CODIGO SST-PR-13-02

INVERSIONES TURISTICAS
PUCALLPA EIRL VERSION 0
REPORTE FINAL DE ACCIDENTES DE FECHA EM. 15/01/2023
TRABAJO
PAGINA 1 de 1

N° de Registro:
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL
N°
TIPO DE
DOMICILIO TRABAJADORES
RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL RUC ACTIVIDAD
(Dirección, distrito, departamento, provincia) EN EL CENTRO
ECONÓMICA
LABORAL

COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO

N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR

COMPLETAR SÓLO SI CONTRATA SERVICIOS DE INTERMEDIACIÓN O TERCERIZACIÓN

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:
N°
TIPO DE
DOMICILIO TRABAJADORES
RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL RUC ACTIVIDAD
(Dirección, distrito, departamento, provincia) EN EL CENTRO
ECONÓMICA
LABORAL

COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR

DATOS DEL TRABAJADOR

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO N° DNI/CE EDAD

N° HORAS
ANTIGÜE TIEMPO DE TRABAJADAS
PUESTO DE DAD SEXO TURNO TIPO DE EXPERIENCIA EN EL EN LA JORNADA
AREA
TRABAJO EN EL F/M D/T/N CONTRATO PUESTO DE LABORAL
EMPLEO TRABAJO (antes del
accidente)

INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

FECHA Y HORA DE OCURRENCIA FECHA DE INICIO DE LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL
DEL ACCIDENTE LA INVESTIGACIÓN ACCIDENTE

DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO

N° DÍAS DE N° DE
MARCAR CON (X) GRADO DEL ACCIDENTE
MARCAR CON (X) GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE TRABAJO DESCANSO TRABAJADORE
INCAPACITANTE (de ser el caso) MÉDICO S AFECTADOS
ACCIDENTE TOTAL PARCIAL PARCIAL TOTAL
ACCIDENTE ACCIDENTE
INCAPACITAN TEMPOR TEMPOR PERMANE PERMANENT
LEVE MORTAL
TE AL AL NTE E

DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADO (de ser el caso)

DESCRIPCIÓN DEL ACIDENTE DE TRABAJO

DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO

MEDIDAS CORRECTIVAS
COMPLETAR EN LA FECHA DE
FECHA DE EJECUCION EJECUCIÓN PROPUESTA, EL ESTADO DE
DESCRIPCION DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE LA IMPLEMENTACIÓN DE LA MEDIDA
DIA MES AÑO CORRECTIVA (REALIZADA, PENDIENTE,
EN EJECUCIÓN)

RESPONSABLE DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACION

NOMBRES Y APELLIDOS CARGO FECHA FIRMA