CODIGO:

SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL

REG/SMA/SO-03A
Tipo de Documento: REGISTRO Revisión: 03
“DECLARACIÓN JURADA DE ESTADO DE SALUD”
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Ficha Sintomatologia COVID-19 para el regreso al Trabajo
Nombre del Trabajador: DNI: Fecha de Nacimiento: Edad:

Dirección: Teléfono:

Empresa: RUC:

Área de Trabajo: Cargo: Turno:

Fecha y Hora: Jefe Inmediato:

Como parte de las medidas de prevención y control dispuestas por el Ministerio de Salud, a partir de la emergencia sanitaria declarada mediante el Decreto
Supremo N° 008‐2020‐SA y la Resolución Ministerial N°-139-2020-MINSA, requerimos que, por favor marque en una de las casillas su respuesta a cada
pregunta.
Garantizaremos la más absoluta confidencialidad y reserva de la información que usted nos proporcione, la cual se sujetará a las disposiciones previstas en
la Ley de Protección de Datos Personales, Ley 29733 y su Reglamento, aprobado por el Decreto Supremo N° 003 ‐2013‐JUS.

He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la verdad.
A continuación le pedimos responda con total sinceridad las siguientes preguntas:
En los últimos 14 días ¿Usted ha presentado alguno de los siguientes síntomas?
SINTOMAS SI NO SINTOMAS SI NO

1. Tos 9. Congestión o secreción nasal

2. Estornudos 10. Dolor de cabeza

3. Dificultad para respirar 11. Dolor abdominal, naúseas o diarrea

4. Dolor de Garganta 12. Dolor abdominal, naúseas o Diarrea

5. Expectoración o flema amarilla o
13. Pérdida del olfato o pérdida del gusto:
verdosa
6. Sensación de cansancio 14. Coloración azul en los Labios
15. Sensación de alza térmica o fiebre
7. Dolores musculares
(Mayor a 37.5 °C)
8. Dolor en el pecho 16. Desorientación o confución

Espeficique hace cuantos días se presentaron:

Si presenta otro síntoma que llame su atención, especificar:

Está tomando alguna medicicación (detallar cuál o cuales)

Medición de Temperatura en °C: __________ Indicar tipo de termómetro utilizado:_________________________

(Infrarrojo tomado en la frente o convencional a nivel axilar)

DATOS EPIDEMIOLÓGICO DE CONTACTO: le pedimos responda con total sinceridad las siguientes preguntas
SI NO
Tuvo contacto directo con alguna persona a quien se le confirmo COVID-19 o casos sopechoso de COVID-19
dentro de los 14 días de haber iniciado síntomas?

Si su respuesta es (SI), responda las siguientes preguntas:

1. Indique la fecha de contacto: _____________________________________

2. Indique si el contacto fue con alguien confirmado Covid-19 o en estudio/sospechoso por Covid-19: __________________

3. Vive o trabaja con dicha persona: ______________________________________________________________________

SI NO
¿Acudió algún establecimiento de salud en los últimos 14 días?

Si su respuesta es (SI) indique el motivo: __________________________________________________________________

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SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL
REG/SMA/SO-03A
Tipo de Documento: REGISTRO Revisión: 03
“DECLARACIÓN JURADA DE ESTADO DE SALUD”
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Ficha Sintomatologia COVID-19 para el regreso al Trabajo

FACTORES DE RIESGO: ¿Usted presenta alguna de las siguientes condiciones? Marque según corresponda

Factor SI NO Factor SI NO

1. Personas mayor de 65 años 7. Enfermedad pulmonar crónica (asma/EPOC)

2. Hipertensión arterial no controlada 8. Cáncer
3. Diabetes Mellitus 9. Gestación
4. Enfermedades cardiovasculares
(insuficiencia cardiaca / arritmias / infarto en 10. Enfermedades o tratamiento inmunosupresión.
miocardio)

5. Insuficiencia renal crónica en

11. Obesidad con IMC de 40 a más
tratamiento con hemodialisis

6.- Asma moderada o grave

DECLARACIÓN

Declaro bajo juramento que la información brindada en el presente documento es veraz y me someto a las consecuencias derivadas
de la determinación de su falsedad u omisión de datos.
Todos los datos expresado en esta ficha constituyen una declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis compañeros, y la mía propia, lo cual
de consitutir una falta grave a la salud pública, asumo consecuencias.
De presentar alguno de los síntomas previamente descritos, me comprometo a informar de forma inmediata al personal de salud de la
empresa, al departamento de personas y/o personal de seguridad y salud en el trabajo.

FIRMA DEL TRABAJADOR

FECHA: _________________