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Trauma - PX Pediatrico
Trauma - PX Pediatrico
Arch. Med. Urgen. Mex. Vol. 10, Núm. 2 • marzo - agosto 2018, pp: 58-66.
RESUMEN ABSTRACT
El politraumatismo se define por la presencia de dos o más lesiones Polytrauma is defined as the presence of two or a single traumatic
traumáticas, o de una sola si ésta pone en peligro la vida o existe riesgo injury and if life threatens or there is a risk of sequelae. The most
de secuelas graves. Lo más frecuente en el paciente pediátrico poli- frequent in the polytraumatized pediatric patient is traumatic brain
traumatizado es traumatismo cráneo encefálico de gravedad variable injury of variable severity associated with injuries elsewhere in the
asociado a lesiones en otros lugares del cuerpo: pelvis y extremidades, body: pelvis and extremities, chest, abdomen or neck.
tórax, abdomen o cuello.
En el politraumatismo pediátrico, la mayoría de las muertes ocurren In pediatric polytrauma, most deaths occur early in the first minutes
precozmente, en los primeros minutos tras el accidente y se deben a after the accident and are due to brain, spinal cord and large vessel
lesiones cerebrales, medulares y de los grandes vasos. La única es- damage. The only action strategy at this level is accident prevention
trategia de actuación a este nivel es la prevención de accidentes y la and road education. However, 30% of the deaths occur in the hours
educación vial. Sin embargo, un 30% de las muertes ocurren en las after the accident and are due to hemorrhage, hypovolemia and
horas posteriores al accidente y se deben a la hemorragia, hipovolemia hypoxia. These can be prevented.
e hipoxia. Estas se pueden prevenir.
Palabras clave: traumatismo pediátrico, urgencias pediatría, protocolo Key words: pediatric trauma, pediatric emergency, pediatric politrau-
MARCH en pediatría, politraumatismo pediátrico. ma, MARCH protocol in pediatrics.
* Jefe de Servicio de Urgencias, urgenciólogo pediatra, toxicólogo, gestión de riesgos de desastres. Hospital Pediátrico Peralvillo, Secretaría de Salud, CDMX.
** Adscrito al Servicio de Urgencias, urgenciólogo pediatra, toxicólogo. Hospital Pediátrico Peralvillo, Secretaría de Salud, CDMX.
*** Coordinadora de enseñanza enfermería, licenciada en enfermería, especialista en pediatría y administración de los servicios de enfermería. Hospital Pediátrico
Peralvillo, Secretaría de Salud, CDMX.
**** Residentes de tercer año de medicina de urgencias. Hospital General Regional No. 196. IMSS.
Actualmente, con el advenimiento de vehículos más ve- 3. Evaluación secundaria (sistema MDEASIRT)
loces y armas semiautomáticas más potentes y certeras, • Monitorización
nos enfrentamos al reto dentro del espectro de la grave- • Dolor
dad del trauma de mantener con vida al paciente en la • Exploración craneocaudal
escena del accidente o camino al hospital para aplicarle en • Antibióticos
los servicios de urgencias la reanimación abreviada con • SAMPLE Historia clínica simplificada
posterior control de daños.2 • Interconsultas
Las indicaciones de reanimación con control de daños • Revaloración
se han dividido en seis partes: • Traslado
1. Gravedad de las lesiones: incluye más de dos
lesiones a órganos o sistemas que ponen en pe-
ligro la vida, generalmente secundarias a trauma Evaluación general
de alta energía o con un índice de gravedad de
daño > 35 puntos. El modelo de evaluación recomendado consta de una eva-
2. Estado de choque exanguinante durante más de luación general con solamente y breve observación inicial
70 minutos en el caso de los niños con perdida del niño representada por el triángulo de evaluación pe-
estimada de más de 28% de su volumen circu- diátrica (TEP), una evaluación primaria, una evaluación
lante (80 a 90 cc/kg), y que se puede complicar secundaria y una evaluación terciaria. A fin de reconocer
con coagulopatía de consumo. signos de dificultad respiratoria, insuficiencia respiratoria,
3. Consumir tiempo en procedimientos que no van “shock” y deficiencia neurológica para que pueda propor-
a tener una respuesta optima en la sobrevida del cionar intervenciones para salvar la vida del paciente.3,4
paciente o bien la inhabilidad del médico para la Utilice el modelo “evaluar-identifico-intervengo” para diag-
realización. nosticar y tratar a un niño gravemente herido.
4. Hipotermia < 34°, acidosis con pH < 7.2, coagu- Llevar a la práctica el TEP en el lugar donde se hace el
lopatía: comprobar con tiempo de protrombina > primer contacto. El TEP exige escuchar y ver, no requiere de
19 seg, tiempo de tromboplastina parcial < 60 un estetoscopio, un esfigmomanómetro, un monitor cardiaco,
seg, déficit de base > 6mmol/L y lactato sérico ni un oxímetro de pulso. La evaluación con TEP lleva de 30 a
> 5 mmol/L. 90 segundos.5,6
5. Inhabilidad para detener hemorragias externas En realidad, el TEP es el paradigma de evaluación a prime-
o la presencia de hemorragia intra abdominal o ra vista. Los tres componentes del TEP reflejan el estado fisio-
torácica. lógico general de oxigenación, ventilación, perfusión y función
6. Comorbilidades asociadas: obesidad, diabetes, cerebral. Los componentes del TEP son el aspecto general
enfermedad renal, cardiopatías, malformaciones y (irritabilidad, hiperreactividad, sangrados, hiporeactividad) per-
pacientes menores cinco años y mayores 60 años. fusión (cianosis, palidez, piel marmórea) y respiratorio (polip-
nea o bradipnea). El TEP no es un instrumento diagnóstico
sino una herramienta que facilita al personal de la salud de pri-
Abordaje clínico mer contacto, la evaluación funcional inmediata en situaciones
de emergencia que exigen decisiones rápidas con respecto al
Como recomendaciones de la Comisión Nacional de Ar- apoyo vital. (Figura 1)
bitraje Médico (CONAMED) todo paciente que ingresa al
servicio de urgencias, en especial el paciente politraumati-
zado grave, debe ser reanimado, mediante el mejor recur-
so disponible que garantice su vida y función.
Como cualquier paciente que no cumpla con los criterios
antes mencionados se debe seguir el esquema sistemático APARIENCIA
• R. Respiración
• C. Circulación
• H. Hipotermia
RESPIRATORIO HEMODINÁMICO
• D. Déficit neurológico/Glicemia (Destrotix)/
Discapacidad neurológica (Glasgow), Dolor
• E. Exposición
• FAST Figura 1. Concepto de evaluación general o TEP
Sonda de
toracostomia o 1. Sonda de toracostomia
¿Neumotórax punción torácica 2. Catéteres 14 o 16 g
R Respiración a tensión, abierto o Si Parche de cuatro 3. Apósito semipermeable
tórax inestable? lados o parche 4. Válvula Helmich
Asherman 5. Válvula Asherman
Intubación
No
Circulatorio. Verificar
¿Hemorragia dispositivos
C Manejo hemodinámico
controlada?
No
de control de
de control de daños hemorragias
Si
No Instalar
¿Tiene intraósea
vía venosa
permeable? 1. Dispositivos
intraóseos
¿Disponibilidad a. Manuales
Si b. BIG
de sangre?
c. ENIO
Manejo de líquidos No d. EZ-IO
Si 2. Solución
Soluciones hipertónica al 3%
hipertónicas al 3% a 3. Solución
Iniciar 5 a 10 ml/kg en 20 min fisiológica 0.9%
transfusión o líquidos restringidos
masiva con sol fis al 0.9
a 20 cc/kg en 20 min
No
1. Valorar Glasgow
Déficit neurológico ¿Está y TCE presente
comprometido 2. Corregir hipo o
Destroxtix Realizar manejo específico
D alguno de los cuatro Si hiperglicemia
Déficit ocular de estabilización 3. Tapar lesión ocular
rubros?
Dolor 4. Administrar ketamina o
fentanil para control
de dolor
F E-FAST No
Figura 2. Proceso de abordaje en los primeros 10 minutos. Se visualiza la fase, los datos clínicos a valorar y su abordaje terapéutico en orden de prioridad.
Este protocolo está orientado al control de daños ocasionado por la triada mortal del trauma antes de la realización de cirugía de control de daños y su ingreso
a esta sea lo más estable posible. Integral Atention to Pediatric IAPeT. Modificado y elaborado para el programa IAPeT, con base a las guías NICE 2016.
irreversible, consecuencia directa del impacto. Sin localizar lesiones que no pueden esperar al segundo
embargo, es esencial, evitar la lesión secundaria, examen para su diagnóstico como amputaciones,
generalmente debida a hipoxia, hipercapnia, hipovolemia deformaciones, fracturas expuestas o evisceraciones.
o hipotensión:
Se efectúa una exploración neurológica rápida FAST. El ultrasonido FAST, cuyo nombre proviene de
y clínica para detectar o descartar signos de daño las siglas en inglés Focused Abdominal Sonography
cerebral. Se evalúa: estado de conciencia (AVDI, for Trauma, se ha utilizado desde 1990 en Estados
Alerta, responde a órdenes Verbales, responde al Unidos, con el objetivo primordial de detectar líquido
Dolor, Inconsciente). La evaluación de la discapacidad libre intraabdominal en pacientes con trauma abdominal
es una evaluación rápida de dos componentes cerrado. Este método disminuye de forma importante los
principales del sistema nervioso central: la corteza lavados peritoneales y los pacientes que requieren de
cerebral y el tronco encefálico. La evaluación de otros estudios de imágenes más complejos, invasivos y
discapacidad establece el nivel de conciencia del niño. costosos. El objetivo primordial es detectar líquido libre.
Las evaluaciones estándar incluyen principalmente las Se valoran seis zonas:
pupilas (tamaño, reactividad, simetría) que orienta a
la función troncoencefálica. 1. Espacio hepatorrenal o de Morrison
Para evaluar la función de la corteza cerebral 2. Espacio esplenorrenal
rápidamente, utilice la escala de respuesta pediátrica 3. Correderas parietocólicas bilaterales
AVPU (del inglés alertvoicepainfulunresponsive, alerta- 4. Pelvis
responde a la voz-responde al dolor-no responde). 5. Pericardio
Esta escala es un sistema para cuantificar el nivel de 6. Algunos centros valoran el tórax en busca de de-
conciencia de un niño, un indicador de la función de la rrame pleural o neumotórax
corteza cerebral (cuadro 1).
Puntuación en la escala de Glasgow que orienta
sobre el estado de la función cortical. Si el paciente tiene Evaluación secundaria
una puntuación menor a nueve deberá ser intubado.
Se debe buscar signos de hipertensión intracraneal: La evaluación secundaria consiste en una exploración
completa del paciente de la cabeza a los pies por su parte
1. Anisocoria anterior y posterior (de arriba abajo y de delante atrás), sin
2. Bradicardia/taquicardia olvidar espalda y los orificios naturales, para diagnosticar
3. Hipertensión y tratar las lesiones con riesgo vital no inmediato y las le-
4. Hiporeactividad pupilar siones sin riesgo vital. Simultáneamente se irán realizando
5. Posición de descerebración o decorticación los procedimientos técnicos correspondientes. Se reco-
6. Descenso rápido del Glasgow. mienda anotar de forma ordenada los hallazgos clínicos,
las exploraciones complementarias y las interconsultas a
Si existen, se realizará tratamiento empírico de la hiper- realizar a medida que se avanza en la exploración. Se po-
tensión con suero salino hipertónico al tres porciento (5 a drá realizar la metodología MDEASIRT para recordar fácil-
10 cc/kg). mente los pasos a seguir.
II. Glicemia (Destroxtix). Si el paciente presenta
hipoglicemia se deberá pasar de forma inmediata un • Monitorización
bolo de solución glucosada al 10% a 2 cc/kg dosis. Mientras el líder del equipo realiza la evaluación
primaria se deberá realizar monitorización del paciente,
III. Déficit ocular. Lesiones oculares, de ser necesario ya que ésta da idea de forma inmediata de la respuesta
cubrirlas con apósitos y esperar al lavado ocular en la al tratamiento iniciado.
segunda evaluación.
• Dolor
IV. Dolor. Manejo del dolor, el cual es de importancia El manejo del dolor y ansiedad en el paciente
relevante ya que por sí mismo tiene efectos deletéreos politraumatizado pediátrico es de vital importancia para
como consumo de oxígeno, consumo de energía, disminuir la morbimortalidad. Se iniciará manejo con
consumo de glucosa, aumento de la presión intracraneal. ketorolaco, ketamina, fentanil o buprenorfina según
Por lo que el control del dolor se deberá realizar lo más el tipo de lesiones y el estado clínico principalmente
pronto posible. hemodinámico y neurológico.
CONCLUSIONES
L Hora y naturaleza de la última comida y bebida (incluso pecho o
biberón en lactantes)
Evaluación primaria
La evaluación primaria consiste en una exploración rápida E • Eventos que condujeron a la enfermedad o lesión actual
del paciente, fundamentalmente clínica, para detectar le- (p. ej., inicio súbito o gradual, tipo de lesión)
siones con riesgo vital y tratarlas con métodos sencillos y • Riesgos en el sitio
eficaces, utilizando el sistema MARCH. • Tratamiento durante el intervalo que va desde el inicio de
la
enfermedad o lesión hasta su evaluación
La primera causa de muerte dentro de la hora “hora de oro” • Hora estimada de llegada (si se inició fuera del hospital)
de la atención de trauma es el sangrado exanguinante que
provoca en poco tiempo choque hipovolémico, acidosis y coa-
gulopatía, por lo que el control rápido, eficaz y eficiente de las
hemorragias exanguinantes con agentes compresivos (gasas
hemostáticas, vendajes hemostáticos, etc.), agentes hemos-
táticos y/o torniquetes según protocolo, estado de la víctima y La evaluación secundaria consiste en una exploración com-
situación del lugar, es de primera prioridad en la atención del pleta del paciente de la cabeza a los pies por su parte ante-
paciente politraumatizado. rior y posterior (de arriba abajo y de delante atrás), sin olvidar
Una vez asegurada la vía aérea e inmovilizado el cuello, se espalda y los orificios naturales, para diagnosticar y tratar las
evalúa la función pulmonar del paciente: oxigenación y venti- lesiones con riesgo vital no inmediato y las lesiones sin riesgo
lación. vital, con énfasis en deterioro neurológico posterior, así como
Se deben detectar las lesiones torácicas potencialmente en la sedo analgesia óptima del paciente.
letales, fundamentalmente neumotórax a tensión, neumotó- Actualmente, en el país ha aumentado la incidencia de ni-
rax abierto y hemotórax masivo. Por su rápida evolución, el ños con politraumatismo grave. Lo que hace necesario que el
diagnóstico debe ser clínico y no debe esperar a confirmación médico de primer contacto en un servicio de urgencias (pe-
radiológica para tratarlo. diatra, urgenciólogo, urgenciólogo pediatra), esté capacitado
Actualmente el estándar de acceso en el paciente politrau- para realizar las intervenciones diagnóstico terapéuticas sobre
matizado grave es la colocación inmediata de osteoclisis. Con este durante los primeros minutos, utilizando un protocolo de
administración inmediata de sangre total en el paciente con control de daños y reanimación abreviada, que disminuya la
choque hemorrágico. presentación de complicaciones en las etapas siguientes del
tratamiento (quirúrgica, terapia intensiva), por lo que en Mé- 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmo-
xico con base a nuestras condiciones sociales y medicas, se nary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Cir-
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