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FORMATO ISTGC-F-03

Versión 01
CARGO DE ENVÍO DE MUESTRAS – SERVICIO DE REFERENCIAS
04/11/2021

Empresa remitente: Fecha:

Tipo de envase (indicar cantidades en números)

Tubo negro VSG


Tubo amarillo

Frasco heces
Tubo celeste

Frasco orina
Tubo plomo

Tubo verde
Tubo lila
Fecha de

MTV
Ítem DNI Apellidos y Nombres Sexo Análisis solicitados Observaciones
nacimiento

10

Total:

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