PARTE 2.

CASOS CLINICOS Y PREGUNTAS PARA RESOLVER MEDICINA INTERNA 1

DOCENTE CRESPO PERAUNA JULIO CÉSAR

1. Varón de 72 años de edad, alérgico a pirazolonas, exfumador, hipertenso y con

sobrepeso, que hace un año tuvo un síndrome coronario agudo con elevación del
segmento ST (SCACEST) anterolateral. Se le realizó angioplastia primaria con
implante de un stent convencional en el segmento medio de la arteria coronaria
descendente anterior (DA) y, en un segundo tiempo, se trató también con
implante de otro stent convencional una lesión severa en el segmento proximal
de la circunfleja (CX); la coronaria derecha (CD) no presentaba lesiones. Al alta
presentaba una fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI)
moderadamente deprimida (40%), que se normalizó en los seguimientos
posteriores (50%). En tratamiento con ácido acetilsalicílico (AAS) 100 mg/día,
bisoprolol 1,25 mg/día, ramipril 2,5 mg/día y atorvastatina 80 mg/día. Consulta
en su centro de salud por presentar, desde una hora antes, una sensación de
opresión centrotorácica irradiada a mandíbula y hombro izquierdo, acompañada
de sensación nauseosa, sudoración profusa y malestar general; la clínica se inició
mientras realizaba ejercicio moderado. Se documenta con pulsioxímetro una
saturación de oxígeno basal del 96%. En la exploración física presenta
frecuencia cardíaca (FC) de 90 latidos por minuto (lpm), presión arterial (PA) de
110/80 mm Hg, auscultación cardíaca rítmica, sin soplos ni extratonos,
auscultación pulmonar con murmullo vesicular conservado y extremidades con
pulsos presentes y simétricos a todos los niveles, sin presencia de edemas. Se
realiza un electrocardiograma (ECG) (fig. 1) y se deriva en ambulancia al
hospital

1. A partir de la exposición clínica, ¿cuál sería el diagnóstico sindrómico

inicial?
2. ¿Qué pruebas complementarias estarían indicadas?
3. ¿Cuál sería la sospecha diagnóstica actual y el diagnóstico diferencial?
4. ¿Cuál fue el procedimiento diagnóstico de certeza?
5. ¿Cuál sería el planteamiento terapéutico?
6. Varón de 67 años de edad derivado a las consultas de cardiología por
insuficiencia cardiaca de predominio derecho. Entre sus antecedentes personales
destacan diabetes mellitus tipo 2, extabaquismo, dislipidemia, enfermedad
pulmonar obstructiva crónica y síndrome de apnea del sueño severo. Además se
realiza seguimiento periódico en nefrología por enfermedad renal crónica estadio
3. Hace años estuvo en tratamiento con corticoides por un dolor en el trapecio,
pero no recuerda tener informes. El paciente refiere disnea de medianos
esfuerzos y ortopnea de dos almohadas de forma habitual, desde hace años. Más
recientemente, además, presenta un aumento de edemas y del perímetro
abdominal. De la anamnesis no se desprende un factor precipitante claro. En la
exploración física el paciente tiene una tensión arterial de 139/61 mm Hg. La
frecuencia cardiaca es de 80 latidos por minuto. La saturación basal de oxígeno
con el pulsioxímetro es del 94 %. La presión venosa yugular está elevada hasta
el ángulo mandibular. Con la inspiración aumenta la presión venosa yugular.
Eupneico en reposo a 45°, con taquipnea leve en decúbito supino. La
auscultación cardiaca es rítmica, sin soplos. Se ausculta un ritmo en tres tiempos
con un chasquido protodiastólico. En la auscultación pulmonar destaca la
presencia de hipoventilación en base derecha. Hepatomegalia de tres traveses de
dedo. Oleada ascítica. Edemas con fóvea hasta las rodillas. Entre las pruebas
complementarias que se le realizan para el estudio de la insuficiencia cardiaca se
encuentran: analítica (hemograma normal, coagulación normal, bioquímica:
creatinina 1,4 mg/dl, urea 69 mg/dl, iones normales y transaminasas normales);
electrocardiograma (ECG) (bajos voltajes, ritmo sinusal a 83 lpm, eje normal PR
normal, QRS estrecho, alteración difusa inespecífica de la repolarización -fig.
1-) y radiografía de tórax (signos de hiperinsuflación pulmonar, pinzamiento del
seno costofrénico derecho en relación con derrame pleural -fig. 2-).
 7. A partir de la exposición clínica, ¿cuál sería el diagnóstico sindrómico
inicial?
8. ¿Qué pruebas complementarias estarían indicadas?
9. ¿Cuál sería la sospecha diagnóstica actual y el diagnóstico diferencial?
10. ¿Cuál fue el procedimiento diagnóstico de certeza?
11. ¿Cuál sería el planteamiento terapéutico?

7. Se trata de una mujer de 64 años, sin alergias conocidas, hipertensa de larga

evolución con mal control, en tratamiento con alfa-doxazosina de 8 mg,
dislipémica en tratamiento dietético, intervenida de colecistectomía hace5 años,
sin otros antecedentes personales de interés. Acude a la consulta refiriendo
disnea de moderados esfuerzos de 4 meses de evolución, que en el último mes
ha progresado a disnea de pequeños esfuerzos y ortopnea de dos almohadas, con
varios episodios de disnea paroxística nocturna en la última semana. No ha
presentado dolor torácico en ningún momento ni sensación de palpitaciones,
tampoco síncopes ni presíncopes.
La exploración física constata que se trata de una mujer obesa, en la que destaca
una auscultación cardiaca sin hallazgos significativos, salvo un refuerzo del R2,
con una auscultación pulmonar en la que se aprecian mínimos crepitantes en
ambas bases. No presenta ingurgitación yugular, aunque sí mínimos edemas en
el tercio inferior de ambas piernas.
En el estudio inicial se solicitó una analítica con hemograma, coagulación y
bioquímica básica con hormonas tiroideas, un electrocardiograma de superficie
de 12 derivaciones, una radiografía de tórax y un ecocardiograma-doppler; en el
electrocardiograma en ritmo sinusal destacaron signos de crecimiento ventricular
izquierdo y sobrecarga sistólica (fig. 1), en la radiografía de tórax se objetivó un
índice cardiotorácico en el límite superior de la normalidad y signos de
redistribución venocapilar (fig. 2) y en el ecocardiograma-doppler se apreció un
ventrículo izquierdo ligeramente dilatado, con hipertrofia concéntrica moderada
y función sistólica ligeramente deprimida, sin alteraciones valvulares ni otros
hallazgos significativos.
Se inició tratamiento con lisinopril, furosemida y carvedilol a dosis bajas y se
citó en la consulta en el periodo de un mes, tras el cual la paciente acudió
refieriendo
encontrarse en grado funcional I-II/IV para la disnea y aceptable control de la
presión arterial.

1. A partir de la exposición clínica, ¿cuál sería el diagnóstico sindrómico

inicial?
2. ¿Qué pruebas complementarias estarían indicadas?
3. ¿Cuál sería la sospecha diagnóstica actual y el diagnóstico diferencial?
4. ¿Cuál fue el procedimiento diagnóstico de certeza?
5. ¿Cuál sería el planteamiento terapéutico?