www.medigraphic.org.

mx

C
TALLER:
METODOLOGÍA PARA
APLICAR LA MEDICINA BASADA
EN EVIDENCIAS
Vol. 39. Supl. 1 Abril-Junio 2016
pp S236-S239

¿Qué es la medicina basada en evidencias?

Dr. Antonio Castellanos-Olivares,* Dra. Petra Isidora Vásquez-Márquez**
* Anestesiólogo con Maestría en Ciencias Médicas, Jefe del Servicio de Anestesiología, Profesor titular del Curso Universitario de Especialización en
Anestesiología, Presidente del Colegio Mexicano de Anestesiología, A.C.
** Anestesióloga con Maestría en Investigación Clínica. UMAE Hospital de Especialidades «Dr. Bernardo Sepúlveda G».
Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS.

INTRODUCCIÓN HISTORIA DE LA MEDICINA BASADA

La responsabilidad tanto moral como profesional de los
médicos es tomar decisiones para el manejo integral de sus
pacientes, de acuerdo con un contexto organizado y su medio
ambiente, incluyendo recursos y experiencia profesional.
Un nuevo paradigma se anexa a esta atención para que sea
segura y de calidad, dicho paradigma es la medicina basada
en la evidencia (MBE) la cual viene a ser fundamental en la
toma de decisiones, tomando en cuenta las características de
los pacientes, sus necesidades y sus valores. Tradicionalmente
los anestesiólogos proporcionamos atención médica con
base en la experiencia personal adquirida por años y nuestro
acervo de conocimientos, que incluye información obtenida
durante nuestro proceso formativo como especialistas o tan
reciente como un artículo que acabamos de leer; sin embargo,
es nuestra responsabilidad evaluar la calidad de la evidencia
y también debemos ser prudentes con la combinación que
hacemos de las pruebas con las necesidades del paciente,
en esencia esto es la práctica de la anestesiología, utilizar la
mejor evidencia disponible en el momento en que se presenta
el problema.
Por lo tanto la aplicación de la anestesiología basada en
la evidencia nos puede ayudar en la toma de decisiones que
diariamente nos lanza un desafío. Aunque los principios de la
MBE se han aplicado en diferentes(1) niveles de las disciplinas
médicas. En esta presentación vamos a dar una visión general
EN LA EVIDENCIA
La MBE no es tan reciente como muchos médicos creen,
sencillamente existe la tendencia de no hacerla evidente por
la dificultad que representa su aplicación. Se sabe que después
de la corriente Aristotélica del siglo XVII, Thomas Beddoes
(1760-1808) fue uno de los primeros en apoyar el ejercicio
de la práctica médica utilizando la mejor evidencia, él fue un
médico inglés conocido por sus críticas a la forma en que se
practicaba la medicina en aquella época, argumentaba que la
medicina del siglo XVIII se había convertido en un secreto
y por lo tanto se había estancado. Existiendo un malestar por
las imperfecciones y el abuso en la medicina atentando contra
la seguridad de la vida de los pacientes(2). Estableció la base
neumática para las terapias de inhalación, de hecho sus tra-
bajos sobre gases y vapores, más tarde serían fundamentales
para la anestesia inhalatoria.
En Francia durante el Siglo XIX la MBE es impulsada por
Pierre C. Alexander Louis, Bichot y Magendie promotores de
la medicina de observación, sostenían que los médicos en su
práctica asistencial no sólo se debían basar en la experiencia
personal y en su apreciación para afrontar las enfermedades;
aludiendo que su experiencia y apreciación debían soportarse
con los resultados de las investigaciones que mostraran efectos
cuantificables(3).
Pero fue a partir de la década de los sesentas en la Escuela

www.medigraphic.org.mx
de lo que es la medicina basada en la evidencia (MBE), de-
mostraremos cómo se puede aplicar a la práctica diaria de la
anestesiología, en capítulo aparte exploramos sus limitaciones
y propondremos estrategias sobre como podremos entrenar a
los médicos residentes y colegas para alcanzar la aplicación
útil de la MBE en el manejo integral del paciente anestesiado.
de Medicina de la Universidad de McMaster en Hamilton
Ontario, Canadá cuando se inicia ahí un programa educativo
interdisciplinario llamado Educación Basada en Problemas
muy similar a la MBE, ambas estrategias educativas, parten
de la identificación de un problema de enfermedad o com-
plicación de la misma en los pacientes que obligan a buscar

Este artículo puede ser consultado en versión completa en http://www.medigraphic.com/rma

S236 Revista Mexicana de Anestesiología

 Castellanos-Olivares A y col. ¿Qué es la medicina basada en evidencias?
la mejor evidencia y aplicar el resultado más certero para re-
solver dicho problema. Más tarde aparecen en el escenario de
este nuevo paradigma llamado MBE, el estadounidense David
Sackett y el británico Archie Cochrane, pero quien acabó de
acuñar el término de «medicina basada en la evidencia» fue
Gordon Guyatt(4).
Resumiendo podemos decir que, aunque los fundadores de
la MBE le dan importancia a la investigación cualitativa, su
verdadero pensamiento a través del tiempo, ha sido el método
científico con fundamento cuantitativo como origen de toda
decisión clínica, como soporte fundamental de la medicina
basada en la evidencia(5).
David Sackett define la MBE como: «el uso consciente,
explícito y juicioso de la mejor evidencia disponible para
la toma de decisiones sobre el cuidado del paciente indivi-
dual»(6). Esto significa que la integración de la experiencia
clínica individual con la mejor evidencia clínica externa
disponible resultado de la investigación sistemática, pueden
ser una aleación casi perfecta para resolver la problemática
de salud de nuestros pacientes con la reconocida destreza
intelectual de los anestesiólogos bien formados.
BASES DE LA MEDICINA BASADA
EN LA EVIDENCIA
Aparecen en la literatura cuatro formas de ayudar médica-
mente a un enfermo: ayuda sin ninguna reflexión; ayuda
rutinaria que sería con una determinada forma de hacer las
cosas; ayuda mágica que recurriría a conocimientos ocultos
(chamanerias) y el método técnico que supone hacer las cosas
racionalmente(4). Según Mario Bunge el gran objetivo de la
Medicina Moderna es hacer las cosas racionalmente usando
el mejor conocimiento disponible, esto implica hacer una
evaluación crítica del conocimiento clínico existente: tanto
diagnóstico como terapéutico y pronóstico(7).
Así la evidencia de la investigación en anestesia es la mejor
estrategia para las decisiones individuales de los pacientes
en los pacientes y los sistemas de salud. El enfoque de la
MBE hizo revolución en 2001 al enfrentarse a la enseñanza
Consultar la literatura para
hallar los artículos clínicos
Formular una cuestión clínica
www.medigraphic.org.mx
más relevantes
Evaluar críticamente la evidencia
clara a partir de los problemas
de un paciente
MBE
Aplicar los hallazgos apropiados
en la práctica clínica
Volumen 39, Suplemento 1, abril-junio 2016
tradicional de la medicina en la que los elementos principales
de la educación eran la comprensión de los mecanismos fisio-
patológicos básicos de la enfermedad aunado a la experiencia
clínica personal del médico tratante.
COMPONENTES DE LA MEDICINA BASADA EN
LA EVIDENCIA
Este nuevo paradigma consiste en la integración de la expe-
riencia clínica para manejar a los pacientes de manera indivi-
dual con la mejor evidencia que procede de la investigación
científica después de haber realizado una crítica cuidadosa y
exhaustiva de dicha investigación(8). La experiencia clínica
está dada en los médicos por el juicio clínico al diagnosticar y
tratar de manera certera, válida y efectiva a través de la prác-
tica que realizan por un tiempo suficiente tal que les permite
hacerse expertos. Para lograr el segundo componente de la
MBE es indispensable seguir los cuatro pasos que muestra
la figura 1.
La construcción de la evidencia comienza con la búsqueda
en la literatura médica de todos los estudios existentes del
tema seleccionado, apoyándonos en todas las fuentes de
información que incluyan incluso los estudios no publicados
obteniendo así la información relevante para el cuidado del
paciente, posteriormente es necesario el análisis de cada ar-
tículo para valorar la calidad y aplicabilidad de los hallazgos
del mismo, se recomienda realizar resúmenes estructurados
que son más informativos incluyendo estadística homogénea,
intervalos de confianza, número de pacientes; etcétera.
Es de vital importancia seleccionar los mejores resultados
disponibles sobre el tema de acuerdo con los niveles de evi-
dencia como se muestra en la figura 2.
Nosotros podemos seleccionar los ensayos clínicos con-
trolados, metaanálisis o revisiones sistemáticas que son los
diseños de más alta evidencia y con grados de recomendación
con un beneficio neto sustancial y moderado (Cuadro I ).
Para decidir qué intervenciones deben implantarse en un
problema clínico específico, considerando los valores, nece-
sidades y preferencia del paciente.
identificada acerca de
su validez y utilidad
Figura 1.
Componentes de la medici-
na basada en la evidencia.
S237
Castellanos-Olivares A y col. ¿Qué es la medicina basada en evidencias?

Es necesario planear la forma en que se resuelve el proble-
ma del paciente (Figura 3). Cuya exigencia consiste en formu-
lar adecuadamente una pregunta en forma estructurada, que
es la verdadera fuerza de la medicina basada en la evidencia.
La formulación de la pregunta PICO es sumamente im-
portante para lograr el conocimiento específico acerca de la
situación del paciente en estudio. Tiene cuatro componentes:
paciente o población, intervención, comparación y resultado
de ahí el término PICO que a continuación se ilustra(9) (Fi-
gura 4).
Es indispensable plantearla antes de intentar la búsqueda
de la evidencia en la literatura. La pregunta se debe dividir
en cuatro componentes a responder(10):
1. Paciente o población ¿Cuál es el problema primario?,
¿sobre qué grupos queremos información?, ¿cómo quiero
la descripción de los pacientes similares al de mi interés? y
Evidencia débil Evidencia fuerte
Rev. sistemática
y metaanálisis
Ec. controlado
EC no controlado
Este documento es elaborado por Medigraphic
Cohortes
¿cuáles son las variables relevantes de mi pregunta sobre el
paciente o población estudiada?
2. Intervención ¿De qué evento médico queremos conocer
el efecto?, ¿cuál intervención estamos considerando, prescri-
biendo un medicamento, ordenando un análisis o enviando
el paciente a cirugía?
3. Comparación. ¿Comparar a qué?, ¿mejor o peor que
no intervenir o que otra intervención?, ¿cuál es la principal
alternativa para comparar con la intervención, estamos in-
tentando decidir entre dos medicamentos, un medicamento
y un placebo o dos pruebas diagnósticas? Algunas veces no
hay comparación.
4. Resultado de Inglés (Outcome) ¿Cuál es el efecto de la
intervención?, ¿qué esperas cumplir, medir, mejorar o afectar,
con esta intervención?, ¿qué estás intentando hacer para el
paciente, mejorar o eliminar los síntomas, reducir los efectos
adversos, reducir costos?, por ejemplo, mejorar la calidad de
vida. Finalmente para la evaluación crítica de la evidencia
de la investigación en el cuidado de la salud, existen diseños
de estudios para determinación de la causa, el diagnóstico,
pronóstico, prevención, tratamiento y rehabilitación de la
enfermedad(11).
Cuadro I. Establecimiento de las recomendaciones.

Casos y controles Calidad Beneficio Beneficio Beneficio Beneficio

de la neto neto neto neto nulo
Corte transversal evidencia sustancial moderado pequeño o negativo
Serie de casos
Buena A B C D
Reporte de casos
Moderada B B C D
Mala E E E E
Figura 2. Clasificación de acuerdo con el nivel de evidencia.

Encontrar Formular
Problema
clínico la pregunta
estructurada

Valoración
crítica
www.medigraphic.org.mx Buscar la
evidencia

Figura 3.
Tomar la decisión
de la aplicación a la Pasos a seguir para aplicar la medicina
práctica diaria basada en evidencias.

S238 Revista Mexicana de Anestesiología

 Castellanos-Olivares A y col. ¿Qué es la medicina basada en evidencias?
P = Paciente/población
I = Intervención
Pregunta PICO
C = Comparación
O = Resultado
Figura 4. Elementos de la pregunta PICO.
Por lo que la evaluación crítica de cada evidencia es di-
ferente de acuerdo con cada estudio ejemplo en un estudio
de evaluación de medidas terapéuticas, se requiere de un
diseño tipo ensayo clínico controlado donde la asignación
a los tratamientos se hace aleatoriamente y la evaluación de
los resultados se realiza de forma doblemente a ciegas, así
REFERENCIAS
1. Steves R, Hootman JM. Evidence-based medicine: what is it and how
does it apply to athletic training? J Athl Train. 2004;39:83-87.
2. Trevor H. Thomas Beddoes MD, 1760-1808. Med Hist. 1985;29:341.
3. Echeverri RJ. Medicina basada en la evidencia: orígenes, filosofía y
lineamientos. Rev Urol 2001;12:66.
4. Bonfill X, Cabello J. La medicina basada en la evidencia. Rev Esp
Cardiol. 1997;50:819-825.
5. Giacomini MK. The rocky road: qualitative research as evidence. ACP
J Club. 2001;134:A11-A13.
6. Sackett DL, Rosenberg MCW, Gray JA, Haynes RB, Scott RW. Evidence
based medicine: what it is and what it isn’t. BMJ. 1996;12:71-72.
www.medigraphic.org.mx
Volumen 39, Suplemento 1, abril-junio 2016
los resultados tienen mayor evidencia científica por el control
de sesgos, algo que es difícil de lograr en los estudios de tipo
observacional donde no hay control de factores de confusión.
De acuerdo al escrito debemos afirmar que cada diseño tiene
sus propias ventajas y cuestionamientos específicos.
CONCLUSIONES
De acuerdo con lo que hemos escrito es más que evidente
que la medicina basada en la evidencia no está divorciada de
la práctica clínica de los expertos ni de los valores y necesi-
dades de los pacientes. Más bien es un complemento para la
experiencia clínica en cualquier campo de la medicina, que
su aplicación comienza con una pregunta bien estructurada,
tomando en cuenta cuatro elementos dentro de la pregunta
que son pacientes o poblaciones, intervención, comparación
y resultados.
7. Bunge MA, García JL, Sempere J. (trad.) Teoría y realidad. Barcelona:
Ariel 1981, pp. 89-107.
8. Akobeng AK. Principles of evidence based medicine. Arch Dis Child.
2005;90:837-840.
9. Schardt C, Adams MB, Owens T, Keitz S, Fontelo P. Utilization of the
PICO framework to improve searching PubMed for clinical questions.
BMC Med Inform Decis Mak. 2007;7:16.
10. Andrew Booth A. Clear and present questions: formulating questions
for evidence based practice. Library Hi Tech. 2006;24:355-368.
11. Guyatt GH. Evidence-based medicine [editorial]. ACP J Club.
1991;114:A-16.
S239
 Controversias en Cirugía Oral y Maxilofacial: Parte I
Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac
2003;25:265-272

Medicina basada en la evidencia (MBE).

Ventajas

L.M. Junquera1, J. Baladrón2, J.M. Albertos3, S. Olay4

Resumen: La Medicina basada en la Evidencia (MBE) se define como un proceso cuyo objetivo es la selección
de los mejores argumentos científicos para la resolución de los problemas que la práctica médica cotidiana
plantea. Filosóficamente es un nuevo paradigma (verificacionista), que se ha extendido a todas las profesiones
sanitarias (Cirugía Basada en la Evidencia, Odontología Basada en la Evidencia, etc.), soportado por los avances
tecnológicos. Aunque sus ventajas son evidentes, también se han reconocido limitaciones, especialmente en
lo concerniente a la práctica quirúrgica. En el presente trabajo se revisan los fundamentos y principales ventajas
de la MBE.

Palabras clave: Medicina basada en la evidencia; Cirugía basada en la Evidencia; Revisiones sistemáticas;
Ventajas.

Abstract: Evidence Based Medicine (EBM) is defined as a process whose objective is the selection of the
best scientific arguments for the resolution of problems in the medical practice. Phylosophically, it is a new
paradigm that has been extended to all the sanitary professions (Evidence Based Surgery, Evidence Based
Dentistry, etc.), sustained by the technological advances. Although their advantages are evident, also there have
been recognized limitations, specially concerning the surgical practice. At the present work the bases and the
main advantages of the EBM are checked.

Key words: Evidence Based Medicine; Evidence Based Surgery; Systematic reviews; Advantages.

Introducción proceso cuyo objetivo es el de obtener y aplicar la

La Medicina basada en la Evidencia (MBE), térmi-
no acuñado por Gordon Guyatt,1 se define como un
1 Profesor Titular Vinculado de Cirugía Oral y Maxilofacial.
Universidad de Oviedo. Hospital Universitario Central de
Asturias, España.
2 Cirujano Oral y Maxilofacial. Practica Privada, Oviedo, España
3 Médico Adjunto. Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial.
Hospital Xeral. Santiago de Compostela, España.
4 Profesora Asociada. Universidad de Oviedo.
Escuela de Estomatología, Asturias. España.
Correspondencia:
L.M. Junquera
Universidad de Oviedo. Escuela de Estomatología
Catedrático José Serrano s/n
33009 Oviedo, España.
E-mail: Junquera@sci.cpd.uniovi.es
mejor evidencia científica en el ejercicio de la prácti-
ca médica cotidiana. Para ello, se requiere la utiliza-
ción concienzuda, juiciosa y explícita de las mejores
«evidencias» disponibles en la toma de decisiones sobre
el cuidado sanitario de los pacientes.2 En nuestro idio-
ma, se entiende por evidencia la certeza manifiesta
sobre una cosa que elimina cualquier duda racional
sobre la misma. Algunos autores, prefieren la utiliza-
ción del término Medicina Basada en Pruebas, consi-
derando a estas últimas como los argumentos o razo-
nes que demuestran una cosa. Desde esta perspecti-
va el proceso consistiría en la selección de los mejo-
res argumentos científicos para la resolución de los
problemas que la práctica médica cotidiana plantea.
Actualmente, se tiende hablar más de Atención sani-
taria basada en la Evidencia, que englobaría la Medi-
cina basada en la Evidencia, Enfermería basada en la
266 Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac 2003;25.
Evidencia, Odontología basada en la Evidencia y así
todas las distintas especialidades y/o profesiones que
intervienen en la atención sanitaria de los pacientes.
Antecedentes históricos.
Fundamentos. Ventajas
Históricamente la Medicina basada en la Eviden-
cia tiene un doble origen: filosófico y tecnológico.
El origen filosófico de la esta nueva tendencia se
remonta a mediados del siglo XIX y tiene en Paris, con
sus escépticos post-revolucionarios (Bichat, Magendie,
etc.)3 su punto de partida. El nuevo paradigma que
esta nueva corriente impone se sustenta en una con-
cepción de la medicina teórica basada en la experi-
mentación y una medicina práctica basada en la veri-
ficación o validación. Hasta llegar a este nuevo para-
digma la ciencia médica tuvo que recorrer un largo
camino. Desde la perspectiva Aristotélica y su ulterior
influjo, que discernía entre saber especulativo (uni-
versal, cierto) y saber práctico (particular, probable),
hasta la concepción imperante a partir del siglo XVII
de una medicina teórica basada en la experimentación
y una medicina práctica sustentada por la extrapola-
ción.
Para la medicina Aristotélica, el conocimiento en la
práctica médica no puede ser nunca cierto sino sólo
probable, entendiendo como probabilidad aquella opi-
nión (doxa) que defienden las gentes más sabias y
expertas (probabilidad subjetiva de hoy en día). La
toma de decisiones en esta línea de pensamiento está
condicionada por la autoridad de quienes defienden
una postura y, por tanto, no con la evidencia sino con
la intención.4 Con la llegada del siglo XVII Bernoulli
elabora la teoría matemática de las probabilidades (pro-
babilidad objetiva), que sustituye la idea de certeza
por la de probabilidad. Con este nuevo teorema, se
hizo frente a dos cuestiones preocupantes desde la
Edad Media: 1. ¿Cuál era la postura a tomar, cuando
dos opiniones opuestas estuvieran defendidas exac-
tamente por el mismo número de personas sabias
(equiprobabilismo)?; 2 ¿Podría ser admitida como váli-
da sobre un tema concreto, la opinión de un solo autor
sabio y experimentado? Frente a la primera cuestión
se admitía, que ambas opiniones, a pesar de ser opues-
tas, podrían ser válidas. Para el segundo interrogante,
también se consideraba que la opinión de un único
sabio, debería ser considerada como prudente. La teo-
ría de la probabilidad objetiva permitió calibrar el nivel
de certeza, asignándole un valor objetivo (50%, 1%,
etc.) de posibilidades de veracidad. A partir de este
momento, la ciencia empírica o experimental dejó
de ser un saber deductivo, para convertirse en induc-
tivo, naciendo lo que Claude Bernard llamó medicina
experimental.4
El gran inconveniente de esta línea de pensamien-
MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA (MBE). VENTAJAS
Tabla 1. Principales ventajas de la MBE para el profesional de la
salud
• Disminución de la amplia variabilidad (injustificada) en la
atención médica.
• Reducción de la brecha entre la generación del conocimien-
to y su aplicación.
• Superación de modas, propagandas, inducciones y otras for-
mas de imposición.
• Estimulación de la evaluación crítica del conocimiento esta-
blecido.
• Estímulación para la práctica reflexiva.
• Facilitación del aprendizaje de las estrategias de búsqueda y
recuperación de la información.
• Promoción de la capacidad de discernir entre información
científica y no científica.
• Promoción del establecimiento de un sistema propio de edu-
cación continuada.
• Promoción de la interconexión entre la atención médica, la
educación y la investigación.
• Favorece la apreciación del valor de la verdad.
• Favorece la apreciación del valor de la mejor alternativa.
• Eliminación de las alternativas que no representan las mejo-
res opciones para los pacientes de acuerdo con el avance
científico y tecnológico.
to deriva del hecho de que el saber práctico se adqui-
ría exclusivamente por extrapolación del conocimiento
teórico o experimental. Un error teórico (la barrera
placentaria es impermeable a los medicamentos), con-
llevó por extrapolación los perniciosos efectos de la
talidomida en miles de recién nacidos.4
Con la llegada del siglo XX la medicina experimental
se hizo más humilde, comenzando a ganar peso, lo
que se denominó investigación clínica, sustituyéndo-
se los conceptos de analogía y extrapolación por los
de verificación y evidencia. Los ensayos clínicos, la
epidemiología clínica y el desarrollo de Internet fue-
ron las herramientas que fomentarían, el cuerpo doc-
trinal de lo que hoy conocemos como MBE.5
Desde un punto de vista tecnológico, un podero-
so germen del ulterior desarrollo de la MBE fue la
Escuela de Medicina de la Universidad McMaster en
Hamilton, Ontario, Canadá. A finales de los años sesen-
ta se comenzó a desarrollar en esta Universidad, un
programa educativo interdisciplinario centrado en la
resolución de problemas individuales.6 Este tipo de
aprendizaje desarrolla, como después veremos, una
metodología muy similar a la propia de la MBE: iden-
tificación del problema, búsqueda de información
sobre el mismo, y resolución del problema en con-
sonancia con la información recogida. Figura clave en
el desarrollo de esta Escuela de Medicina, y uno de
los pioneros en la divulgación y práctica de la MBE,
fue el estadounidense David Sackett, quien enfatizó
sobre la importancia de la epidemiología y el cono-
cimiento estadístico, antes de aplicar sus teorías en
el ejercicio de la práctica médica, siguiendo la corrien-
te de la MBE. Otra figura trascendente de este nuevo
L.M. JUNQUERA Y COLS.
paradigma fue el epidemiólogo británico Archie Coch-
rane, quien preocupado por la falta de trabajos con-
trolados sobre la práctica médica, impulsó a un grupo
de investigadores de la Universidad de Oxford, entre
otros a Iain Chalmers, hacia la elaboración de una base
de datos que recogiera revisiones sistemáticas de tra-
bajos controlados y randomizados, de donde se ori-
ginaría lo que actualmente se conoce como Colabo-
ración Cochrane (con centros diseminados por todo
el mundo)7-9 y también The Cochrane Library, obra de
edición periódica en soporte electrónico de amplia
difusión por Internet, en la que se recoge el trabajo
de diferentes grupos de revisores e interesantes meta-
análisis. Las ventajas de la MBE deben contemplarse
desde una triple perspectiva: ventajas para el profe-
sional de la salud (Tabla 1), ventajas para el paciente,
al ofrecerle la mejor alternativa (diagnóstica, terapéu-
tica) existente, y beneficios para el sistema sanitario
en su conjunto, al identificar y suprimir de forma mas
efectiva los cuidados ineficaces.
Metodología de la MBE
Frente al ejercicio médico cimentado por la auto-
ridad de expertos, más o menos próximos, y las obser-
vaciones clínicas no sistematizadas (experiencia per-
sonal), el nuevo paradigma de la MBE mantiene un
alto valor a la experiencia clínica, pero la vincula indi-
solublemente con la mejor evidencia científica publi-
cada sobre el problema concreto del paciente. En opi-
nión de Sackett y cols.,2 practicar la MBE significa inte-
grar la competencia clínica individual con la mejor evi-
dencia clínica externa disponible a partir de la inves-
tigación sistemática. Por competencia o maestría clí-
nica individual se quiere significar la habilidad y el
buen juicio que el clínico adquiere a través de la expe-
riencia y la práctica cotidiana. La mayor competencia
se puede reflejar de muchas maneras, pero sobre todo
en la realización de diagnósticos más efectivos y efi-
cientes (evitando la multiplicación de estudios inne-
cesarios, que vemos tan habitualmente), y en un trato
humano que contemple los problemas, derechos y
preferencias del paciente a la hora de tomar decisio-
nes clínicas sobre su cuidado. La metodología a utili-
zar para el desarrollo de la MBE debe seguir al menos
cuatro pasos:10-15
1. Formular de manera precisa una pregunta
a partir del problema clínico del paciente
Consiste en convertir los interrogantes que surgen
durante la historia clínica y la exploración, y que per-
cibimos como necesidades de información, en una
pregunta, simple y claramente definida. Lógicamente
estos interrogantes pueden afectar al diagnóstico, téc-
nicas complementarias del mismo, tratamiento, pro-
Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac 2003;25. 267
Tabla 2. Principales fuentes para el ejercicio de la MBE
• ACP Journal - American College of Physicians
(www.acponline.org)
• Evidence Based Medicine - British Medical Journal
(www.bmj.com)
• Evidencia en Atención Primaria - Fundación MF
(www.fundacionmf.org.ar)
• Evidence Based Health Care Managment - Churchill Livings-
tone- Clinical Evidence- BMJ publishing group (www.bmj.com)
• Best evidence - BMJ Publishing group (www.evidence.com)
• Bandolier (www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/)
• York University (www.york.ac.uk/inst/crd/)
• POEMS
(www.medicalinforetriever.com/poems/poemsearch.cfm)
• Trip Database (http://www.tripdatabase.com/index.cfm)
nóstico, etc. Por ejemplo: un varón de 70 años, pre-
senta una tumoración en cola de parótida de 5 años
de evolución y comportamiento asintomático. La expe-
riencia clínica tras la exploración, puede orientar un
diagnóstico de presunción: tumor benigno de glán-
dula parotídea. ¿Qué estudios complementarios me
pueden confirmar con mayor fiabilidad este diagnós-
tico?
2. Localizar las pruebas disponibles
en la literatura, siguiendo una estrategia
La búsqueda de la literatura relevante a la pregun-
ta se realiza en bases de datos bibliográficas, de las
cuales la más utilizada y conocida es MEDLINE. Hoy
en día se puede acceder fácilmente a esta base de
datos a través de Internet (Pubmed). Con la ayuda de
estrategias de búsqueda apropiadas se puede obtener
información (parcial o completa) de manera rápida y
sencilla. Sin embargo, la estrategia de búsqueda emple-
ada (a veces se precisa de más de una), y la selección
de la información sobre el interrogante concreto que
nos ocupa, puede estar sujeta a error si el profesional
de la salud no dispone de un sentido crítico sobre los
contenidos publicados.
Otras fuentes como las revistas secundarias o de
resúmenes como el ACP Journal Club, Evidence Based
Medicine y Evidence-Based Practice que seleccio-
nan y resumen, con los criterios de la MBE, lo mejor
de lo publicado, pueden ayudar a minimizar este pro-
blema (Tabla 2). En este sentido, merece especial men-
ción la denominada Colaboración Cochrane que tiene
por objetivo «preparar, mantener y difundir revisiones
sistemáticas sobre los efectos de la atención sanita-
ria»,16 y que para ello publica una base de datos de
revisiones sistemáticas sobre muchos aspectos de la
práctica médica. Actualmente, más de 5.000 personas
de más de 50 países están colaborando con esta
empresa (Figs. 1 y 2). De su importancia da una idea
el hecho de que las principales revistas médicas estén
dispuestas a publicar versiones adaptadas de revisio-
268 Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac 2003;25.
nes Cochrane. En la actualidad también podemos
acceder a Cochrane Library plus en español, que coor-
dinada por Infoglobal Suport es, por el momento, la
única base de datos Cochrane en un idioma distinto
al inglés. Con estas revisiones sistemáticas se pre-
tende minimizar los elementos de arbitrariedad pro-
pios de las revisiones tradicionales, detallando minu-
ciosamente el proceso de revisión aplicado para que
otra persona pueda realizarlo y comprobar la vera-
cidad de las conclusiones. Sin embargo, se trata de
una sistemática de trabajo laboriosa y en expansión
por lo que se explica que muchos de los temas que
pueden interesar a una especialidad como la Cirugía
Oral y Maxilofacial no estén, por el momento con-
templados. Entre los diferentes grupos colaboradores
de revisión Cochrane figura el Cochrane Oral Health
Group, donde se recogen diversas revisiones sobre
implantología, líquen plano, síndrome de boca ardien-
te, etc. A pesar de todo, si pretendiéramos dar res-
puesta al interrogante clínico que nuestro enfermo
con su tumor parotídeo nos había planteado, obser-
varemos que mediante la red Cochrane, no podría-
mos obtener una solución. Asimismo, se han desa-
rrollando por parte de las diferentes sociedades y espe-
cialidades médicas, guías y protocolos de práctica clí-
nica, algunos de ellos basados en pruebas, y de fácil
acceso por Internet. Por otra parte, la introducción en
la medicina de los denominados sistemas expertos,
programas informáticos dotados de conocimiento y
comportamiento próximos a los de un experto huma-
no,17 puede potenciar y facilitar la metodología de
la MBE, siempre que la incorporación de conoci-
mientos a la base de datos que maneje el programa
(LogicTree®, Resolver®) siga los protocolos de revisión
sistemática postulados por la MBE.
MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA (MBE). VENTAJAS
Figura 1. Centros Cochrane.
Evaluación crítica de la evidencia
Tras la selección y lectura de un trabajo con el que
se pretende dar respuesta al interrogante clínico plan-
teado, deberemos plantearnos el grado de validez de
los resultados obtenidos.18 Por un lado, deberemos
tener en cuenta la validez interna del trabajo, es decir
hasta qué punto los resultados del estudio reflejan
la realidad de la población estudiada; de otra parte
deberemos tener en consideración su validez exter-
na, es decir, la posibilidad de extrapolar los resulta-
dos del estudio a poblaciones diferentes a la que se
realizó.19 Para el ejercicio de este análisis crítico el
profesional de la salud debe disponer, al menos de
una manera básica, de ciertos conocimientos sobre
estadística y diseño de investigación. La información
proporcionada por los centros de MBE, permiten al
profesional disponer de un conocimiento revisado y
confrontado que elimina sesgos y garantiza una mayor
fiabilidad, con menores conocimientos sobre disci-
plinas ajenas a su ejercicio clínico.20,21 El mejor cono-
cimiento para el diagnóstico provendrá de los indi-
cadores probabilísticos derivados de los estudios de
pruebas diagnósticas para obtener su sensibilidad,
especificidad, valores predictivos, cocientes de pro-
babilidades, etc. Para efectuar un pronóstico, el mejor
conocimiento se obtendrá de apropiados estudios de
seguimiento (estudios de cohortes). Para las decisio-
nes terapéuticas, el conocimiento de mayor calidad
proviene de los ensayos clínicos con distribución ale-
atoria, que aportan las probabilidades de obtener un
resultado de interés en un grupo de pacientes trata-
dos con determinado procedimiento, intervención o
sustancia, en relación a un tratamiento alternativo o
a un placebo (estudio clínico randomizado). El nivel
de evidencia sobre la cuestión planteada variará en
L.M. JUNQUERA Y COLS.
función del diseño y metodología de los estudios que
la establecen (Tabla 3).
4. Aplicación de las conclusiones
de esta evaluación a la práctica
La información obtenida tras la consulta de revi-
siones sistemáticas, debe ser individualizada para el
contexto personal del enfermo que generó el inte-
rrogante. Por ejemplo, si la mejor prueba de diagnós-
tico de imagen para un tumor de parótida es la reso-
nancia magnética, pero por nuestra historia clínica
sabemos que el enfermo padece claustrofobia, la soli-
citud por nuestra parte de este estudio complementa-
rio retardará un diagnóstico de manera imprudente.
Vuelve a ponerse de manifiesto con este ejemplo, que
la MBE también depende de forma importante de la
experiencia y habilidad clínica del profesional que la
desarrolla.
Discusión
La MBE es una nueva corriente para la práctica
médica justificada por tres grandes realidades. La pri-
mera de ellas se fundamenta en la imposibilidad de
conocer todo lo que hoy en día podríamos conocer,
situación que no es nueva, ya que Leibnitz la descri-
bió magistralmente hace casi 300 años: «ya nadie puede
saber lo que hay que saber». La segunda tiene que ver
con la profusión de la información biomédica exis-
tente en la actualidad, recogida en más de 25.000 revis-
tas y más de 1.600 artículos de medicina al día, la
Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac 2003;25. 269
Figura 2. La colaboración
Cochrane Iberoamericana.
Tabla 3. Niveles de evidencia
1. Evidencia bien fundada, al menos en una revisión sistemáti-
ca de varios estudios randomizados controlados correcta-
mente diseñados.
2. Evidencia bien fundada, al menos en un estudio randomi-
zado controlado correctamente diseñado y del tamaño ade-
cuado.
3. Evidencia de estudios no randomizados, estudios de un
único grupo antes y después de una intervención, estudios
de cohortes, de series cronológicas y de casos y controles.
4. Evidencia de estudios no experimentales correctamente
diseñados con más de un centro o grupo de investigadores.
5. Opiniones de autoridades respetadas o de comité de exper-
tos, basadas en evidencias clínicas o estudios descriptivos.
mayoría sin aportaciones significativas para el cono-
cimiento.22 La tercera tiene que ver con la expansión
del acceso a la información médica a través de Inter-
net con más de 500 millones de usuarios en todo el
mundo.23 Estas tres situaciones justificaron y/o poten-
ciaron el desarrollo del paradigma propio de la MBE
que tiene como centro de referencia la validación de
la información médica mediante estudios sistemáticos
de los contenidos bibliográficos.24 Desde el punto de
vista filosófico, esta nueva tendencia constituye una
buena aportación al ejercicio práctico de la medicina,
pero puede que realmente su objetivo princeps no sea
tan novedoso como propugnan sus defensores. Gra-
hamme-Smith,25 se ha referido al «disentimiento socrá-
tico» sobre la Medicina Basada en la Evidencia en un
artículo muy comentado. En supuesto diálogo con
Sócrates, el entusiasta de la medicina basada en la evi-
270 Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac 2003;25.
dencia, Entusiasticus (meta-analiticus), señala que hoy
se desarrolla una nueva y muy efectiva forma de prác-
tica médica, denominada Medicina Basada en la Evi-
dencia. Responde Sócrates: «Creía que todos los médi-
cos eran formados en la tradición científica, uno de
cuyos baluartes es el examen de la evidencia sobre la
cual fundamentan su práctica. ¿En qué forma, enton-
ces, difiere esta nueva medicina basada en la eviden-
cia de la medicina tradicional?». Responde Entusias-
ticus: «Bueno, Sócrates, un problema consiste en que
la mayoría de los médicos trabajan en una perspecti-
va demasiado estrecha, confiando en su propia expe-
riencia y en la de unos pocos colegas con quienes inter-
cambian opiniones. Ello los conduce, en ocasiones, a
conclusiones erróneas». A la pregunta de Sócrates sobre
si esto es una expresión del conflicto entre la ciencia
y el arte de la medicina, Entusiasticus responde que
quizás es así, y que él mismo se halla tan obsesiona-
do con esta metodología, que ya no tiene tiempo para
versus pacientes.
En nuestra opinión, ha sido la revolución en la tec-
nología de acceso a la información la que ha permi-
tido llevar hacia delante la implantación de la meto-
dología de la MBE. Pongamos un ejemplo, si hace
menos de 14 años nos propusiéramos en nuestro país
una revisión bibliográfica sobre el síndrome de boca
ardiente, deberíamos por empezar consultando
manualmente los listados bibliográficos (Index Medi-
cus, Index Dental, Cumulated Index, Current Contents,
Core Journals, etc.) sobre el tema existentes en las
bibliotecas de hospitales y/o universidades. A conti-
nuación, deberíamos proceder a la obtención de todos
los trabajos y después a la selección de aquellos que
pudieran ser incluidos en el estudio. Esta labor nos
podría ocupar fácilmente varios meses. En la actuali-
dad todo este proceso es susceptible de realización en
siete días, y la primera parte del mismo en segundos.
Por tanto la MBE surgió y se desarrolló en el momen-
to histórico en el que la tecnología permitió su origen
y desarrollo. Por otra parte, no puede obviarse que
MBE continúa manteniendo la necesaria existencia de
la una medicina teórica basada en la experimentación.
Por ejemplo, si Branemark no hubiera demostrado
experimentalmente la oseointegración de los implan-
tes de titanio, todas las aportaciones ulteriores que la
MBE desarrolló a este respecto, no existirían. Por otra
parte, desde esta perspectiva filosófica no podemos
obviar que la clásica afirmación de la medicina Aris-
totélica sobre el saber particular (saber práctico: no
hay certeza, sólo probabilidad) se mantiene de algún
modo en la MBE. De lo contrario, carecería de senti-
do la periódica actualización de resúmenes que las
diferentes organizaciones de MBE llevan a cabo. Por
ejemplo, la realización del vaciamiento cervical radi-
cal según la técnica de Crile fue sustituido, para deter-
minados casos, por el vaciamiento funcional de Suá-
rez, y éste a su vez, y también para determinados
MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA (MBE). VENTAJAS
casos, por los vaciamientos supraomohiodeos; pero
las posibilidades de cambio por «mejores evidencias»
siguen abiertas. Por tanto, las «mejores evidencias» sobre
un tema concreto del año 2003, pueden ser diferentes
e incluso antagónicas a las que se obtengan en el año
2006. A largo plazo estaríamos hablando de una nueva
corriente dentro de la MBE, la MBE de la nueva evi-
dencia o contra-la evidencia.
Se ha postulado por parte de algunos detractores,
que la MBE genera un mayor gasto sanitario. Es difí-
cil mantener esta afirmación hoy en día. La tecnolo-
gía necesaria para su uso está prácticamente genera-
lizada en los centros sanitarios (si bien con deficien-
cias y estrecheces, en muchos casos), y no cabe duda
de que una mejor selección en los estudios comple-
mentarios y en la aplicación de los tratamientos,
redundará en un mejor resultado para el paciente y
para el sistema sanitario. Sólo es un problema de for-
mación y no de economía. Sin embargo, no podemos
dejar de reconocer que, hoy por hoy, la MBE es una
medicina para «ricos», en la medida en la que sólo un
10% de la población mundial dispone de tecnología
y medios económicos (o sus países) para una aten-
ción sanitaria digna. En este sentido, la MBE no es
más que el reflejo en el mundo sanitario del movi-
miento de globalización de nuestro tiempo, y por ana-
logía a éste conlleva, al menos inicialmente, un ahon-
damiento en las diferencias socio-sanitarias. En nues-
tro mundo el ejercicio médico según las directrices
postuladas por la MBE, no es una opción si no una
obligación, como ya no es una opción, solicitar la rea-
lización de una sialografía para el diagnóstico de un
tumor parotídeo. Esta realidad ha sido contemplada
por muchos profesionales, que rápidamente se han
apuntado a la moda de defender una MBE sin un ejer-
cicio personal de la misma. Este tipo de posturas no
favorecen la promoción ni los objetivos propuestos
por la MBE. Tampoco favorecen su desarrollo las res-
tricciones del lenguaje derivadas de la exclusiva ela-
boración de preguntas que puedan ser verificadas
(sustracción metodológica).26,27 Por otra parte, es sabi-
do que los seres humanos tienen tendencia a creer
en los fenómenos sensoriales sobre cualquier otro tipo
de información (fenomenología), lo que implica la
inexistencia de una conexión automática entre verifi-
cación (validación) y voluntad de aplicación. Final-
mente, la denominada disonancia cognitiva, tenden-
cia natural a aferrarse a una creencia a pesar de que
la evidencia muestre su falsedad, es otro de los obs-
táculos que la metodología de la MBE debe superar.
Desde el punto de vista técnico y educativo, aunque
el sistema de enseñanza basado en problemas ha sido
incorporado por diversas Universidades extranjeras,
en nuestro país la reforma de los planes de estudio
de la Licenciatura de Medicina que se fueron suce-
diendo a lo largo de la década de los noventa, pre-
tendieron una mayor interrelación entre las ciencias
L.M. JUNQUERA Y COLS.
básicas y clínicas, pero no han logrado ni aproximarse
a un tipo de enseñanza afín con el paradigma de la
MBE. Es por ello, que las fuentes de aprendizaje para
esta nueva metodología del ejercicio médico proce-
dan de cursos de post-grado o de la inquietud per-
sonal autodidacta del profesional. Tampoco las auto-
ridades sanitarias han promovido, en nuestro país,
políticas de divulgación e implementación de la MBE,
quizá por la incertidumbre de rentabilidad económi-
ca que les inspira. Contrasta esta postura con la man-
tenida por la Administración frente a la denominada
Cirugía Mayor Ambulatoria, y es un reflejo más de que
en política sanitaria priman más los efectos de ges-
tión económica que los de praxis médica. A este res-
pecto, Anderson,28 denunciaba en Science la gran para-
doja que debe afrontar cualquier reforma del sistema
sanitario: «Los gestores de la sanidad que deseen alen-
tar a los médicos a aplicar las prácticas clínicas con
un mejor balance entre coste y beneficio deben afron-
tar un gran problema: los mismos médicos, por no
mencionar a los técnicos ministeriales, no saben fre-
cuentemente cuáles son, entre tantas, las prácticas
más eficaces». Para seguir la metodología propuesta
por la MBE, el profesional debe sustituir, en aras de
una mayor pertinencia y validez, unas fuentes de infor-
mación fáciles de obtener, por otras que implican bús-
quedas bibliográficas y valoración crítica. Podría pare-
cer que este proceso es largo y costoso, pero Sha-
ron y Straus,29 demuestran que, en menos de 10 minu-
tos, se puede obtener información consistente sobre
interrogantes clínicos concretos (empleo de la espi-
rolactona en insuficiencia cardíaca congestiva p. ej.),
accediendo a la información de tres fuentes biblio-
gráficas solventes (New England Journal Medicine,
ACP Journal Club Online y Clinical Evidence). El prin-
cipal obstáculo que, a nuestro juicio, limita actual-
mente un rápido ejercicio de la MBE, es que no siem-
pre, y especialmente en Cirugía Oral y Maxilofacial,
la literatura médica tiene las repuestas para las deci-
siones que se deben tomar en la práctica o éstas no
están disponibles tras revisiones sistemáticas. Para ser
francos, en nuestra Especialidad el cuerpo doctrinal
que la MBE ha testado es mínimo, por lo que el cami-
no por recorrer es enorme. Lo mismo sucede con otras
especialidades quirúrgicas. El porcentaje de decisio-
nes fundamentadas en estudios clínicos randomiza-
dos en la denominada Cirugía Basada en la Eviden-
cia (CBE), no supera el 20%, mientras que en la medi-
cina interna no invasora este porcentaje alcanza el
50%.30
Los estudios clínicos randomizados tienen serias
limitaciones en el contexto de los tratatamientos qui-
rúrgicos, estimándose que sólo el 39% de éstos pue-
den ser evaluados mediante este tipo de estudios.31,32
Por otra parte, la necesidad de acceso mediante abono
de suscripción a las bases de datos MBE, así como el
hecho de que muchas revistas biomédicas continúen
Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac 2003;25. 271
primando su divulgación convencional frente a la onli-
ne, tampoco facilita la sistemática de trabajo propuesto
por la MBE. Los cambios que nos esperan en este apar-
tado serán imparables, a pesar de los intereses eco-
nómicos que los frenan.
Conclusiones
En definitiva, el paciente que acude a nuestra con-
sulta busca en nosotros el calor humano inherente a
la profesión médica, pero también una respuesta cien-
tífica a sus problemas. La MBE es en la actualidad un
instrumento apropiado para hacer frente a esta última
cuestión, y su implantación es ya una obligación para
el profesional de la salud, que terminará viendo su
ejercicio como algo natural, consustancial a su pro-
fesión. Las observaciones personales, tan frecuente-
mente expresadas «en mi experiencia» irán perdien-
do peso por la información sistematizada obtenida de
la comunidad científica.
Agradecimientos
Al Dr. Martín-Granizo por su amable invitación para
la elaboración del presente trabajo.
Bibliografía
1. Guyat G. Preface. En: Guyatt G, Rennie D (eds.) User´s
Guide to the Medical Literature. Essentials of Evidenced
Medicine Clinical Practice. AMA Press, EE.UU. 2002.
2. Sackett DL, Rosenberg W, Muir JA, Haynes RB, Richard-
son WS. Evidence based medicine: what it is and what
it isn't. BMJ 1996;312:71-2.
3. Ortiz Z, García Dieguez M, Laffaire M. Medicina Basada
en la Evidencia. Boletín de Academia de Medicina de
Buenos Aires. bvs.insp.mx/componen/mbevid/bibcoch/
doc/MBE.
4. Gracia D. Medicina basada en la evidencia: aspectos éti-
cos. Bioética 2000;8:1. www.cfm.org.br/revista/bio1v8/
simpo3.htm
5. Marshall T. Scientific knowledge: a new clinical episte-
mology? J Eval Clin Pract 1997;3:133-5.
6. Cohen L. McMaster´s pioneer in evidence-based medici-
ne now spreading his message in England. Can Med
Assoc J 1996;154:388-90.
7. Bonfill X, Gabriel R, Cabello J. La medicina basada en la
evidencia. Rev Esp Cardiol 1997;50:819-25.
8. Bonfill X. La Colaboración Cochrane. Jano 1997;52:63-5.
9. Chalmers I, Dickersin K, Chalmers TC. Getting to grips
with Archie Cochrane’s agenda. BMJ 1992;305:786-9.
10. Introduction to Evidence Based Medicine. EBM Tool Kit-
Introduction to Informatics. www.med.ualberta.ca/ebm/
ebmintro.htm.
272 Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac 2003;25.
11. Bravo Toledo R, Campos Asensio C. Medicina basada en
pruebas. Jano 1997;1218:71-2.
12. Rosenberg W, Donald A. Evidence based medicine: an
approach to clinical problem-solving. BMJ 1995;310:1122-
6.
13. Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence-
Based Medicine. A new approach to teaching the prac-
tice of medicine. JAMA 1992;268:2420-5.
14. Medicina Basada en la Evidencia. www.infodoctor.org/
rafabravo/mbe.htm
15. Introduction to Evidence-Based Medicine. www.hsl.unc.
edu/lm/ebm/
16. La red Cochrane Iberoamericana (Iberoamerican Coch-
rane Network). www.cochrane.es/castellano/CC-Resu-
men
17. Baladrón Romero J. Sistemas Expertos en Cirugía del
Esqueleto Facial. Tesis Doctoral. Universidad de Oviedo
1999.
18. Greenhalgh T. Cómo interpretar un artículo médico. Fun-
damentos de la medicina basada en la evidencia. Medi-
cal Trenes, SL. Barcelona, 2000.
19. Dans AI, Dans LF. The need and means for evidence-
based medicine in developing countries. Evidence Based
Medicine 2000;5:100-1.
20. Knottnerus J, Dinant G. Medicine based evidence, a pre-
requisite for evidence based medicine BJM 1997;315: 1-
3.
21. Oxman AD, Sackett DL, Guyatt GH. Users' guides to the
medical literature. I. How to get started. JAMA 1993;270:
2093-95.
MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA (MBE). VENTAJAS
22. Jefferson TO, Alderson P, Davidoff F, Pager Editorial peer-
review for improving the quality of reports of biomedi-
cal studies. The Cochrane Library 2003;1. www.cochra-
nelibrary.com.
23. Martín-Granizo R. Revistas biomédicas virtuales: ¿el final
de la era del papel?. Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac 2002;
24:221.
24. Guerra Romero L. La medicina basada en la evidencia:
un intento de acercar la ciencia al arte de la práctica clí-
nica. Med Clin (Barc) 1996;107:377-82.
25. Grahamme-Smith D. Evidence based medicine: Socratic
dissent. BMJ 310:1126,1995.
26. Ortega M, Cayuela A. Medicina basada en la evidencia:
una crítica filosófica sobre su aplicación en atención pri-
maria. Rev Esp Salud Pública 2002;76:115-20.
27. Locutura J, Lorenzo JF. El lenguaje médico español. La
realidad y el deseo. Med Clin 2003;120:424-5.
28. Anderson C. Measuring what works in health care. Scien-
ce 1994;263:1.080-82.
29. Sharon E, Straus MD. Evidence-based medicine in prac-
tice. Evidence-Based Medicine 2002;7:68-9.
30. Kenny SE, Shankar KR, Rintala R, Lamond GL, Lloyd DA.
Evidence-based surgery: interventions in a regional pae-
diatric surgical unit. Arch Dis Child 1997;76:50-3.
31. García-Caballero M, Neugebauer E, Sauerland S, Lefering
R. Ventajas e inconvenientes de la cirugía basada en la
evidencia. Cir Esp 2000;67:486-96.
32. Solomon MJ, McLeod RS. Should we be performing more
randomized controlled trials evaluating surgical opera-
tions?. Surgery 1995;118:459-67.
 Medicina basada en la evidencia.
TEMA DE REVISIÒN

Medicina basada en la evidencia: Aportes a la

práctica médica actual y dificultades para su
implementación.
Evidence Based Medicine: A guide to make right and democratic decisions.

Málaga Rodríguez Germán 1, Sánchez Mejía Aura2

RESUMEN

Medicina basada en la evidencia (MBE) es actualmente sinónimo de práctica médica moderna e innovadora. Sin
embargo, poco se sabe de su real dimensión y principios. Su relación con la investigación y la “evidencia” es
entendida como la interpretación de la literatura medica, la realización de mega ensayos clínicos o meta-análisis.
MBE implica el uso juicioso de la mejor evidencia disponible, gracias a la evaluación rigurosa de la calidad metodológica
de la información científica, así como de su aplicabilidad. La MBE rescata la experiencia y pericia clínica del
médico. Adicionalmente, incorpora como tercer elemento fundamental las preferencias y valores de los pacientes
acerca del cuidado de su salud. La intersección de estos tres aspectos constituye la esencia de la MBE. La práctica
así entendida de la MBE ubica al paciente y sus circunstancias en el centro mismo del acto médico y lo revaloriza
como “ciencia y arte”. En esta revisión buscamos destacar como la práctica de la MBE guía hacia una toma de
decisiones correcta y democrática. Así mismo, se revisa los diversos aportes en la práctica medica actual, las
distorsiones creadas alrededor de ella y las limitaciones para su aplicación en nuestra realidad.(Rev Med Hered
2009;20:103-109).

PALABRAS CLAVE: MBE, medicina, evidencia.

SUMMARY

Evidence Based Medicine (EBM) is currently a synonym for modern and innovative medical practice. However, too
little is known about its principles and preponderance. Its relation with research and “evidence” is understood as the
interpretation of medical literature or the performance of mega clinical trials or meta-analysis. EBM involves a wiser

1
Médico Internista Asistente del Hospital Nacional Cayetano Heredia. Profesor Asociado de la Facultad de Medicina
Alberto Hurtado, Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima Perú.
2
Médico Cirujano. Facultad de Medicina Alberto Hurtado, Lima, Perú, Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima Perú.

Rev Med Hered 20 (2), 2009 103

 Málaga Rodríguez G. et al.

use of the best available evidence, due to a rigorous assessment of the methodological quality of the scientific
information, as well as its applicability. EBM redeems the physician clinical experience and expertise. Additionally, it
incorporates as a third fundamental element, the preferences and values of patients in relation to their own health
care. The overlapping of these three aspects constitutes the essence of EBM. In this way, medical practice is
centered in patients and their circumstances, being revalued as “science and art”. This review aims to emphasize
how practicing EBM guides us to make right and democratic decisions. Likewise, we review its contributions to
current medical practice, misinterpretations created about it and limitations to its application in our reality. (Rev Med
Hered 2009;20:103-109).

KEYWORDS: EBM, medicine, evidence.

Medicina basada en la evidencia (MBE), resulta en
este momento ser una acepción empleada con mucha
frecuencia y sinónimo de modernidad, actualización,
éxito y también, marketing. Es que para muchos
médicos resulta muy innovador, decir que practican
medicina basada en evidencias, sin embargo, pocos la
entienden como fue propuesta por sus mentores cuando
establecieron los principios básicos para su práctica
(1). En este punto debemos decir además que su
denominación se presta a que se enfoque sólo una parte
de ella y no sea apreciada en todo su contexto.
¿Qué es Medicina Basada en la evidencia?
La “medicina basada en la evidencia”, resulta ser
una corriente filosófica o de pensamiento que de alguna
manera intenta rescatar lo que debe ser la práctica
médica ideal estableciendo como eje principal de
actuación y como razón de ser el o la paciente, y
preconiza “el uso juicioso de la mejor evidencia
disponible en la investigación clínica, la que debe
integrarse con la experiencia clínica del médico y esto
conjugarse con los valores y preferencias que sobre el
punto tienen los o las pacientes para tomar decisiones
adecuadas relacionadas al cuidado de la salud” (2).
reputación publican artículos con resultados dudosos
y cuya aplicación es discutible o imposible; esto
constituye lo que denomina “lectura crítica de la
literatura”.
Este proceso nos enseña cómo debemos realizar una
búsqueda apropiada; por ejemplo, si el problema es
terapéutica, debemos buscar ensayos clínicos o meta-
análisis. Además, hay que aprender a jerarquizar de la
evidencia.
Un aspecto de la medicina basada en evidencia que
es poco difundido, es la importancia que le da a la
experiencia clínica y al desarrollo de habilidades
diagnósticas. Este es un punto de suma importancia y
forma parte de la triada de lo que entiende por MBE.
Sin embargo, curiosamente sus detractores afirman que
la MBE descarta la experiencia clínica predominando la
información sobre la experiencia, en lo que se denomina
la “tiranía de la evidencia”. Esta tiranía es preconizada
por quienes pretenden de ese modo encumbrarse en la

Se entiende por uso juicioso, el uso razonado no

como un reflejo, es decir no porque dispongamos de
información novedosa, esta debe ser empleada de
manera automática, sino que debemos analizar la
información, integrarla a nuestra experiencia y a las
circunstancias del o la paciente antes de ponerla en
práctica (2).

Determinar cuál es la mejor evidencia disponible

implica valorar la calidad de la información disponible,
evaluar la metodología del estudio, evaluar el
financiamiento y determinar si hay conflicto de
intereses y no dar por sentado todo lo que se nos Figura Nº1. Significado de la Medicina
Basada en Evidencias
muestra pues incluso las revistas científicas con mayor

104 Rev Med Hered 20 (2), 2009

 Medicina basada en la evidencia.
medicina menospreciando a “sus maestros” (Figura
Nº1).
Por valores y preferencias se entiende las
expectativas y perspectivas que tienen los pacientes
sobre el cuidado de su salud. Este es el punto más
importante de la filosofía de la MBE, pues para su uso
debemos asumir que lo más importante, incluso por
encima de la evidencia o nuestros propios valores, están
los de las personas a quienes atendemos y las decisiones
adoptadas en el cuidado de su salud dependen de ellas
(1,2). En la figura Nº1 se aprecia, que la medicina
basada en evidencias esta circunscrito a la intersección
entre sus tres elementos, mejor evidencia disponible,
pericia clínica y valores y preferencias de las personas.
¿Por qué ha generado tanta expectativa esta
corriente de pensamiento?
Esta corriente de pensamiento en la medicina, ha
tenido una gran difusión y ha generado una serie de
cambios en nuestra forma de ver la medicina, o por lo
menos nos ha permitido pensar en la forma como la
practicamos.
Este creciente interés se pone de manifiesto en el
número de publicaciones en los que se cita “medicina
basada en evidencia” desde que por primera vez citado
en 1992 a más de 13 000 en febrero de 2004 (3), sin
contar, innumerables cursos, seminarios, congresos y
worhshops que se dictan cada año. Pero, ¿cuáles son
las razones de su difusión y por qué tanto interés?, las
razones intentamos exponerlas a continuación:
- Se necesita a diario información válida sobre
prevención, diagnóstico, pronóstico y tratamiento. Se
calcula que esa necesidad ocurre cinco veces por cada
paciente hospitalizado y dos veces por cada tres
pacientes atendidos en forma ambulatoria (3,4).
- Los médicos confrontan permanentemente con
problemas clínicos, cuyas respuestas históricamente
se encontraban en fuentes como manuales, libros,
anotaciones o consultando a residentes de mayor grado
o a profesores. Sin embargo, estas fuentes de
información a menudo tienen problemas de validez o
son inadecuadas o desactualizadas en aspectos de
terapéutica como el caso de los textos (5). Además,
existe disparidad entre los expertos; en 1998 se cursó
una encuesta entre expertos en tiroides de Norte
América y Europa, a quienes se les planteó un problema
clínico sobre manejo del nódulo tiroideo: 23% de los
europeos planteó la opción quirúrgica en comparación
con 1% de los norteamericanos; 70% de los expertos
en California, Michigan y Canadá planteaban
observación mientras que 70% de los expertos de Illinois
planteaba administrar levotiroxina (6).
-La gran cantidad de información que se publica en
las diversas revistas científicas y cada vez menos tiempo
disponible para consultarla (7).
- La disparidad entre la progresiva acumulación de
habilidades clínicas y la actualización, lo que lleva a
una progresiva declinación en el rendimiento clínico
(8) genera interés por la actualización médica.
Aportes de la medicina basada en la evidencia a la
práctica médica actual
Como hemos podido apreciar, la medicina basada
en evidencia no es necesariamente una forma novedosa
de la práctica médica, pues la práctica de la medicina
ha sido realizada de modo similar. Es decir, acumulamos
información de diversas maneras, nos enfrentamos a
los problemas de salud de los pacientes, a sus
características clínicas y a sus circunstancias; si
podemos resolver el problema, lo hacemos de inmediato
y si no, intentamos una solución luego de buscar
información.
Entonces, si nuestra práctica de la medicina ha sido
“basada en la evidencia” ¿cuál es el aporte de la MBE a
la práctica clínica actual? o ¿cuáles son las razones por
las que se ha hecho tan popular? o ¿cuáles son la razones
por las que ha sido considerada como una corriente
novedosa y de alguna manera ha cambiado la practica
médica actual? En este punto esbozamos algunas
posibles respuestas:
- Replantea la forma de convertir la necesidad de
información en preguntas de prevención, diagnóstico,
tratamiento y pronóstico, las mismas que deben ser
transformadas en estrategias y búsqueda de información
efectiva.
- Ha generado la necesidad de optimizar las
estrategias de búsqueda bibliográfica en el mundo de
información tan vasto como la Internet.
- Ha generado estrategias de lectura crítica, por
medio de herramientas que han sido publicadas que
simplifican la tarea de valorar de la información
científica.
- Ha permitido la generación de revisiones
sistemáticas y el desarrollo de meta-análisis
fundamentales para la toma de decisiones en el acto
médico. David Sachett decía: creo que la razón de esta
deficiencia en las revisiones se debe a la tradición de
llamar a un experto en el tema para hacer la revisión....
Esos autores comienzan su apartado de objetivos con
Rev Med Hered 20 (2), 2009 105
 Málaga Rodríguez G. et al.

una conclusión... Desafortunadamente los resultados considerarlos siempre (9).

están ya anunciados. Estas nuevas formas de mostrar
las revisiones tienen la ventaja que nos permite evaluar
de manera rigurosa la forma como se ha realizado la
revisión, cómo se realizó la búsqueda bibliográfica,
cuáles fueron los criterios de selección de los estudios,
cuáles se incluyeron y cuáles se excluyeron y porqué,
y las conclusiones surgen de la información adecuada
de la investigación clínica.
- Nos ha enseñado a jerarquizar la evidencia
disponible y de ese modo hemos aprendido a valorar y
categorizar la información disponible.
- Ha generado la creación de grandes bases de datos,
siendo la base Cochrane tal vez la más importante y a
la aparición de “publicaciones secundarias”, en la que
grupos de expertos seleccionan y analizan los artículos
de las revistas más importantes.
- Ha generado la necesidad de democratizar y
divulgar de manera más eficiente la información
científica y a nuestro modesto entender ha permitido
que la base Cochrane y algunas revistas importantes
sean de acceso libre.
- La conjugación de la “mejor evidencia” con la
experiencia clínica permiten que desde el punto de vista
técnico médico se ofrezca a los pacientes una mejor
calidad de atención.
- En la filosofía de la MBE, se coloca al paciente,
sus valores, preferencias y sus circunstancias como
lo más importante del acto médico y de la atención
sanitaria. Esto nos ha enseñado que los valores y
preferencias de los pacientes no siempre se ajustan a
los nuestros, por lo que de suma importancia
- Ha cambiado la forma como tomamos decisiones
en medicina, pues de la manera tradicionalmente
vertical, con escasa o nula participación del paciente
en el cuidado de su salud, ha planteado una forma de
tomar decisiones de manera horizontal. El proceso se
inicia con la formulación de un problema clínico
relacionado con el paciente, la evaluación de su estado
clínico, sus circunstancias y genera una pregunta de
investigación, se consultan las fuentes bibliográficas,
la información obtenida se integra a la experiencia clínica
y finalmente se conjuga con los valores y preferencias
del paciente, para de ese modo resolver se problema
médico (Figura Nº2).
- El uso de las herramientas de lectura crítica han
devuelto su lugar a las publicaciones de investigación
clínica, pues si bien son importantes, no es lo único
que debemos considerar.
En conclusión, en la toma de decisiones en
medicina, la evidencia sola nunca es suficiente (evitar
la tiranía de la evidencia), pues antes necesitamos de
un diagnóstico adecuado, de una evaluación cuidadosa
del riesgo/beneficio de su aplicación, de la evaluación
de costos y de los valores y preferencias del paciente;
esto lo que se ha denominado: el ciclo de la Medicina
basada en la evidencia.
Debemos tener en cuenta que una evidencia sólida
puede ser inaplicable o inapropiada para un paciente en
particular. Sin embargo, prescindir del uso de la mejor
evidencia disponible puede ocasionar que nuestra

Problema del
paciente
Estado clínico y
circunstancias

Valores y
Búsqueda de preferencias de
evidencia
los pacientes

Experiencia
clínica

Figura Nº 2. Toma de decisiones clínicas.

106 Rev Med Hered 20 (2), 2009

 Medicina basada en la evidencia.
práctica no sea actualizada, pudiendo perjudicar a los
pacientes.
Racionalidad de la jerarquización de la evidencia
La jerarquización de la evidencia es un aspecto que
se presta a discusión, pues la forma como ha sido
planteada puede parecer arbitraria. Sin embargo, antes
de empezar este análisis debemos preguntarnos: ¿Qué
consideramos evidencia? La respuesta es: toda
observación empírica que establezca relación aparente
entre dos eventos (2,10).
Entonces, esto significa que cualquier observación
cuidadosa de un médico experto constituye evidencia,
así como, lo constituyen las observaciones derivadas
de la experimentación fisiológica y los resultados de
los ensayos clínicos (2,10). Las observaciones clínicas
se diferencian de la investigación fisiológica y de los
ensayos clínicos en que los últimos incluyen en su
metodología estrategias para evitar el error sistemático
o sesgo. El observador individual esta limitado por un
rango de pacientes que puede evaluar y sus
observaciones están de alguna manera afectadas por
las distorsiones inherentes a la subjetividad humana,
así como a sus inferencias intuitivas, estas distorsiones
se ponen de manifiesto en hechos como el solicitar
una prueba diagnóstica para una enfermedad rara
después de haberla diagnosticado recientemente o
cuando recordamos con nitidez un éxito terapéutico
aislado que no necesariamente ha sido exitosa en otros
pacientes.
De otro lado, las observaciones fisiológicas o los
resultados del modelo animal, no necesariamente se
correlacionan de manera adecuada con lo que ocurre
en el uso clínico de una determinada intervención y no
permiten evaluar resultados como efectos adversos o
muerte que puede producir la intervención. Un ejemplo
bastante evidente al respecto fue el uso de flúor en el
tratamiento de la osteoporosis que de acuerdo con el
modelo experimental aumento la densidad mineral ósea
en 35% pero, también aumentó la tasa de fracturas
con relación al grupo control (11). Existen un sin
número de ejemplos en los que la aplicación directa de
la investigación fisiológica o de ciencias básicas ha
provocado resultados inesperados o diferentes a los
que se preveía una vez que se intento extrapolar al uso
clínico.
En los estudios observacionales, los pacientes son
asignados al grupo de tratamiento o grupo de control
de acuerdo a una serie de condiciones entre las que
están la inevitable subjetividad del investigador, las
preferencias de los pacientes y médicos, circunstancias
bajo las cuales usualmente se genera un desbalance entre
el grupo de estudio y el grupo control, resulta de este
modo imposible evaluar si se esta subestimando y a
menudo sobreestimando el efecto del tratamiento. Un
ejemplo lo constituyeron los resultados sobre uso de
terapia de reemplazo hormonal en estudios
observacionales grandes, los que fueron refutados por
el primer ensayo clínico aleatorizado, que no demostró
beneficio en protección de enfermedad coronaria y por
el contrario se demostró aumento significativo de
eventos adversos en el grupo de tratamiento (12).
Los ensayos clínicos, al asignar al azar a los sujetos
de estudio en el grupo de tratamiento o de control y al
cegar a los observadores, permiten que los factores de
pronóstico se balanceen y de ese modo si se observan
diferencias entre los grupos, éstos serán atribuidos de
manera exclusiva al efecto del tratamiento, evitando
tanto como sea posible el error sistemático o sesgo.
Estos resultados tendrán mayor fuerza si los resultados
de un ensayo clínico se muestran de manera sistemática
en otros estudios y si los agrupamos en meta-análisis la
fuerza del resultado será incuestionable.
Finalmente, en la cima de la evidencia se considera
al ensayo clínico individual (n of 1 trials) realizado en el
mismo paciente. Se realizó un “n of 1 trial” en una
mujer de 37 años con migraña intratable y portadora de
un macroprolactinoma (sin acromegalia). Ella obtuvo
mejoría notable después de cada administración de
octreotide, en cambio un notable agravamiento del
cuadro después de la administración de la cuarta ampolla
de placebo, con lo que a sus médicos no les quedó
duda respecto a la efectividad del tratamiento con
octreotide en la cefalea de la paciente (13).
La MBE propone entonces una jerarquización de la
evidencia desde las observaciones clínicas no
sistematizadas a los ensayos clínicos individuales (N
of 1 ramdomized trials), en las que los estudios de mayor
jerarquía tendrán un mayor impacto para la toma de la
decisión clínica final; sin embargo, existen
circunstancias en las que los beneficios del tratamiento
son tan claros que incluso los ensayos clínicos pueden
no ser necesarios para brindar soporte a una decisión
terapéutica, como por ejemplo no ofrece discusión el
hecho que en pacientes con diabetes mellitus tipo I, el
uso de insulina será beneficiosa y mejor que la inanición.
Siempre debemos tener presente que la evidencia puede
Rev Med Hered 20 (2), 2009 107
 Málaga Rodríguez G. et al.
ser rudimentaria y débil, pero será siempre evidencia.
Distorsiones y limitaciones en la práctica de la MBE
La práctica de la MBE, se ha distorsionado por una
serie de circunstancias y agentes, entre los que se pueden
mencionar:
- De manera principal, el marketing y la propaganda
de la industria farmacéutica venden la idea que la MBE
son los resultados de los ensayos clínicos o meta-análisis
que sustentan la promoción de sus productos.
- La idea generalizada de que lo nuevo es mejor,
sobretodo si “esta basado en evidencias”, por lo que si
somos médicos de vanguardia debemos de usarla.
- En la práctica de la medicina en nuestra sociedad,
aún la toma de decisiones sobre la salud de las personas
se hace de manera vertical, con escasa o nula
participación de parte de los pacientes. Esto genera
una natural resistencia al cambio.
- En este sentido al asumir que la única forma de
tomar decisiones es basado en la “evidencia”
desechando la experiencia como factor importante en
ese proceso, lleva a la tiranía de la evidencia.
- La jerarquización de la evidencia, que no siempre
es entendida, genera controversia y resistencias pues
implica renunciar a la forma clásica de toma de
decisiones por lo que genera resistencia al cambio.
- El sistema de atención de salud está diseñado, en
todas sus instancias para que la atención se haga en
serie, privilegiando la cantidad de atenciones sobre la
calidad y calidez, esto impide que los médicos dispongan
de tiempo suficiente para discutir con los pacientes lo
relacionado al diagnóstico, alternativas de tratamiento
y pronóstico, lo que atenta contra la práctica de la MBE.
- Las limitaciones económicas de sociedades como
la nuestra, impiden que hayan centros asistenciales y
médicos suficientes para satisfacer la demanda, en
especial en las grandes ciudades, donde la consulta
externa y los servicios de emergencia están saturados
por la demanda de pacientes.
- La práctica privada no esta en mejores condiciones,
pues sobre ella se ciernen amenazas como la gran
demanda de pacientes condicionado por las bajas
tarifas, sistemas como “costo/paciente/mes” atentan
no sólo contra la calidad de atención, sino contra la
libertad del médico para prescribir, pues se encuentra
limitado a petitorios impuestos y sobre los que no tiene
posibilidad alguna de discutir.
- Falta de tecnología en las instituciones de salud,
en las que no se cuenta con computadoras para hacer
las búsquedas bibliográficas o los sistemas informáticos
conectados a redes obsoletas y lentas que dificultan la
navegación en Internet, con la pérdida de esfuerzo y
108 Rev Med Hered 20 (2), 2009
tiempo que esto implica.
- Escasos recursos económicos para acceder
ilimitadamente a las bases de información científica,
pues si bien existe un buen número de ellas de acceso
abierto, existen revistas y bases de datos en los que el
acceso es por suscripción y a costos elevados.
- El bajo nivel educativo de nuestros pacientes,
dificulta la comunicación o en todo caso impide que
ésta sea fluida y exige que se dedique mayor tiempo
para lograr una decisión informada sobre el cuidado de
su salud.
- Las diferencias culturales, pues para muchos
pacientes la decisión sobre el cuidado de su salud, es
atribución del médico o en su defecto de sus cuidadores
o familiares cercanos y entre quienes intentar hacer
horizontal la relación, puede entenderse como una
deficiente capacidad resolutiva.
Entonces, la aplicación de la MBE requiere de una
serie de condiciones, recursos, tiempo y motivación
de los que no siempre se dispone o no se desea, para
ponerla en práctica; sin embargo, en el modelo teórico
es la mejor forma de practicar la medicina que se
dispone hoy en día y también constituye una herramienta
invalorable para cambiar la forma de tomar decisiones
sobre el cuidado de la salud de las personas, aplicando
un modelo de decisión discutida y compartida con el
paciente motivado, educado e informado (14).
Correspondencia:
Germán Málaga Rodríguez
Dirección: Calle Chavín 159. CC Monterrico.
Santiago de Surco.
Lima Perú
Teléfono: 511-3445356.
Correo electrónico: gmalaga01@gmail.com
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Evidence based medicine working group. Evidence
based medicine. A new approach to teaching and
practice medicine. JAMA 1992; 268: 2420-5.
2. Guyatt G, Rennier.D. User’s guide to the medical
literature, a manual for evidence based clinical
practice. Chicago, IL: American Medical Association;
2002.
3. Strauss S, Richardson S, Glasziou P, Haynes B.
Evidence based medicine. How to practice and teach.
Third edition. Churchill Livingstone. 2005.
4. Covell DG, Uman GC,Manning PR. Information needs
in office practice: are they being met? Ann Int Med
1985; 103: 596-9.
 Medicina basada en la evidencia.

5. Antman EM, Lau J, Kupelnick B. A comparison of
results of meta-analyses of randomisedcontrol trials
and recommendations of clinical experts. JAMA 1992;
268: 240-8.
6. Benneadbaeck FN, Hegedous L. Management of the
solitary thyroid nodule: results of a North American
survey. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85:2493-8.
7. Haynes RB, Where’s the meat in clinical journals
(editorial)?. ACP Journal club 1993; 119: A22-3.
8. Sackett DL, Strauss SE. Finding and applying evidence
during clinical rounds: “the evidence cart”. JAMA
1998; 280:1336-8.
9. Devereaux P, Anderson D, Gardner M, et al. Differences
between perspectives of physicians and patients on
anticoagulation in patients with atrial fibrillation:
observational study practice. BMJ 2001; 323: 1218.
10. Montori V, Guyatt G. What is evidence-based
medicine?. Endocrinology and Metabolism Clinics of
North America 2002; 31: 521-526.
11. Riggs BL, Hogdson SF, O’falon WM, et al. Effect of
fluoride treatment on the fracture rate in
postmenopausal women with osteoporosis. N Engl J
Med 1990; 322:802-9.
12. Hulley S, Grady D, Bush T, et al. Randomized trial of
estrogen plus progestin for secondary prevention
of coronary heart disease in postmenopausal women:
HERS research group. JAMA 1998; 280: 605-13.
13. Williams G, Ball J, Bloom S, et al. Improvement in
headache associated with prolactinoma durind
treatment with somatostatin analogue: an “N of 1”
study. N Engl J Med 1986; 315: 1166-7.
14. Montori VM, Tabini CC, Ebbert JO. A qualitative
assessment of 1st-year internal medicine residents’
perceptions of evidence-based clinical decision
making. Teach Learn Med 2002;14: 114-8.

Recibido: 19/08/08
Aceptado para publicación: 24/05/09

Rev Med Hered 20 (2), 2009 109