http://ve.globedia.

com/caso-hipotetico(caso hipotetico)
http://www.monografias.com/trabajos36/caso-enfermeria/caso-enfermeria.shtml

Redactar un caso cl�nico

El objetivo de publicar un caso cl�nico es transmitir a la comunidad m�dica y

cient�fica los resultados de la historia de una enfermedad, proceso o alteraci�n, y
hacerlo de la forma m�s precisa posible.
Para ello, hay que ajustarse a las normas gramaticales y ortogr�ficas, y utilizar
un lenguaje claro pero al mismo tiempo cient�fico.

T�TULO
Debe ser claro, sencillo, conciso y descriptivo. Procuraremos evitar t�tulos
"literarios" que no ofrecen ninguna informaci�n sobre el caso que vamos a
presentar.
Ha de ser correcto gramaticalmente, de modo que debemos incluir los art�culos y las
preposiciones en caso de ser estos necesarios.
Es preferible en tono afirmativo.
No debe exceder las 12-15 palabras.
No se deben utilizar siglas.
Incluir aquellas palabras clave m�s descriptivas del caso que vamos a presentar
(pueden ser s�ntomas o incluso el diagn�stico, por ejemplo).
Ejemplo incorrecto: Var�n 67 a�os con lesiones purp�ricas en miembros superiores y
tronco.

Ejemplo correcto: Var�n de 67 a�os con lesiones purp�ricas en los miembros

superiores y en el tronco.

CUERPO DEL CASO CL�NICO

Es recomendable redactar el caso cl�nico en un estilo impersonal (evitando

utilizar, sobre todo, la primera persona), y en tiempo pasado. El lenguaje debe ser
claro y adecuado, con un estilo correcto gramaticalmente y un l�xico m�dico para
describir con precisi�n el caso cl�nico.

Anamnesis
Datos completos: es fundamental ofrecer todos los datos: sexo del paciente, edad,
lugar de residencia (si es relevante para el caso), profesi�n (si es relevante o
tiene alguna influencia sobre el origen del cuadro cl�nico o su desarrollo y
evoluci�n), etc.
Antecedentes personales: incluir todos los datos de enfermedades, alteraciones,
problemas anteriores, cirug�as previas, tratamientos, etc.
Antecedentes familiares de inter�s.
Enfermedad actual: describir la historia del proceso con detalle, ya que es el
punto de partida del caso cl�nico.
Importante: no ofrecer datos concretos que puedan servir para identificar al
paciente.

Exploraci�n f�sica
Se debe realizar una descripci�n detallada de la exploraci�n f�sica que incluya los
datos fundamentales o aquellos que resulten pertinentes para el caso.
Se han de describir los hallazgos de la exploraci�n f�sica con detalle, y evitando
utilizar las siglas que tan habituales son en la historia cl�nica.
Ha de redactarse en forma narrativa.
Pruebas complementarias
Es recomendable ofrecer todos los datos de una manera ordenada y sistem�tica, y
para ello resulta muy �til describir los hallazgos de cada prueba en un p�rrafo
aparte con vi�etas.
Deben citarse todas las pruebas realizadas, aunque si los resultados est�n dentro
de los par�metros normales, no es necesario reproducirlos, y bastar� con consignar
este extremo.
Sin embargo, cuando los resultados son diferentes o anormales, es preciso
describirlos con detalle y, si es posible, incluir alguna imagen (hallazgos en un
electrocardiograma, en una prueba de imagen, etc.).
No se deben utilizar siglas poco habituales que pueden confundir al lector o hacer
del caso un texto farragoso y de dif�cil comprensi�n.
IMPORTANTE: todos los valores deben ir acompa�ados de su unidad de medida
correspondiente (fundamental en todos los resultados de anal�ticas, pruebas de
funci�n respiratoria, etc.).

Diagn�stico
Diagn�stico de sospecha: es el primero en formularse, y se basa en los datos
iniciales o la evoluci�n del proceso.
Diagn�stico diferencial: en muchos casos ser� preciso estudiar cu�les son las
enfermedades posibles y descartarlas bas�ndose en diversos par�metros.
Final o definitivo: es importante razonar y explicar c�mo se ha llegado a ese
diagn�stico, bas�ndose en los s�ntomas, la evoluci�n, la eficacia o ineficacia del
tratamiento, etc.

Tratamiento y evoluci�n
Esta parte es el n�cleo principal del caso, y debe ser un relato cronol�gico del
proceso o enfermedad, del tratamiento instaurado y de la evoluci�n y respuesta del
paciente a dicho tratamiento.
Es importante describir pormenorizadamente el tratamiento, citando los principios
activos utilizados (intentaremos evitar mencionar marcas comerciales), sus dosis
(incluir la unidad de medida), el modo de administraci�n, la posolog�a y la
duraci�n del tratamiento. Si es preciso, se pueden incluir los resultados de las
nuevas pruebas complementarias realizadas al paciente que sean pertinentes para
ilustrar la evoluci�n o el resultado del tratamiento.
Si se ha realizado una interconsulta con otro servicio o departamento, tambi�n debe
mencionarse.
Finalmente, y si ello es posible, cabe relatar la evoluci�n posterior, las
revisiones y el estado actual del paciente.

Discusi�n
Al contrario que el resto del caso cl�nico, la discusi�n se redactar� en presente,
y puede dividirse en dos apartados fundamentales: descripci�n general de la
enfermedad o alteraci�n descrita, y justificaci�n del inter�s del caso cl�nico
presentado.
La parte dedicada a la descripci�n de la enfermedad debe hacer un recorrido r�pido
pero muy preciso de esta, ofreciendo los datos m�s relevantes y caracter�sticos.
En cuanto a la justificaci�n del caso cl�nico, debe argumentarse con datos
concretos su inter�s (caso con s�ntomas inusuales, excepcionalidad de la
enfermedad, respuesta at�pica al tratamiento, etc.).

Bibliograf�a
Es fundamental ofrecer una bibliograf�a especializada y centrada en el tema
tratado, evitando citar obras de car�cter general que no aportan informaci�n
adicional al lector.
Se debe citar a lo largo del texto donde pueda resultar esclarecedora o necesaria
(mediante n�meros volados), y citarla al final del art�culo por orden cronol�gico.
La cita de la bibliograf�a debe ce�irse a las normas de Vancouver (http://corregir-
medicina.blogspot.com.es/2012/05/bibliografia-normas-de-vancouver.html).
Para una correcta cita de la bibliograf�a, recomendamos consultar el art�culo
(http://corregir-medicina.blogspot.com.es/2012/05/bibliografia-aspectos-
generales.html) en este mismo blog.

OTROS ASPECTOS QUE SE DEBEN TENER EN CUENTA

Para facilitar la comprensi�n de un caso cl�nico es fundamental complementarlo con
im�genes, gr�ficos, fotograf�as o tablas.

Las fotograf�as o im�genes han de tener la calidad suficiente y el tama�o adecuado

para su reproducci�n. Es fundamental incluir una leyenda en la que se describa (en
tiempo presente) el hallazgo y su localizaci�n exacta (por ejemplo, si es una
radiograf�a, se debe detallar la posici�n: anterolateral, posterior, etc.). En
algunas ocasiones, incluir elementos como flechas o asteriscos puede resultar muy
ilustrativo. Si en las fotograf�as es posible identificar al paciente, se debe
obtener de este su consentimiento para la publicaci�n y difusi�n de las im�genes.
No obstante, en las fotograf�as donde se observa el rostro del paciente, es
habitual tapar los ojos con un recuadro negro o difuminarlos.
En cuanto a las tablas, no olvidar consignar el t�tulo general, los t�tulos de las
filas y las columnas, as� como la fuente (si la hemos tomado o modificado de otra
obra). Si se utilizan siglas, se deben desarrollar todas por orden alfab�tico al
pie de la tabla (aunque se hayan definido a lo largo del texto).
Si decidimos incluir gr�ficos o algoritmos, debemos observar las mismas normas que
para las fotograf�as y las tablas.