ACTUALIZACIÓN

Tratamiento de la insuficiencia respiratoria

A. Mangasa,*, C. Villasantea,c, C. García-Queroa,c y T. Vivesb
Servicios de aNeumología y bCirugía Torácica. Hospital Universitario La Paz. Madrid. España. cIdiPAZ. CIBERES. Madrid. España.

Palabras Clave: Resumen

- Hipoxemia La función principal del aparato respiratorio es garantizar un correcto intercambio pulmonar de gases, es
- Oxigenoterapia decir, conseguir unas cifras óptimas de oxigenación tisular y una correcta eliminación del dióxido de car-
bono (CO2) generado por el metabolismo tisular. La insuficiencia respiratoria es un síndrome clínico ca-
- Agudizaciones racterizado por la falta de una correcta oxigenación arterial y/o una correcta eliminación del CO2. Según
- Rehabilitación la velocidad de la instauración del fallo ventilatorio, esta puede clasificarse como aguda o como crónica,
aunque no existe un tiempo definido que marque la diferencia entre ambas entidades. El tratamiento es-
pecífico difiere según la enfermedad de base que ocasiona la insuficiencia respiratoria, pueden estable-
cerse determinadas medidas farmacológicas y no farmacológicas para el tratamiento de esta entidad tan
común en la práctica clínica diaria.

Key words: Abstract

- Hypoxemia Respiratory failure treatment
- Oxigen therapy The primary goal of the respiratory system is to guarantee the appropriate pulmonary gas exchange,
- Excerbations achieving a proper tissue oxygenation and carbon dioxide elimination (CO2). Respiratory failures is a
clinical syndrome characterized by an inadequate arterial oxygenation and/or CO2 elimination. The
- Rehabilitation classification, acute o chronic, depends on the time to onset of respiratory failure; however a time
interval has not been set up. Taking into account its etiology, specific treatment vary; so generic
pharmacological and non-pharmacological measures are available for the management of this common
entity.

Introducción periodo de tiempo definido que marque la diferencia entre la

insuficiencia respiratoria aguda (IRA) y la crónica2.
El tratamiento de la IR varía, por lo tanto, según la velo-
La función principal del aparato respiratorio es garantizar un
cidad de la instauración del fallo ventilatorio y de la entidad
correcto intercambio pulmonar de gases, es decir, conseguir
clínica que la ocasiona. Las estrategias terapéuticas disponi-
unas cifras óptimas de oxigenación tisular y una correcta eli-
bles varían dependiendo de dichos factores; no obstante, se
minación del dióxido de carbono (CO2) generado por el me-
dispone de determinadas herramientas de tratamiento co-
tabolismo tisular. La insuficiencia respiratoria (IR) es un
munes, tales como la oxigenoterapia, medidas generales de
síndrome clínico caracterizado por la falta de una correcta
tratamiento de la enfermedad de base o la ventilación no
oxigenación arterial y/o una correcta eliminación del CO21.
invasora (VNI).
La IR puede instaurarse de forma aguda o lentamente a
lo largo de meses o años, desarrollándose una serie de meca-
nismos de compensación y definiendo la insuficiencia respi-
ratoria crónica (IRC). Sin embargo, no está establecido un
Medidas generales
Las medidas generales son intervenciones que deberían efec-
tuarse de manera rutinaria en cualquier paciente que padezca
*Correspondencia una IRC con el fin de incrementar la función pulmonar, dis-
Correo electrónico: mangasmoro@gmail.com minuir las exacerbaciones y elevar la calidad de vida.

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ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (IV)
Deshabituación tabáquica
Uno de los pilares fundamentales del tratamiento es el aban-
dono del tabaco. Dicho hábito se ha relacionado con un au-
mento de la morbimortalidad (accidentes cardiovasculares,
enfermedades respiratorias y oncológicas)3.
Las opciones de tratamiento que se deben ofertar a los
enfermos son la terapia conductual y la farmacológica, obte-
niendo una mayor tasa de éxito en las terapias que combinan
ambas intervenciones (1B). El personal sanitario debe esti-
mular activamente al paciente para que deje el hábito tabá-
quico y ofertarle la variedad de tratamientos disponibles.
Este apoyo conductual va a comenzar con la fijación de una
fecha objetivo para dejar de fumar. Hasta el día elegido, se
puede ir disminuyendo la dosis de tabaco progresivamente o
por el contrario hacerlo de manera brusca, teniendo un me-
jor resultado los del segundo grupo4.
Todo esto se va a combinar con la terapia farmacológica,
teniendo como fármacos de primera línea la terapia sustitu-
tiva con nicotina, bupropión y vareniclina. Estos medica-
mentos van a disminuir los síntomas de abstinencia por nico-
tina, facilitando así el abandono del tabaco. La elección del
fármaco se basa fundamentalmente en la preferencia del pa-
ciente y las comorbilidades que tenga.
Terapia sustitutiva de nicotina
El aporte de nicotina, ya sea en parches de larga duración o
con nicotina de acción breve o combinación de ambos, va a
conseguir disminuir la dependencia del tabaco. Se ha com-
probado que rara vez genera adicción y no se ha relacionado
con mayor índice de cáncer. El tratamiento más óptimo va a
ser la combinación del parche transdérmico de nicotina (ac-
ción larga), con cualquiera de las posologías de acción corta
(chicles, caramelos, inhaladores, sprays nasales/bucales)5. En
general, se recomienda utilizar esta terapia durante 2-3 me-
ses, aunque el uso de terapia sustitutiva de nicotina cuando el
fumador esté en alto riesgo de recaída es aceptable porque es
mucho más seguro que continuar fumando.
Bupropión
Actúa al aumentar la liberación noradrenérgica y dopami-
nérgica del sistema nervioso central. Uno de los efectos se-
cundarios más importantes a tener en cuenta es la disminu-
ción del umbral convulsivo.
Vareniclina
Bloquea la unión de la nicotina al receptor que media los
efectos reforzadores de la nicotina, reduciendo los aspectos
gratificantes del tabaquismo.
Fármacos de segunda línea
Nortriptilina o cistina se pueden combinar con los fármacos
comentados anteriormente en caso de fracaso del abandono
tabáquico.
Vacuna de nicotina
Es un tratamiento experimental, cuyo objetivo es la forma-
ción de un complejo nicotina-anticuerpo que no puede cru-
zar la barrera hematoencefálica. Por lo tanto, la nicotina del
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humo del tabaco no alcanza los receptores nicotínicos para
producir los efectos gratificantes del tabaquismo.
Cigarrillos electrónicos
Van a administrar nicotina en forma de vapor que el usuario
va a inhalar, por lo tanto el tabaco no se quema. Se descono-
cen sus posibles efectos de salud a largo plazo y si ayudarán
a los consumidores de tabaco a dejar de fumar6.
Prevención de infecciones
Se recomienda la vacunación de pacientes con IRC para dis-
minuir el riesgo de agudizaciones de su enfermedad.
La vacuna antigripal está indicada en todos los pacientes
que tengan alguna enfermedad respiratoria crónica ya que,
aparte de disminuir el riesgo de infección, la afectación va a
ser menos grave y la supervivencia mayor7.
Los pacientes con enfermedad pulmonar crónica tienen
un mayor riesgo de neumonía neumocócica. Las tasas de mor-
talidad más altas ocurren en individuos de 65 o más años de
edad, especialmente si tienen comorbilidades significativas. En
España se recomienda la administración de la vacuna VNP23
a personas sanas de 65 o más años y a todos los pacientes con
enfermedades pulmonares crónicas, entre otras condiciones.
Nutrición
Un aspecto importante en un paciente con una enfermedad
pulmonar crónica es conseguir mantener un buen estado nu-
tricional, ya que si se encuentra alterado, se van a ver afecta-
dos la musculatura respiratoria, el parénquima pulmonar y el
sistema inmunitario.
Los pacientes con sobrepeso u obesidad van a tener más
disnea y otros problemas ventilatorios por restricción, por lo
que la pérdida de peso puede ayudar a elevar la tolerancia al
ejercicio y reducir dicha disnea.
Por el contrario, los pacientes desnutridos que llegan a
desarrollar una caquexia pulmonar (IMC igual o inferior
a 20, IMM menor de 17 en varones, menor de 14 en muje-
res), van a tener una supervivencia reducida y un aumento de
exacerbaciones de su enfermedad debido a la debilidad mus-
cular (diafragmática)8.
Por todo ello, es muy importante hacer una valoración de
la malnutrición en estos pacientes para abordar de manera pre-
coz las alteraciones nutricionales y tratarlas con soporte nutri-
cional (dieta y suplementos orales) y la práctica de ejercicio9.
Algunas deficiencias nutricionales como la de la vitamina
D se han asociado con un mayor número de agudizaciones e
ingresos hospitalarios, por lo que es conveniente la reposi-
ción de vitamina D.
Educación en autocuidado
Los pacientes que tienen conocimientos sobre la naturaleza
de su enfermedad y las implicaciones de la terapia pueden
reconocer y tratar sus síntomas más adecuadamente10. De

esta manera, el paciente va a tener un buen cumplimiento
terapéutico, con una adecuación de la oxigenoterapia según
las necesidades puntuales. Podrá reconocer los posibles
agentes agudizadores de su enfermedad (irritantes, infeccio-
nes). Participará de forma activa en el programa de rehabili-
tación respiratoria (RR) y evitará el consumo de fármacos
sedantes e hipnóticos y disminuirá el consumo de alcohol
por la noche.
Apoyo psicológico
La enfermedad pulmonar crónica es un factor de riesgo para
desarrollar depresión y ansiedad. Además, la pérdida de la
dignidad ha sido identificada como una preocupación entre
los pacientes que mejora de manera sustancial al participar
en un programa integral de RR11.
Oxigenoterapia
Se define como oxigenoterapia el uso terapéutico del oxígeno,
y consiste en su administración en concentraciones mayores
de las que se encuentran en el aire ambiente, con la intención
de tratar y prevenir las manifestaciones de la hipoxia12. Es un
elemento básico y fundamental para el tratamiento de la IR
tanto aguda como crónica. Los efectos directos de la adminis-
tración de oxígeno sobre la fracción ambiental son tratar la
hipoxemia y evitar el sufrimiento tisular, disminuir el trabajo
respiratorio y el trabajo miocárdico1.
Oxigenoterapia continua domiciliaria
La oxigenoterapia ha demostrado aumentar la supervivencia
en los enfermos con enfermedad pulmonar obstructiva cró-
nica (EPOC) con IR13,14. A pesar de que este concepto se ha
extendido por analogía al tratamiento de la IRC originada
por otras entidades respiratorias y no respiratorias, la efecti-
vidad de la oxigenoterapia continua no está demostrada en
otras entidades12,15. Su administración corrige la hipoxemia
solo durante su aplicación y cuando se suprime el aporte su-
plementario de oxígeno reaparece la hipoxemia, por lo que
para obtener un efecto sostenido es necesario prolongar el
tiempo de administración más de 16 horas al día2. Las indi-
caciones del inicio de la oxigenoterapia continua domiciliaria
(OCD) no están claramente establecidas16, aunque sí es clara
la indicación de la oxigenoterapia continua en pacientes con
hipoxemia grave por sus efectos beneficiosos sobre la super-
vivencia. Por lo tanto, se debe iniciar en pacientes con pre-
sión arterial de oxígeno (PaO2) menor a 55 mm Hg, o entre
55 y 60 mm Hg si además tienen poliglobulia, cor pulmonale
u otra patología cardíaca asociada17 (tabla 1).
Fuentes de administración de oxígeno
Las cifras de la fracción inspirada de oxígeno (FiO2) apropia-
das para mantener una correcta oxigenación tisular varían
TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
TABLA 1
Indicaciones de oxigenoterapia continua domiciliaria
Condiciones previas necesarias
Abandono del tabaco
Estabilidad clínica*
Tratamiento óptimo de la enfermedad causal
Actitud colaboradora del enfermo
Criterios de indicación
Presión arterial de oxígeno (PaO2) < 55 mm Hg
PaO2 entre 55 y 60 mm Hg asociada a alguna de las siguientes
Hipertensión pulmonar
Cor pulmonale crónico. Insuficiencia cardíaca derecha
Arritmias cardíacas
Poliglobulia secundaria (hematocrito > 55%)
*Pasados tres meses desde la última reagudización, si es que la hubo, y si es posible tras
dos gasometrías arteriales separadas entre sí, al menos tres semanas. Si se realizase
después de un proceso agudo de exacerbación, se necesita una reevaluación a los tres
meses para mantener la indicación definitiva. Adaptada de Sánchez Agudo L, et al34.
según el tipo y causa de la IR. Por esto se dispone de dos ti-
pos de sistemas.
Sistemas de alto flujo
Utilizados en el tratamiento de la IRA. Se consideran siste-
mas de alto flujo todos aquellos que permiten administrar el
flujo de oxígeno necesario y en los que la FiO2 no se modifi-
ca con la ventilación del paciente, debido a que el flujo ha de
ser más alto que los requerimientos ventilatorios del pacien-
te1. Los más manejados en la clínica diaria son los del sistema
Venturi. En los últimos años se han perfeccionado las cánulas
nasales de alto flujo, las cuales consiguen un flujo de gas to-
talmente acondicionado hasta 60 l/minuto mediante cánulas
nasales, obteniendo una rápida mejoría de los síntomas debi-
do a diversos mecanismos tales como una reducción de la
resistencia de la vía aérea superior, cambios en el volumen
circulante y la generación de cierto grado de presión positi-
va18.
Sistemas de bajo flujo
Son los dispositivos más ampliamente empleados, con mayor
importancia en el tratamiento de la IRC. Los sistemas de
bajo flujo de oxígeno se definen como aquellos en los que el
flujo de gas no llega a satisfacer todas las necesidades inspi-
ratorias, de forma que una parte del gas inspirado por el pa-
ciente procede del aire ambiente. Las cánulas nasales son el
dispositivo de bajo flujo más ampliamente extendido, y están
indicadas en todo tipo de pacientes con IR no hipercápnica
sin grandes necesidades de oxígeno. Normalmente se usa un
flujo de oxígeno entre 1 y 3 l/minuto, proporcionando una
FiO2 aproximada entre un 24 y un 35%, respectivamente.
Sistemas estáticos y portátiles de administración de oxígeno
Son importantes en el tratamiento de la IRC y en la indica-
ción de OCD12. Los sistemas estáticos son dispositivos fijos
que toman el aire ambiental, lo filtran de nitrógeno y dejan
el oxígeno puro para el tratamiento. Se emplea en pacientes
que precisen de bajos flujos y hagan salidas esporádicas sin
oxígeno. Dentro de las fuentes de suministro de oxígeno es-
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ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (IV)

táticas se encuentran las bombonas, los

concentradores y las fuentes de oxíge-
no líquido (fig. 1).
Por otro lado, disponemos de los
sistemas portátiles, los cuales permiten
al paciente cargar con su sistema de
oxígeno para la deambulación sin tener
que disponer de una toma eléctrica fija.
La elección de la fuente de oxígeno se
debe plantear por criterios técnicos, de
comodidad y de coste. Dentro de las
fuentes portátiles de oxígeno dispone-
mos de sistemas con flujos continuos y
los llamados dispositivos con tecnolo-
gía de conservación de oxígeno, tam- Fig. 1. Fuentes de suministro de oxígeno estáticas. Fuente: Jha P, et al3.
bién denominados sistemas portátiles
con válvula a demanda (fig. 2).

Medidas no
farmacológicas
Ventilación no invasora
Fig. 2. Sistemas portátiles con válvula a demanda: concentradores. A. Respironics, Murrysville, Pennsylvania. B.
La VNI se define como toda forma de Invacare, Elyra, Ohio. C. Inogen, Goleta, California. D. AirSep, Buffalo, New York. E. SeQual Technologies, San
soporte ventilatorio sin la creación Diego, California. F. DeBillvis Igo. Fuente: Jha P, et al3.
de una vía aérea artificial mediante la
intubación traqueal o una traqueoto-
mía19,20.
En la IR, la oxigenoterapia es eficaz, excepto si está acom-
pañada de una alteración grave del intercambio gaseoso oca-
sionando una retención de CO2, produciéndose lo que se
conoce como una IR hipercápnica, que requerirá entonces
para su tratamiento la aplicación adicional de presión positiva
sobre la vía aérea. La VNI se caracteriza por aportar directa-
mente parte del trabajo respiratorio, incrementado como re-
sultado la ventilación alveolar. Se describen dos tipos funda-
mentales de equipos de VNI, según su funcionamiento, que
son la ventilación controlada por volumen y la ventilación
limitada por presión, siendo esta última más frecuente en la
práctica clínica diaria. Las mascarillas (interfases) son un pun-
to clave en la VNI, ya que de ellas depende la tolerancia del
paciente y el control de las fugas, aspectos clave para la efica-
cia del tratamiento. Hay modelos nasales y nasobucales, facia-
les totales y tipo casco, y todos ellos se fijan firmemente a la
cabeza del paciente con arneses o correas elásticas . 20
La VNI está indicada en pacientes que sufren de IR hi-
percápnica y enfermedades neuromusculares, patologías res-
trictivas, EPOC, trastornos de la pared torácica o síndrome
de hipoventilación-obesidad, ya sea en situación de IR aguda
o crónica. La VNI tiene un papel muy importante en el tra-
tamiento de las agudizaciones de enfermedades respiratorias,
pero también en el tratamiento de patologías que cursen con
IRC (tabla 2), ya que logra el manejo ambulatorio del pacien-
te, lo cual ha aumentado la esperanza de vida de estos enfer-
mos.
En una serie de situaciones, la VNI puede estar contrain-
dicada:
1. Pacientes con disminución intensa del nivel de con-
ciencia en los que la VNI no consigue asegurar una adecuada
protección de la vía aérea.
2. Presencia de inestabilidad hemodinámica.
3. Pacientes con retención de gran cantidad de secrecio-
nes.
4. Pacientes agitados o no colaboradores.
5. Pacientes con traumatismos o deformidades faciales
que impidan una correcta aplicación de la mascarilla20.
Intubación traqueal y creación de una vía aérea
artificial. Traqueotomía
La ventilación mecánica invasora es una técnica de soporte
vital avanzado. En este caso, además del soporte de la venti-
lación, hay que crear una vía aérea artificial21. La ventilación
invasora está indicada en:
TABLA 2
Indicaciones de ventilación no invasora en el manejo de la insuficiencia
respiratoria crónica
1. Síntomas de hipoventilación nocturna
2. Criterios fisiológicos (uno de los siguientes)
PaCO2 > 55 mm Hg
PaCO2 50-54 mm Hg y desaturación nocturna (saturación de oxígeno < 88% durante
más de 5 minutos
PaCO2 50-54 mm Hg e ingresos reiterados (> 2 en 1 año) por insuficiencia respiratoria
aguda hipercápnica
PaCO2: presión arterial de CO2.
Adaptada de Marcos MC, et al2.

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1. Parada respiratoria o cardíaca.
2. En el tratamiento de la IR grave
con riesgo vital inmediato (pausas res-
piratorias con pérdida de conciencia,
aspiración masiva, inestabilidad hemo-
dinámica).
3. En los pacientes que sufren dis-
minución del nivel de conciencia con
el fin de proteger la vía aérea20.
La intubación orotraqueal (IOT) Fig. 3. Material necesario para la intubación orotraqueal. A. Laringoscopios. B. Bolsa de resucitación manual o
ambú. C. Tubos orotaqueales.
precisa de un determinado material
que incluye: a) laringoscopios de dife-
rentes medidas para la visualización de
las cuerdas vocales; b) bolsa de resucitación manual o ambú
con máscaras y c) conexiones de oxígeno para la ventilación
manual y tubos orotraqueales de diferentes medidas (fig. 3).
Además de las posibles situaciones de emergencia de fra-
caso de la maniobra de la IOT, aparecen otras situaciones
que obligan a la necesidad de una vía aérea artificial median-
te la traqueotomía, tanto en la IR aguda como crónica. Estas
situaciones incluyen la ventilación prolongada sin evolución
positiva del proceso de retirada de la ventilación mecánica
por IOT, evidencia clínica para un buen manejo de las secre-
ciones respiratorias, disminución del nivel de conciencia que
no es previsible que mejore a corto o medio plazo y ventila-
ción no invasora más de 24 horas al día.
Tratamiento farmacológico
Tratamiento con inhibidores de anhidrasa
carbónica
Los inhibidores de la anhidrasa carbónica como acetazolami-
da son fármacos que estimulan la ventilación, pudiendo ori-
ginar un incremento pequeño de la PaO2 y una disminución
de la PaCO222,23. Estos fármacos introducen un descenso de
la excreción renal de bicarbonato, desencadenando una aci-
dosis metabólica leve que aumenta la ventilación pulmonar.
Cierto es que este grupo farmacológico mejoraría la IR des-
de el punto de vista fisiológico, pero aún no se han estableci-
do claros beneficios con estos medicamentos a largo plazo o
sobre la supervivencia de los pacientes. El tratamiento con
acetazolamida parece tolerarse bien y con pocos efectos se-
cundarios si se administra durante dos semanas en una dosis
de 250 mg dos veces al día, por lo que podría considerarse en
el tratamiento de algunos pacientes con IRC hipercápnica.
Tratamiento farmacológico dirigido
a la enfermedad de base
Son muchas las causas de la IR tanto aguda como crónica,
por lo que es fundamental dirigir el tratamiento a la enfer-
medad primaria. De esta forma, el tratamiento de las neumo-
patías intersticiales se lleva a cabo a base de inmunomodula-
dores y corticoides; y el de la enfermedad tromboembólica
pulmonar con anticoagulantes parenterales y orales.
Una de las etiologías más frecuentes de la IR, tanto aguda
TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
como crónica, es la EPOC. Por ello en este apartado nos cen-
traremos en su tratamiento, más concretamente en la fase es-
table, donde los broncodilatadores tienen un papel clave. El
esquema de tratamiento inicial de la EPOC estable se muestra
en la figura 4. Tras la clasificación del nivel de riesgo, los pa-
cientes con bajo riesgo recibirán inicialmente un anticolinér-
gico de larga duración (LAMA). En caso de persistencia o
empeoramiento de los síntomas o agudizaciones, se incremen-
tará el tratamiento a la doble terapia broncodilatadora, aso-
ciando un -2-agonista de larga duración (LABA/lAMA). Los
pacientes de alto riesgo recibirán como primera elección una
combinación de LABA/lAMA. En caso de persistencia o em-
peoramiento de los síntomas o agudizaciones, se determinará
el fenotipo y se añadirán fármacos de acuerdo con el fenotipo
del paciente, como son los glucocorticoides tanto inhalados
como orales, las teofilinas, los macrólidos y roflumilast. Antes
de llevar a cabo un aumento en la medicación, es importante
investigar el cumplimiento adecuado, el uso de una técnica
inhalatoria correcta y también comprobar la presencia de co-
morbilidades que puedan ser el origen de la sintomatología24.
Otros tratamientos
Los antibióticos solo deben administrarse en el tratamiento
de las agudizaciones infecciosas con incremento de la tos,
expectoración purulenta, disnea y/o fiebre. Generalmente se
dan los de amplio espectro como amoxicilina-clavulánico,
levofloxacino, moxifloxacino o cefditorén. Actualmente están
aprobados los macrólidos en el tratamiento del asma o de la
EPOC en fase estable24 por el efecto inmunomodulador que
posee cierta eficacia sobre la inflamación crónica de las vías
respiratorias.
Los agentes mucolíticos están aceptados para el trata-
miento de pacientes con exacerbaciones frecuentes, expectora-
ción habitual o en casos de dificultad para la expectoración. El
tratamiento con mucolíticos ocasiona una pequeña reducción
demostrada de las exacerbaciones en los pacientes con EPOC,
así como un aumento de la calidad de vida en general24,25.
Manejo del paciente no ingresado
El paciente complejo con IR debe evaluarse en el ámbito
hospitalario. Por otra parte, es básico establecer un esquema
terapéutico y asistencial domiciliario para el paciente con
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 ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (IV)
Diagnóstico de la EPOC
Estratificación
Riesgo bajo
No agudizador
LAMA
LABA + LAMA + Teofilina
Fig. 4. Tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) estable. ACO: asthma-COPD overlap, GCI: glucocorticoides inhalados; LABA: long-acting
beta-agosnist; LAMA: long-acting muscarinic antagonists. Tomada de Miravitlles M, et al24.
IRC. En este apartado analizaremos el tratamiento de las
agudizaciones y el manejo del paciente a través de los siste-
mas de hospitalización domiciliaria. Por último, revisaremos
el papel de la RR como factor preventivo y fundamental para el
pronóstico de los pacientes con IR26.
Manejo de las agudizaciones
Dado que los pacientes con EPOC representan la causa más
frecuente de IRC, desarrollaremos con más detalle cómo ac-
tuar ante una exacerbación o reagudización, haciendo hinca-
pié en el manejo domiciliario de estos pacientes y cuándo hay
que derivar al hospital. En la figura 5 se recoge el algoritmo
para el tratamiento de los pacientes exacerbados con EPOC.
Es importante tener en cuenta que la exacerbación de la
EPOC leve-moderada puede manejarse de forma ambulato-
ria27. Aunque hay pautas terapéuticas comunes, la intensidad
del tratamiento administrado dependerá de la gravedad de la
propia agudización. La principal diferencia entre las agudiza-
ciones leves y moderadas se encuentra en el uso de corticoi-
des sistémicos, recomendados para las agudizaciones mode-
radas. La pauta antibiótica dependerá de la sospecha de
infección bacteriana. No obstante, mientras en la agudiza-
ción leve se exige un cambio en la coloración del esputo
(amarillento, verdoso o amarronado), en la moderada podría
pautarse antibiótico también en los casos donde, además de
la disnea, aparece un aumento de volumen del esputo, aun-
que no haya cambios en su color27.
3884 Medicine. 2018;12(66):3879-86
Riesgo alto
Fenotipo clínico
Agudizador con Agudizador Fenotipo mixto
enfisema bronquitis Crónica (ACO)
LABA/LAMA LABA/GCI
+ GCI + GCI LABA + GCI +
+ Mucolítico + Roflumilast LAMA
+ Macrólid + Mucolítico
Hospitalización domiciliaria
Clásicamente, las visitas domiciliarias eran llevadas a cabo
por enfermeras no especializadas y fisioterapeutas. Con el
desarrollo de nuevas tecnologías (dispositivos intravenosos,
nutrición parenteral, monitores, oxigenoterapia, nebulizado-
res, VNI) se hace imprescindible contar con personal alta-
mente cualificado que pueda controlar estos avances26..
En los últimos años, la Neumología, como otras especia-
lidades, ha tenido un amplio avance en las técnicas diagnós-
ticas terapéuticas. Hay que tener en cuenta el aumento pro-
gresivo de la población de mayor edad, con dificultad para
acceder al hospital, el elevado coste del tratamiento y de las
camas hospitalarias, sobre todo en los centros altamente tec-
nificados, y la posibilidad de evitar complicaciones propias
del hospital, sobre todo, las infecciones nosocomiales. Tam-
bién hay que tener en cuenta los problemas no agudos que
persisten tras el tratamiento de los cuadros agudos, la mejo-
ría de la calidad de la vivienda y de las comunicaciones, la
posibilidad para el paciente de elegir el lugar donde tratarse
y la disponibilidad de aplicarse tratamientos intravenosos en
el domicilio. Asimismo, se acorta el tiempo de espera de
otros enfermos que requieren ingreso en el hospital y, por
tanto, la sobrecarga de los servicios de urgencias28,29.
Con todas estas premisas, se está planteando un nuevo
enfoque del tratamiento del enfermo respiratorio. De for-
ma que, en términos de efectividad, calidad y preservación
de su intimidad, en la actualidad hay trabajos que demues-
tran la eficacia del estudio y el tratamiento en el domicilio
de muchas enfermedades respiratorias, con el subsiguiente
 TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

EPOC agudizada

Valorar gravedad y etiología de la exacerbación

Leve Moderada Grave/muy grave

BD de acción corta BD de acción corta

Optimizar comorbilidad Optimizar comorbilidad

¿Esputo purulento? Corticoides

No Sí Esputo ≥ 2 criterios 1 criterio

purulento Anthonisen Anthonisen

No antibiótico Antibiótico
Antibiótico No antibiótico

Adecuar tratamiento de base

Adecuar tratamiento de base

Revisión en 72 h
Revisión en 72 h

Mejoría No mejoría
Mejoría No mejoría Remitir al hospital

Fig. 5. Tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) agudizada. BD: broncodilatadores. Tomada de Miravitlles M, et al27.

resultado positivo en cuanto al coste y satisfacción por la
asistencia.
Según la American Thoracic Society (ATS), los objetivos de
hospitalización domiciliaria en Neumología engloban los si-
guientes puntos:
1. Mejorar la calidad de vida al permitir la estancia en
casa.
2. Prevenir o minimizar las complicaciones de la hospita-
lización, sobre todo, cuando esta es prolongada.
3. Detectar cambios físicos o psíquicos que requieren
modificaciones terapéuticas en el propio domicilio del enfer-
mo.
4. El traslado de enfermos al hospital si hay reagudiza-
ción.
5. Proporcionar tratamiento y facilitar su cumplimiento.
6. Promover una actitud positiva e independiente.
7. Lograr la coordinación entre los centros de especiali-
dades y el hospital.
Rehabilitación respiratoria
La RR ha demostrado aliviar la disnea, la capacidad de es-
fuerzo y la calidad de vida relacionada con la salud en los
pacientes con EPOC. En otras enfermedades distintas de la
EPOC, también ha mostrado beneficios, aunque el grado de
evidencia es menor. Los componentes fundamentales de los
programas de RR son el entrenamiento muscular, la educa-
ción y la fisioterapia respiratoria. Es aconsejable también
contemplar la terapia ocupacional, el soporte psicosocial y la
intervención nutricional30. Es importante recalcar que los
programas de RR domiciliarios han demostrado igual efica-
cia que los hospitalarios, por lo que dichos programas son
fundamentales para el manejo domiciliario de los pacientes
con IR. La RR no ha demostrado reducir la mortalidad.
Los avances producidos en el campo de la RR en los úl-
timos años han propiciado la modificación de su definición.
La American Thoracic Society (ATS) y la European Respiratory
Society (ERS) han definido la RR como «una intervención
integral basada en una minuciosa evaluación del paciente se-
guida de terapias diseñadas a medida, que incluyen, pero no
se limitan, al entrenamiento muscular, la educación y los
cambios en los hábitos de vida, con el fin de elevar la condi-
ción física y psicológica de las personas con enfermedad res-
piratoria crónica y promover la adherencia a conductas para
preservar la salud a largo plazo30,31.
Para conseguir el beneficio esperado de la RR es necesa-
ria una cuidadosa selección de pacientes. Se consideran can-

Medicine. 2018;12(66):3879-86 3885

ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (IV)
didatos a ser incluidos en programas de RR los pacientes con
EPOC y disnea limitante de grado igual o superior a 2, según
la escala modificada del Medical Research Council (mMRC) (1
A). También lo son los pacientes hipersecretores con fibrosis
quística o bronquiectasias (1 B), los pacientes con enferme-
dad neuromuscular y tos ineficaz (1 C), los que son subsidia-
rios de cirugía torácica (1 C) y los que tienen otras enferme-
dades respiratorias crónicas limitantes, como la enfermedad
pulmonar intersticial difusa o la hipertensión pulmonar (1
B)31,32. Las guías internacionales31,33 señalan que la RR debe-
ría ser asequible a todo paciente con enfermedad respiratoria
crónica, independientemente de la edad o el grado de enfer-
medad, siendo fundamental adaptar el programa a cada pa-
ciente de forma individualizada.
Los componentes fundamentales de los programas de
rehabilitación incluyen entrenamiento muscular, educación y
fisioterapia respiratoria. Estos programas han demostrado
ser tan efectivos en el hospital como en el domicilio. Su du-
ración no debería ser inferior a 20 sesiones u ocho meses2,30.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigación no se han realizado experimentos
en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores declaran que en este artículo no aparecen datos de
pacientes.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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• Importante •• Muy importante
✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión
✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica
✔ Epidemiología
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