Historia Clínica

Historia: 10140494 Fecha Historia: 03/11/2020 01:57:01 pm

Identificación: CC 37828729 Nombre Paciente: Maria Teresa Caceres Rodriguez
Edad: 63 Años Sexo: Femenino
Estado Civil: SOLTERO Rango: Rango 1
Dirección: Cra 4 37 24 Telefono: 6977503
Ciudad: Bucaramanga Tipo Afiliado: Cotizante
Empresa: Maria Teresa Caceres Rodriguez
Profesional Médico: Mery Andrea Plata Escudero Especialidad del Médico: Medicina General
Registro del Profesional Médico: 2320
Centro Atención: SINERGIA SALUD UNIDAD BASICA MESETA

Situacion Actual

Causa de Consulta
Motivo De Consulta
Dado el estado de emergencia declarado por el presidente de república de Colombia por la resolución del SARS-COV2/COVID-19 y con ella
la medida de aislamiento preventivo obligatorio para evitar el contagio: Christus Sinergia Salud ha decidido acogerse a las directrices
nacionales implementando la teleorientación, con el objeto de continuar con la prestación del servicio, por lo cual se llama a paciente a su
numero de contacto el cual acepta de forma libre, voluntaria y consciente la estrategia de teleorientación y acogerse a la medida de
aislamiento obligatorio preventivo."

Se habla con paciente

ayisella@outlook.com

Enfermedad Actual
pte con ant de HTA, hipotiroidismo, en tto, tiene cita de medicina interna para el 17 de noviembre, pero se le vencio la orden de los
examenes-
ss TSH, perfil lipidico, glucosa, cretinina, uroanalisis, potasio, microalbuminuria, EKG
ss CCV, mamografia.

Antecedentes

Antecedentes Personales
Hipertensiã³n : Si
Cardiopatía Congénita : No
Enfermedad Arterial Periférica : No
Diabetes : No
Cetoacidosis : No
Hipoglucemia : No
Dislipidemia : No
Nefropatias : No
Litiasis Renal : No

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Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica : No

Asma : No
Hipotiroidismo : Si
Glaucoma : No
Rinitis/sinusitis : No
Reflujo Gastroesofágico : No
Enfermedad Acido Péptica : No
Hemorragia Digestiva Inferior Y Superior : No
Enfermedad Infecciosa : No
Tuberculosis : No
Infeccion Por Vih/sida : No
Alergias : No
Alergia A Medicamentos : No
Congénitos : No
Hemofilia : No
Lupus : No
Cáncer : No
Quirúrgicos : No
Transplantes : No
Hospitalarios : No
Traumas : No
Tóxicos : No
Transfusiones : No
Consume Medicamentos : No
Enfermedad Psiquiátrica : No
Enfermedad Neurologica : No
Depresiã³n : No
Antecedentes Ginecológicos y Obstétricos
Se Ha Realizado La Citología? : Si
Año Ultima Citologia : 2010
Se Ha Realizado La Mamografía : Si
Año Ultima Mamografia : 2018
Gravidad : Si
Cesáreas : 1
Vivos : 1
Ive : No
Menopausia : No
Antecedentes Familiares
Hipertensión : 1er Grado
Diabetes : 1er Grado
Obesidad : Ninguno
Nefropatía : Ninguno
Cáncer : Ninguno
Hematológicos : Ninguno
Enferm. Infecciosa : Ninguno
Muerte Por Infarto Agudo Del Miocardio En Menores De 65 Años : Ninguno
Lepra : No
Observaciones Generales
HTA: padre

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DM II: madre

Factores de Riesgo

Sexualidad y planificación familiar

Enfermedad De Transmision Sexual : No
Metodo De Planificacion Familiar : No

Revision por Sistemas

Respiratorio
Ha Presentado Tos? : No

Examen Fisico

Signos vitales
Tasa De Filtración Glomerular Mdrd
No aplica MDRD
Estadio Mdrd : No Aplica

Dx y Cx

Conducta
Paciente Controlado : Si
Conducta
IDX:
1. hipotiridismo
2. HTA
plan:
ss TSH, perfil lipidico, glucosa, cretinina, uroanalisis, potasio, microalbuminuria, EKG
ss mamografia.
se renuevan ordenes
continuar controles por medicina interna.
se dan recomendaciones de continuar con medidas de protección dadas para la población a nivel nacional, lavado de manos cada 3 horas,
uso adecuado de tapabocas, distanciamiento social mas de 2 metros entre personas.

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signos de alarma para consultar por urgenicas (dolor torácico, fiebre alta o persistente, dificultad para respirar, desmayos, dolor abdominal
intenso, vomita todo, etc)
SE INDICA AL PTE QUE 24 HORAS LUEGO DE LA CONSULTA DEBE INGRESAR A LA PAGINA www.christussinergia.com PARA
DESCARGAR ORDENES Y AUTORIZACIONES

Diagnósticos Historia

Diagnóstico Tipo Diagnóstico Contingencia Origen Observaciones

E039: Hipotiroidismo No Especificado Confirmado Repetido Enfermedad General
I10x: Hipertension Esencial (primaria) Confirmado Repetido Enfermedad General

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