REPUBLICA DE COLOMBIA

DEPARTAMENTO DE CUNDINAMARCA /MEDINA - CUNDINAMARCA

INSTITUCION EDUCATIVA RURAL DEPARTAMENTAL GAZATAVENA
NID: 225438000242 NIT:822007275-2
Integración creada según resolución: 004525 del 29 de diciembre de 2004 y 1678 del 24 de febrero de 2009 emanada de la Secretaria de Educación de Cundinamarca

TARJETA UNICA DE MATRICULA

FOTOGRAFIAS. Apellidos y
nombres_______________________________________________________________________________
0° 1° 2° 3° 4°
REGISTRO CIVIL No TARJETA ID No. CEDULA C

Mpio: Mpio: Mpio:

Dpto: Dpto: Dpto:

FECHA DE NACIMIENTO: DIA___ MES___ AÑO______ Mpio_______________

DPTO_________________
Dirección ___________________________________________
5° 6° 7° 8° 9° Vrda/barrio___________________________
Municipio___________________________ Departamento _________________________________
ZONA urbana____ rural___ Teléfono estudiante_________________ ________________
_________________
CAMBIO DE DIRECCION___________________________________________.

EPS afiliado__________________ IPS asignada__________________ ARS afiliado________________

Tipo de sangre_________ ALERGIAS A:______________ ENFERMEDAD _____________________

SISBEN NIVEL_______ CARNÉ SISBEN No____________________ESTRATO: 1__ 2__ 3__ INFORMACION DE LOS FAMILIARES Y/0 ACUDIENTES
4__ 5__ 6__
Subsidios: transporte____ refrigerio____ más familias en acción____ NOMBRES Y APELLIDOS DEL
PADRE:__________________________________________________________________
otro___________________
Doc Ident No.________________________________ expedido en ___________________
Dpto_____________________
Población víctima de conflicto________________________ fecha
DIRECCION_____________________________________________
expulsión____________________
TELEFONO_______________________
Dpto. expulsor____________________municipio
expulsor___________________________certificado_________
NOMBRES Y APELLIDOS DE LA
MADRE:______________________________________________________________
DISCAPACITADO SI__ NO__ CUAL?_______________________ DIAGNOSTICADA SI___
Doc Ident No._____________________________________ expedido en ________________
No____ EXCEPCIONAL: SI__ NO__ CUAL?________________________
Dpto_____________________
Observación:______________________________________________________________________
DIRECCION_____________________________________________
_________________________________________________________________________________
TELEFONO_______________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
ACUDIENTE: madre___ padre___ otro___
_
PARENTESCO_______________________________

NOMBRES Y
APELLIDOS_________________________________________________________________________
 REPUBLICA DE COLOMBIA
DEPARTAMENTO DE CUNDINAMARCA /MEDINA - CUNDINAMARCA
INSTITUCION EDUCATIVA RURAL DEPARTAMENTAL GAZATAVENA
NID: 225438000242 NIT:822007275-2
Integración creada según resolución: 004525 del 29 de diciembre de 2004 y 1678 del 24 de febrero de 2009 emanada de la Secretaria de Educación de Cundinamarca
NOTA : La firma de la matricula por las partes implica la aceptación del Pacto de convivencia.

A RE
GRAD DIA MES AÑ EDA FIRMA ESTUDIANTE FIRMA ACUDIENTE REALIZA /ACTUALIZA N N PI SEDE MATRICULA INSTITUCION DE NUMERO DE
O O D MATRICULA U TI TE PROCEDENCIA CONTACTO
E G N ACTUAL
V U TE
O O

DOCUMENTACION ANEXA CANCELACION MATRICULA.

Tipo documento 0° 1° 2° 3° 4° 5° 6° 7° 8° 9° Grado Día Mes año Motivo Acudiente Rector

Certificados de estudios
documento identidad
carné servicio medico
Carné de vacunación
Sisben
Estratificación (serv publ)
Doc. Ident. Acudiente
Fotos actualizadas