la arquitectura de los
tejidos blandos. Después de un abordaje
quirúrgico exitoso con implantes a nivel
de hueso, es importante provisionalizar
para desarrollar la arquitectura de tejido
blando y el perfil de emergencia
deseados. Los implantes dentales difieren
de los dientes naturales en tamaño y
a nivel de las mucosas. Después de retirar
las tapas de cicatrización, la geometría
del perfil del tejido es circular y no
coincide con la de los dientes.
Especialmente con los incisivos, los
dientes tienen un perfil de tejido más
triangular creado por el perfil de
emergencia y la forma de los dientes. Por
lo tanto, el perfil de tejido blando
periimplantario debe convertirse en un
perfil de tejido que esté en armonía con
la dentición adyacente. El objetivo de este
estudio fue introducir un método clínico
novedoso, la técnica de compresión
dinámica, para crear una arquitectura de
tejido blando periimplantario
estéticamente agradable y emergente.
perfil gence para single y contiguo
La técnica de compresión
dinámica
Se eligieron dos casos clínicos, uno que
requería una restauración con un solo
implante (caso 1) (Figs. 1 a 8) y el otro
un reemplazo de dos dientes con
implantes adyacentes (caso 2) (Figs 9 a
14), para presentar el paso a
-procedimientos paso a paso de la
técnica de compresión dinámica.
Antes de la colocación del
implante, es importante realizar una
planificación detallada del tratamiento,
evaluar todos los posibles factores de
riesgo y determinar la complejidad del
tratamiento. El SAC (sencillo,
avanzado, complejo) clasificación

forma a nivel del hueso crestal y ciento restauraciones de implantes en la ción7 es una herramienta útil para evaluar la
zona estética. dificultad del tratamiento y la determinación

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a B
Fig. 3 Caso 1: restauración de implante único en la zona anterior. (a) Imagen que muestra la línea de sonrisa alta del paciente, dientes triangulares, tejido fino biológico.
tipo, y encía alta festoneada. (B) Tomografía computarizada de haz cónico que muestra una placa ósea vestibular delgada.

a B

Figura 4 (a) Aspecto después de retirar el tapón de cicatrización. Tenga en cuenta el rouBnd forma del perfil de la mucosa. (B) Inserción de implantes soportados
provisional atornillado. Nótese el ligero contorno excesivo en el contorno mesial y distal del provisional para inducir la presión. La reacción
isquémica es visible.

Figura 5 Eliminación de la estructura de resina acrílica por vía intraoral con una Figura 6 Finalización de contornos de tejidos blandos a los 4 meses.
fresa de diamante fino seguido de un pulido de la superficie con una piedra de
Arkansas.

mía si es necesario un enfoque Para minimizar el riesgo de Los implantes de tipo nivelado se recomiendan

interdisciplinario. Para ambos complicaciones, se utilizaron protocolos e insertan siguiendo un concepto de colocación

casos, se eligió un enfoque de quirúrgicos y de carga basados en la temprana, es decir, de 6 a 8 semanas después

equipo multidisciplinario. evidencia.2 En la zona estética, hueso- de la extracción,2,5 y

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Figura 7 (a) Restauración final in situ. (B) Radiografía periapical de la restauración

definitiva.

a B

Figura 8 Vista de seguimiento de un año que muestra tejidos blandos periimplantarios

estables.

cargado con un provisional fijo después
de 6 a 8 semanas (carga anticipada).8
Con frecuencia, en la zona estética, el
aumento del contorno mediante la
regeneración ósea guiada (GBR) se
realiza de forma concomitante para
aumentar y mantener el grosor de la
pared ósea bucal y, por lo tanto, el
contorno de los tejidos blandos, lo que
conduce a un resultado estable a largo
plazo. En ambos casos se realizó la RBG
para el mantenimiento del hueso
vestibular y el posterior soporte de los
tejidos blandos. Los implantes deben
colocarse para crear una relación
tridimensional definida entre el tejido y
el implante.9 para lograr un ideal
Posición protésica de la plataforma del
implante en direcciones y angulaciones
mesiodistal, orofacial y coronoapical.
La posición exacta de la prótesis se
puede determinar con un encerado,
que se verifica intraoralmente
mediante una prueba de maqueta y / o
el uso de la provisional. Esta
información se transfiere
posteriormente a un stent radiográfico
con dientes radiopacos en la posición
protésica ideal. Posteriormente, con el
uso de tomografía computarizada de
haz cónico, se puede verificar el hueso
disponible relacionado con la posición
propuesta del implante protésico. El
radiográfico
la endoprótesis puede pasar a la
endoprótesis quirúrgica.
Antes de cargar el implante, se
debe elegir un provisional que
preserve el tejido blando existente. Por
lo tanto, una restauración provisional
sin carga transmucosa debería ser la
restauración provisional de elección.10
En ambos casos, se eligió un retenedor
Essix.
En la etapa dos de la cirugía, el
manejo de la arquitectura de los tejidos
blandos comienza con la inserción de un
capuchón de cicatrización más largo. A
partir del diámetro redondo del implante,
un perfil de tejido de acuerdo con la
reconstrucción planificada coincidente

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Figura 9 Caso 2: implante adyacente en la zona estética. Imagen inicial que muestra Figura 10 Inserción de los provisionales implantosoportados atornillados.
una línea de sonrisa baja y pérdida de dientes debido a un traumatismo. Note las Inicio de la fase de presión; los provisionales están sobrecontorneados en
cicatrices del accidente. la porción mesial y distal para inducir presión. La reacción isquémica es
visible.

Figura 11 Después de 2 meses, el provisional se ha modificado varias Figura 12 Contornos definitivos de tejidos blandos periimplantarios sin el
veces para volverse cada vez más subcontorneado en las partes mesial y provisional después de 6 meses.
distal del contorno.

y se debe generar la imitación de un diente
natural con encía y la dentición adyacente. Es
útil agrandar al menos dos tapas de
cicatrización diferentes o tamaños de
formadores de mucosas para agregar presión
inicial en el sitio de acondicionamiento de
tejidos blandos planificado.
Los provisionales fijos soportados
por implantes se pueden fabricar en el
laboratorio o en el consultorio. Los
provisionales fabricados en laboratorio
tienen la ventaja de reducir el tiempo
en la silla y ofrecen la posibilidad de
crear el perfil de emergencia ideal
directamente sobre el modelo,
adaptándose a la dentición y situación
adyacentes. Provisionales en silla
se puede fabricar inmediatamente en una
sola visita. En general, todos los
provisionales deben estar muy pulidos para
tener una alta calidad de superficie que
reduzca el crecimiento / desarrollo de la
placa bacteriana.11 Para un
acondicionamiento adecuado de los tejidos
blandos, se prefiere un provisional
atornillado debido a su fácil extracción.
Después de la entrega del provisional
implantosoportado, se debe instruir al
paciente sobre la higiene bucal y el uso
diario de hilo dental o cepillos interdentales.
El manejo de los tejidos blandos
con la técnica de compresión dinámica
se realiza primero induciendo presión
para guiar el tejido blando.
tejido y “apriételo” en la posición correcta. A
continuación, el provisional se reduce
periódicamente para crear espacio para el
relleno de tejido blando.
Detalles de la técnica
Se inserta un implante provisional
atornillado, ligeramente
sobrecontorneado en las regiones
mesial y distal, aplicando presión para
formar la mucosa (Fig 1).
Personalizando la forma y el contorno,
se mejora el marco periimplantario y
se forma el perfil de emergencia (Figs.
1 y 2). La presencia de un

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Figura 13 (a) Coronas finales unitarias atornilladas de cerámica sin metal. (B)
Radiografía periapical final.

a B

Figura 14 El seguimiento de un año muestra contornos de tejidos blandos estables.

El área de contacto interproximal con la
corona del diente / implante adyacente es
importante.12 La reacción inicial a la
presión aplicada sobre la mucosa en la
inserción es de tipo isquémico,
provocando el llamado blanqueamiento
del tejido blando periimplantario que solo
debe ser moderado y debe desaparecer
en 15 minutos.13 (Figuras 1, 4b y 10). Es
fundamental controlar esta reacción y
limitar su extensión hasta la mitad de los
dientes vecinos. Este fenómeno de
blanqueamiento
debe ser moderado para evitar daño
tisular y, en última instancia, necrosis. Se
recomienda esperar durante la visita
hasta que desaparezca esta reacción
isquémica, confirmando que se ha
restablecido la perfusión sanguínea
periférica en el sitio específico.
Durante las primeras 2 semanas, se
aplica presión selectiva agregando volumen
con resina compuesta fluida o resina acrílica
fotopolimerizable en sitios seleccionados. El
material se agrega extraoralmente
marcando primero el sitio
con un lápiz. Después de cada aditivo,
se pule el provisional. En casos que
requieran grandes cambios de
volumen, la forma inicial de la corona
provisional puede mostrar un diseño
de superposición de cresta y / o
superficies cóncavas. Dado que tales
nichos inducirán la acumulación de
placa, este diseño debe evitarse.
Dos semanas después, la
forma se modifica eliminando
volumen en las áreas interproximal
y cervical (Figs. 1, 5 y 11). Esto crea

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espacio para el tejido blando y permite
que las papilas maduren en el espacio
preparado. Los objetivos son recrear un
nivel mucosa / gingival equilibrado que
coincida con la dentición adyacente,
establecer un perfil de emergencia
preciso, reubicar con precisión el cenit
gingival, lograr una altura / anchura
equilibrada de la papila y crear un área
de contacto proximal con el diente
adyacente / corona de implante. En
ambos casos, el material se eliminó
intraoralmente utilizando una fresa de
diamante de punta fina y puntiaguda
codificada en amarillo (Komet) mientras
se retraía simultáneamente la mucosa
con una espátula. Posteriormente, se
pulió el área con una piedra de Arkansas
de punta afilada (Shofu Dental). Como
consecuencia, el contorno de la corona
provisional respectivo ahora estaba
subcontorneado. Es importante que este
procedimiento se realice bajo un control
óptimo de la placa con mantenimiento
domiciliario por parte del paciente.
Se han propuesto las siguientes
técnicas para transferir el perfil y la
arquitectura de tejido blando
creados al modelo maestro final:
(1) utilizando una cofia de impresión
individualizada que tenga el mismo perfil
de tejido que el provisional clínicamente
aprobado, (2) utilizando el provisional en
sí mismo como una cofia de impresión,
(3) inyectar material de impresión
alrededor de una restauración
provisional asentada sobre el modelo
maestro, y (4) Fabricación de un molde de
perfil de emergencia.14 En ambos casos,
se fabricó una cofia de impresión
personalizada, que reproduce la
emergencia y el perfil de tejido creados a
partir de la corona provisional que se
adjuntó a un análogo de implante. Una
impresión de silicona (Silikon
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Se tomó Optosil, M + W Dental),
capturando el perfil de emergencia. A
continuación, se retiró el provisional
del análogo y se sustituyó por una
cofia de impresión que previamente
había sido pulida con chorro de arena
en su porción cervical. A continuación,
se rellenó el espacio entre el perfil de
emergencia copiado y la cofia de
impresión con material de resina
compuesta (Pattern Resin, GC Europa).
Las restauraciones definitivas se
insertaron después de finalizar el
contorno de partes blandas con los
provisionales, es decir, 4 meses en el
caso de un solo diente (Figs. 6 y 7a) y
después de 6 meses en el caso de
implantes adyacentes (Figs. 12 y
13a). El seguimiento de 1 año mostró
tejido blando periimplantario estable
(Figs. 8 y 14) y condiciones a nivel
óseo en ambos casos.
Discusión
Los resultados estéticos de las
restauraciones con implantes pueden
verse comprometidos a pesar de la
osteointegración exitosa de los implantes
dentales debido a un manejo protésico
inadecuado. La restauración estética de
un implante depende de la colocación del
implante impulsada de forma protésica y
biológica,15,16 una prótesis visualmente
agradable,5,13 y arquitectura de tejido
blando periimplantario circundante.3,5,17,18
La evolución de los conceptos de
tratamiento con implantes quirúrgicos
para mejorar la osteointegración es
evidente y se ha abordado ampliamente
en la literatura.3-5 Pero incluso después de
un abordaje quirúrgico exitoso, el manejo
protésico en la zona estética sigue siendo
un desafío.
453
Aunque los tejidos blandos se reconocen como
el factor estético más importante relacionado
con los tejidos, un concepto similar para el
tratamiento posquirúrgico de los tejidos
blandos con restauración provisional se queda
atrás. Este artículo presenta una técnica
novedosa sobre el manejo de tejidos blandos
periimplantarios para lograr una arquitectura
de tejidos blandos agradable para la
reconstrucción definitiva.
Percepciones del paciente sobre el
presencia de papilas interdentales son
subjetivo y dependiente de la
interpretación individual,19 aunque la falta
de papila, que resulta en una tronera
abierta, puede afectar significativamente
la sonrisa de un paciente. Kokich y col.20
mostró que el umbral para las troneras
gingivales abiertas, es decir, el punto en
el que tanto los médicos como los legos
las calificaron como poco atractivas, fue
de 3 mm.
Los siguientes factores influyen en el
resultado final de la estética rosa: la
posición tridimensional del implante; el
perfil de emergencia de tejidos blandos,21
que determina la altura y la simetría de la
papila y está influenciada por las
posiciones de los implantes adyacentes,
; niveles gingivales equilibrados y
14,22-24
simetría de la altura de la papila6; así
como cualquier factor dependiente del
paciente y / o factores de riesgo
predominantes.
Otra consideración importante
es la ubicación del punto de contacto
para la presencia o ausencia de la
papila interproximal.12,25
Por lo tanto, lograr contornos gingivales
estéticos, especialmente la altura adecuada
de la papila interproximal, es un desafío
complejo. La fase de restauración
provisional es de importancia.14
Sacerdote afirma que “la fase
provisional es la más prolongada y
Volumen 33, Número 4, 2013
454
posiblemente la etapa más crucial del
tratamiento con implantes restauradores ".26
Falta literatura sobre técnicas que
presenten acondicionamiento de
tejidos blandos con provisionales
implantosoportados y solo se han
publicado algunos casos clínicos en
este contexto. La restauración
provisional se utiliza para redirigir un
volumen determinado de mucosa para
establecer perfiles papilares y
sulculares óptimos.26,27 A menudo, se
ha sugerido manipular y modificar el
provisional implantosoportado sin
mencionar cómo debe realizarse
exactamente la modificación.27,28 Hasta
ahora, la única técnica presentada en
la literatura es dar forma al tejido
periimplantario mediante la adición de
resina compuesta sobre el provisional
durante la fase de acondicionamiento
del tejido blando.29,30 En la fase inicial,
es importante apretar el tejido en la
dirección correcta. Especialmente en la
región papilar, el tejido no tendrá
espacio para madurar y llenar el
espacio papilar ya que el provisional
estará ligeramente sobrecontorneado
debido a la adición del material de
resina. Por lo tanto, el método de
compresión dinámica utiliza la presión
en la fase inicial, ya que el casquete de
cicatrización transmucoso sólo ha
formado la forma redonda. Se agrega
presión en varios pasos para evitar
necrosis, anemia o dolor. La presión
aprieta el tejido blando lateralmente
para guiarlo a la posición correcta, y
luego es importante reducir
estratégicamente el provisional por
contorno insuficiente, especialmente
en la región papilar, para permitir que
el tejido llene el espacio creado. Esto se
puede realizar en varias citas.
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el tejido blando tiende a rellenarse como se
observa en los casos clínicos.
En la técnica presentada, la
modificación del provisional es el
aspecto crucial: el manejo
protésico para finalizar la
arquitectura del tejido blando y
maximizar el resultado estético.
Conclusión
Las restauraciones provisionales a nivel de
implante juegan un papel fundamental,
especialmente en la zona estética, en la
finalización de la arquitectura de los tejidos
blandos periimplantarios y en la creación de
un perfil de emergencia adecuado para
lograr un resultado estético agradable y
natural.
La técnica de compresión
dinámica con restauraciones
provisionales en la zona estética
representa un método clínico que se
basa en la presión inicial y posterior
modificación de la provisional
creando espacio en la región papilar.
Para confirmar la validez de esta
nueva técnica, se necesitan estudios
clínicos para examinar la estabilidad a
largo plazo de los tejidos blandos
periimplantarios y se requieren análisis
histológicos in vivo para mostrar la
formación exacta del tejido.
Expresiones de gratitud
Los autores expresan su agradecimiento al Técnico
Dental Maestro Thomas Furter (Art Dent, Berna,
Suiza) por el trabajo del laboratorio dental en los
dos casos presentados. Los autores no informaron
conflictos de intereses relacionados con este
estudio.
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Volumen 33, Número 4, 2013