CODIGO SGSST-PR-05-01

PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS VERSION 0

EN ESPACIO CONFINADO
FECHA DE EM. 12/7/2021

OBRA: Hora inicial:

Ubicación del trabajo en Espacio Confinado: Hora Final:
Descripcion de los trabajos: Fecha:

1.-Nombres del personal autorizado para realizar Trabajos en Espacios Confinados

Apellidos y Nombres Cargo Firma

1.-

2.-

3.-

4.-

5.-

2.-Lista de Verificacion SI NO NA Observaciones

2.1.-¿Se ha aislado y demilitado el area de trabajo con letreros, avisos, mallas y cinta de seguridad?

2.2.-¿El personal es calificado y tiene la experiencia en el trabajo en espacios confinados y es conciente

de los riesgos a los cuales estan expuestos?

2.3.-¿Se instalo accesos adecuados como escaleras, plataformas y se verifico el procedimiento de

rescate y plan de contingencia?.

2.4.-¿Se dispone del equipo de proteccion personal adecuado (respirador de auto rescate, arnes y linea
de vida), equipo de trabajo y ventilacion adecuada ?.

2.5.-¿El aire se encuentra libre de combustibles / inflamables?.

2.6.-¿Se tiene disponible el equipo para monitoreo de gases, para verificar la seguridad del area y
realizarlo antes y durante el ingreso al lugar de trabajo?.

2.7.-¿Se identificaron los peligros potenciales (valvulas, bridas de alimentacion, sistemas y equipos
electricos asociados) y se tomaron las medidas de seguridad pertinentes?.

2.8.-¿Se requiere permisos para trabajos especificos( zanjas, excavaciones)?

3.-PELIGROS Y RIESGOS
SI NO MEDIDAS DE CONTROL
Deficiencia de Oxigeno
Presencia de gases o vapores toxicos
Presencia de gases inflamables
Presencia de Residuos inflamables
4.-EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL(EPP) REQUERIDO:
Casco de seguridad Guantes de cuero / Badana Filtro para Humos y Gases
Lentes de Seguridad Guantes Anticorte Filtro para Vapores Aromatios
Zapato dielectrico Orejeras Respirador de autorescate
Casaca, pantalon de cuero cromado y escarpines Tapon Auditivo ________________________
capucha de cuero/ dril Respirador ________________________

5.-HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y MATERIALES:

6.-OBSERVACIONES Y/O RECOMENDACIONES:

Jefe de Grupo / Capataz Supervisor Responsable / Residente Jefe/Supervisor de SSOMA:

Nombre: Nombre: Nombre:
Firma: Firma: Firma: