DECLARACIÓN JURADA

Yo, (NOMBRE) Gerente de (empresa) con RUC (NUMERO), de Nacionalidad Peruana con documento de
identidad N°, de profesión Ingeniero Civil. Natural del Departamento de () de la Provincia de () del
distrito ()

Declaro bajo juramento que:

- Que, el Sr, CARRILLO CASAFRANCA LEONARDO con código de estudiante N° 130221 de la Escuela
Profesional de Ingeniería Geológica de la Facultad de Ingeniería Geológica, Minas y Metalúrgica de la
Universidad San Antonio Abad del Cusco, ha realizado sus prácticas Pre-Profesionales, en el AREA DE
GEOTECNIA E HIDROGEOLOGIA, como apoyo técnico y logístico del proyecto “Perforación de Pozo
tubular para el abastecimiento de agua destinado a consumo humano y riego agropecuario en la
comunidad de Quillahuata” por el periodo de 3 meses comprendidos desde el 01 de Mayo del 2021 al
01 de Agosto del 2021.

Me afirmo y me ratio en lo expresado, en señal de lo cual firmo el presente documento en la ciudad de

Cusco, a los 10 días del mes de agosto, año 2021.

Cusco, 10 de agosto del 2021.

(firma y sello)
CERTIFICADO PRACTICAS PRE- PROFESIONALES

El jefe de Recursos Humanos de (empresa) con RUC (NUMERO), de Nacionalidad Peruana con
documento de identidad N°, hace constar lo siguiente:

- Que, el Sr, CARRILLO CASAFRANCA LEONARDO con código de estudiante N° 130221 de la Escuela
Profesional de Ingeniería Geológica de la Facultad de Ingeniería Geológica, Minas y Metalúrgica de la
Universidad San Antonio Abad del Cusco, ha realizado sus prácticas Pre-Profesionales, en el AREA DE
GEOTECNIA E HIDROGEOLOGIA, como apoyo técnico y logístico del proyecto “Perforación de Pozo
tubular para el abastecimiento de agua destinado a consumo humano y riego agropecuario en la
comunidad de Quillahuata” por el periodo de 3 meses comprendidos desde el 01 de Mayo del 2021 al
01 de Agosto del 2021, realizando las siguientes actividades.

+ Apoyo en labores técnicas de mapeo geológico, prospección geofísica, ensayos hidrogeológicos y

determinación de potencial hídrico.

+ Apoyo en la presupuestación, cotización y programación de costos.

+ Apoyo logístico en la ejecución del proyecto.

+ Apoyo a la supervisión de la ejecución del proyecto.

+ Apoyo en los informes de las etapas de ante proyecto y post proyecto.

Durante este periodo de tiempo ha demostrado puntualidad, adecuado desenvolvimiento y alto interés
en las acciones encomendadas. Se emite el presente CERTIFICADO para los fines que el interesado vea
por conveniente.

Cusco, 10 de agosto del 2021.

(firma y sello)