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AUTORIZACIÓN ECOGRAFÍA POR UTILIZAR EN LA IPS

No. Autorización Fecha y Hora: 01 Sep 2021 10:41 AM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 1007132886
Nombre : MICHELLE ALEJANDRA PAYARES Fecha Nacimiento : 04 Jun 2003
CHARRIS
Dirección : CR 21 E NRO 19 05 CA 10 Telefono :888888
Departamento : ATLANTICO Municipio : Barranquilla
Telefono Celular : 3104746681 E-Mail : alejapayares11@gmail.com
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : UNION VITAL SAS Nit : 802012998 Código : 1360
Dirección : CR 53 59 236 Telefono : 3112800-3682693
Municipio : Barranquilla Departamento : ATLANTICO
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Llamar a solicitar autorización Regimen : Contributivo - POS - Evento
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 28 Feb 2022
Diagnosticos :M54.8 Nap Anterior : 06079-2133969842
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 09012021056535
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

8812010000 1 ECOGRAFIA DE MAMA, CON TRANSDUCTOR DE 7 MHZ O MAS

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Cuota Moderadora Valor : 3500
Semanas Cotizadas : 52 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : YeseniaVC Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES
Señor Usuario no sobreescribir ni enmendar este documento copia del original impresa por: Daño de
formato en la impresora. Dia del Exámen:
> Seno
Traer estudios anteriores relacionados
Presentar la orden del procedimiento con su recibo de pago y documento de identificación.
El paciente deberá presentarse veinte (20) minutos antes de la cita y vestir ropa cómoda.

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