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Fisiologia de La Coagulacion
Fisiologia de La Coagulacion
ARTÍCULO DE REVISIÓN
Resumen
Abstract
1 Anestesiólogo, Hospital Universitario San Ignacio. Profesor ad honorem de la Pontificia Universidad Javeriana
Bogotá, Colombia.
Recibido: 25/04/2012. Revisado: 10/01/2013. Aceptado: 29/05/2013
Iván Mauricio Alvarado A. Fisiología de la coagulación: nuevos conceptos aplicados al cuidado perioperatorio
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...
Factor de Factor de
coagulación inactivo coagulación activo
Proenzima Enzima serinproteasa
COFACTOR
Factor de Factor de
coagulación inactivo coagulación activo
Proenzima Enzima serinproteasa
...
Figura 1. Secuencia general de activación de los factores de coagulación
Nota. La figura expresa el funcionamiento general de las cadenas de activación de los factores
de coagulación.
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solo activa al X como era previamente con los eventos celulares, que van desde
conocido, sino también al IX, lo que esta- la lesión de la pared vascular hasta la
blece un enlace entre las dos secuencias, formación del coágulo. Para una mejor
antes consideradas separadas [11]. comprensión se insta al lector a correla-
cionar cada paso de la descripción del
Nótese en la figura 3 que el nuevo mo- texto con la figura 4, que intenta disecar
delo explica por qué alteraciones en una en un orden lineal temporal aproximado
misma vía, como la intrínseca, tienen gra- —representado de superior a inferior—
dos de manifestación clínica tan diversos, las etapas de iniciación, ampliación y
a pesar de que todos alteran el aPTT de propagación. Luego de haber logrado
manera similar. Alteraciones en los facto- una compresión global, resultarán más
res VIII y IX (hemofilia A y B, respectiva- identificables las fases que se ven inter-
mente), incluyendo la deficiencia de factor venidas por los sistemas de inhibición,
de von Willebrand (vWF), que afecta la fibrinólisis y las alteraciones patológicas
disponibilidad del VIII, consistentemente o farmacológicas que ocurren durante el
cursan con tendencia al sangrado, puesto perioperatorio, aunque estos, por simpli-
que se bloquea el asa central de retroa- cidad, no se incluyen en la figura.
limentación positiva sobre la secuencia
intrínseca, dejando inoperante las otras Fase de iniciación
asas, y bloqueando la amplificación y la
coagulación en general. Por el contrario, El factor tisular (FT), antes llamado
alteraciones en los factores iniciales de la tromboplastina tisular o factor III, es
antigua secuencia intrínseca, que constitu- una glicoproteína transmembranal de
yen asas de retroalimentación periféricas o 47KDa, normalmente ausente de la cir-
redundantes: la precalicreína (PK), el cini- culación y el endotelio sano, pero abun-
nógeno de alto peso molecular (HMWK), dante en células perivasculares como
factores XII y XI, aunque alteran el aPTT, fibroblastos, monocitos y el endotelio
no se manifiestan clínicamente, pues de- lesionado. Funciona como receptor de
jan operante el asa central y funcionante procesos de inflamación y apoptosis,
la amplificación [5]. Algunos cetáceos su- pero también se considera el iniciador de
periores carecen de estas asas adicionales la coagulación al ser expuesto al plasma
redundantes [12]. por una lesión vascular, y viene a desem-
peñarse como cofactor de la acción del
Descripción detallada e integrada factor VIIa [13,14].
de los eventos moleculares y
celulares De todos, el factor VII es el que tiene
En adelante se ampliará la explicación de la vida media más corta y el único que en
los eventos moleculares, fusionándolos un porcentaje circula activo en el plasma
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ENDOTELIO
Secuencia extrínseca
Cliva la unión Se convierte en
Secuencia intrinseca
Difunde Estimula
Secuencia común
(solo el 1 % como factor VIIa). De forma tor VII circulante [15]. En un complejo
permanente patrulla la circulación en bús- molecular adherido a la célula parietal, la
queda de pared vascular dañada, con fac- iniciación produce una fugaz activación
tor tisular expuesto, que se une a este por de la secuencia extrínseca y la común, que
medio de residuos de carboxi-glutamato, genera pequeñas cantidades de trombina
para provocar la activación del factor X, (0,1-1 nM). El factor IX y la trombina ge-
aunque también activa el IX y más fac- neradas tienen la capacidad de difundir en
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350
6. O’Connor SD, Taylor AJ, Williams 17. Coughlin SR. Protease-activated recep-
EC, Winter TC. Coagulation concepts tors and platelet function. Thromb Hae-
update. AJR Am J Roentgenol. 2009 most 1999;82:353-6.
Dec;193(6):1656-64.
18. Vretenbrant K, Ramström S, Bjerke
7. Eyre L, Gamlin F. Haemostasis, blood M, Lindahl TL. Platelet activation via
platelets and coagulation. Anaesth Inten- PAR4 is involved in the initiation of
sive Care Med. 2010;11(6):244-246. thrombin generation and in clot elastic-
ity development. Thromb Haemost. 2007
8. Kriz N, Rinder CS, Rinder HM. Physiol-
Mar;97(3):417-24.
ogy of hemostasis: with relevance to cur-
rent and future laboratory testing. Clin 19. Kempton CL, Hoffman M, Roberts HR
Lab Med. 2009 Jun;29(2):159-74. et al. Platelet heterogeneity: Variation in
coagulation complexes on platelet sub-
9. Davie EW, Ratnoff SI. Waterfall se- populations. Arterioscler Thromb Vasc
quence for intrinsic blood clotting. Sci- Biol. 2005;25(4):861-6.
ence. 1964;145:1310-2.
20. Yamaji-Hasegawa A, Tsujimoto M.
10. Davidson CJ, Tuddenham EG, McVey Asymmetric distribution of phospholip-
JH. 450 million years of hemostasis. J ids in biomembranes. Biol Pharm Bull.
Thromb Haemost. 2003;1:1487-94. 2006;29(8):1547-53.
11. Osterud B, Rappaport SI. Activation of 21. Zwaal RF, Comfurius P, Bevers EM.
factor IX by the reaction product of tissue Surface exposure of phosphatidylserine
factor and factor VII: Additional pathway in pathological cells. Cell Mol Life Sci.
for initiating blood coagulation. Proc 2005;62(9):971-88.
Natl Acad. Sci. U.S.A. 1977;74:5260-4.
22. Alberio L, Safa O, Clemetson KJ, et al.
12. Gailani D, Renne T. The intrinsic path- Surface expression and functional char-
way of coagulation: a target for treating acterization of alpha-granule factor V
thromboembolic disease? J Thromb Hae- in human platelets: effects of ionophore
most. 2007;5(6):1106-12. A23187, thrombin, collagen, and con-
13. Key NS, Geng J, Bach RR. Tissue vulxin. Blood. 2000;95:1694-702.
factor: from Morawitz to micropar- 23. Monroe DM, Roberts HR, Hoffman M.
ticles. Trans Am Clin Climatol Assoc. Platelet procoagulant complex assembly
2007;118:165-73. in a tissue factor-initiated system. Br J
14. Nemerson Y. The tissue factor pathway Haematol. 1994;88:364-71.
of blood coagulation. Semin Hematol. 24. Lee A, Crowther M. Practical issues with
1992;29:170-6. vitamin K antagonists: elevated INRs,
low time-in-therapeutic range, and war-
15. Goodeve AC, Rosén S, Verbruggen B.
farin failure. J Thromb Thrombolysis.
Haemophilia A and von Willebrand‘s
2011 Apr;31(3):249-58.
disease. Haemophilia. 2010 Jul;16 Suppl
5:79-84. 25. Blomback B, Bark N. Fibrinopeptides
and fibrin gel structure. Biophys Chem.
16. Lenting PJ, Pegon JN, Christophe OD,
2004;112(2-3):147-51.
Denis CV. Factor VIII and von Wil-
lebrand factor--too sweet for their own 26. Lauricella AM. Fibrin network vari-
good. Haemophilia. 2010 Jul;16 Suppl ability. Acta Bioquím Clín Latinoam.
5:194-9. 2007;41(1).
Iván Mauricio Alvarado A. Fisiología de la coagulación: nuevos conceptos aplicados al cuidado perioperatorio
351
27. Hornyak TJ, Shafer JA. Interactions of function. Microcirculation. 2005 Apr-
factor XIII with fibrin as substrate and May;12(3):247-58.
cofactor. Biochemistry. 1992;31:423-9.
37. Szymanski LM, Pate RR, Durstine JL.
28. Peerschke EI, Zucker MB, Grant RA, Effects of maximal exercise and venous
Egan JJ, Johnson MM. Correlation be- occlusion on fibrinolytic activity in phys-
tween fibrinogen binding to human plate- ically active and inactive men. J Appl
lets and platelet aggregability. Blood. Physiol. 1994;77:2305-10.
1980 May;55(5):841-7.
38. Anglés-Cano E. Overview on fibrinoly-
29. Nakahata N. Thromboxane A2: physiolo- sis: plasminogen activation pathways on
gy/pathophysiology, cellular signal trans- fibrin and cell surfaces. Chem Phys Lip-
duction and pharmacology. Pharmacol ids. 1994 Jan;67-68:353-62.
Ther. 2008 Apr;118(1):18-35. Epub 2008
39. Kitchens CS. To bleed or not to bleed? Is
Jan 26.
that the question for the PTT? J Thromb
30. Kim S, Kunapuli SP. P2Y12 receptor Haemost. 2005 Dec;3(12):2607-11. Epub
in platelet activation. Platelets. 2011; 2005 Sep 9.
22(1):54-8. Review. PubMed PMID:
21231822. 40. Shaw PH, Reynolds S, Gunawardena S,
et al. The prevalence of bleeding disor-
31. Robert T. Dorsam, Satya P, et al. ders among healthy pediatric patients
Central role of the P2Y12 recep- with abnormal preprocedural coagula-
tor in platelet activation. Clin Invest. tion studies. J Pediatr Hematol Oncol.
2004;113(3):340-45. 2008;30:135-41.
32. Bajzar L, Manuel R, Nesheim ME. Puri- 41. Kozek-Langenecker SA. Perioperative
fication and characterization of TAFI, a coagulation monitoring. Review. Best
thrombinactivable fibrinolysis inhibitor. Pract Res Clin Anaesthesiol. 2010
J Biol Chem. 1995;270:14477-84. Mar;24(1):27-40.
33. Ott I, Miyagi Y, Miyazaki K, et al. Revers- 42. Innerhofer P, Kienast J. Principles of peri-
ible regulation of tissue factor-induced operative coagulopathy. Best Pract Res
coagulation by glycosyl phosphatidylino- Clin Anaesthesiol. 2010 Mar;24(1):1-14.
sitol-anchored tissue factor pathway in-
hibitor. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 43. Rajagopalan S, Mascha E, Na J, Sess-
2000;20:874-82. ler DI. The effects of mild perioperative
hypothermia on blood loss and transfu-
34. Shimada K, Kobayashi M, Kimura S, sion requirement. Anesthesiology. 2008
Nishinaga M, Takeuchi K, Ozawa T. An- Jan;108(1):71-7.
ticoagulant heparin-like glycosaminogly-
cans on endothelial cell surface. Jpn Circ 44. Peyvandi F, Cattaneo M, Inbal A, De
J. 1991 Oct;55(10):1016-21. Moerloose P, Spreafico M. Rare bleed-
ing disorders. Haemophilia. 2008 Jul;14
35. Owen WG, Esmon CT. Functional Suppl 3:202-10.
properties of an endothelial cell cofac-
tor for thrombin-catalyzed activation 45. Martlew VJ. Peri-operative management
of protein C. J Biol Chem. 1981 Jun of patients with coagulation disorders. Br
10;256(11):5532-5. PubMed PMID: J Anaesth. 2000 Sep;85(3):446-55.
6894592. 46. Dunn CJ, Goa KL. Tranexamic acid: a re-
36. Jin RC, Voetsch B, Loscalzo J. Endoge- view of its use in surgery and other indi-
nous mechanisms of inhibition of platelet cations. Drugs. 1999 Jun;57(6):1005-32.
Univ. Méd. ISSN 0041-9095. Bogotá (Colombia), 54 (3): 338-352, julio-septiembre, 2013
352
Iván Mauricio Alvarado A. Fisiología de la coagulación: nuevos conceptos aplicados al cuidado perioperatorio