ACTA DE ENTREVISTA A LA VÍCTIMA

---En la ciudad de Cajabamba, siendo las ------------------ horas, del día ----------

Presente ante el Instructor -------------------------------------------------------------------

del Departamento de Investigaciones de Delitos y Faltas, de la Comisaria

Sectorial PNP de Cajabamba, en el lugar sito en ----------------------------------------

------------------------------------, la persona de ------------------------------------------------

nacida el ---------------------, en el Distrito de ------------------------------ Provincia de

------------------- Departamento de -------------------------, de Estado Civil --------------

Con Instrucción ----------------------------------------- de Ocupación -----------------------

Con DNI----------------, domiciliado en ---------------------------------------------------------

Con teléfono Nro. -------------------------. A quien previamente a la realización de

la presente entrevista, conforme lo establecer los Art. 95, 96, 98 104 y 105 del
NCPP, se le informó de su contenido, procediéndose a formular la diligencia
de Entrevista, con el resultado siguiente.

EL INSTRUCTOR LA VICTIMA

_________________________