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I. DATOS DE FILIACION
Nombre: _________________________________________________ Edad: ________
Sexo: ___ Lugar y Fecha de Nacimiento: _____________________________________
Estado civil: _______ Grado de instrucción: _____________ Ocupación: ____________
Domicilio: _______________________________________ Teléfono: ______________
Informante: __________________________ Derivado por: _______________________
Examinador: ___________________________________ Fecha: __________________
¿Qué dificultad presenta Ud.? Según usted ¿Cuál es la causa del problema? ¿Ha visitado
algún profesional, quién? ¿Le ha dado algún diagnóstico? ¿De qué manera ha intentado
solucionar este problema? ¿Ha recibido algún tratamiento? ¿Cuánto tiempo? ¿En qué
instituciones? ¿Cómo le ha ido con el tratamiento? ¿Cómo se siente frente al problema?
¿Cómo se presentó esta dificultad? ¿Qué siente? ¿Desde cuándo? ¿Cómo la detecto?
¿Cuándo, dónde y en qué circunstancias se presenta el problema? ¿Cómo ha
evolucionado desde que apareció por primera vez? ¿Qué cambios se notaron
primeramente? ¿Ocurrieron súbita o gradualmente? ¿Iba todo bien hasta ese momento?
¿Ha expresado ideas extrañas, preocupaciones desusadas? ¿Ha habido pérdida de
interés o del gusto por las cosas, indiferencia, suspicacia, delusiones o alucinaciones?
¿Se ha vuelto olvidadizo, confuso o delirante? ¿Ha huido del hogar? ¿Se ha visto
envuelto en algún lío con otras personas? ¿Ha amenazado o intentado suicidarse o
quitar la vida a otras personas? ¿Ha perdido el empleo o dejado su trabajo? ¿Ha tenido
desmayos, parálisis, dolores de cabeza, gran nerviosidad, fatiga, preocupación
exagerada por su salud, mal humor, etc.? ¿Cómo se ha visto afectado?
V. HISTORIA FAMILIAR
Nombre del padre. ¿Vive su padre? Si la respuesta es afirmativa. ¿Cuántos años tiene?
¿Está sano? ¿En qué trabaja? ¿Qué carácter tiene? ¿Bebe mucho? Si la respuesta es
negativa ¿A qué edad murió? ¿De qué? ¿Qué enfermedades tuvo antes? ¿Qué carácter
tenia? ¿Bebedor?
¿Tiene Ud. hermanos? En caso afirmativo interrogar por cada uno de ellos
cronológicamente y anotar los datos numerando los hermanos. ¿Ha habido enfermos
mentales en su familia? ¿Tíos, primos, etc.? ¿Suicidas? ¿Personas “raras”? ¿Ha vivido
siempre con sus padres? Si la respuesta es negativa: ¿Por qué? ¿Cómo ha sido Ud.
criado? ¿Engreído o educado severamente? ¿Ha sido castigado? ¿Mucho? ¿Por qué?
¿Por quién? ¿Cómo reaccionaba Ud. ante los castigos? ¿Quién lo engreía más? ¿A
quién quería más? ¿Cómo se llevaba Ud. con sus hermanos? ¿A cuál prefería, por qué?
¿Cómo se llevaban sus padres?
VI. EDUCACIÓN
¿A qué edad fue al colegio? ¿Alteraciones de conducta? ¿Tiene dificultades con la
maestra? ¿Compañeros? ¿Dificultades de aprendizaje? ¿Es surdo? ¿Diestro?
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¿Conducta en el salón de clase? ¿En el recreo? ¿Ha repetido algún año? ¿Cuál?
¿Tiene dificultades en algún curso? ¿Cuál? ¿Tiene muchos amigos? Qué grado de
instrucción ha terminado: P, Se, Su. ¿Abandono el colegio? ¿Volvió a retomar? ¿Qué
aspiraciones tiene? Historia de la actitud de los padres y familia hacia la conducta
escolar del hijo.
VII. TRABAJO
¿Cuál fue su primer trabajo? ¿Le gustaba? ¿Por qué lo eligió? ¿Cuánto tiempo estuvo en
él? ¿Por qué lo abandono? Averígüese lo mismo de las sucesivas ocupaciones del
paciente hasta la actualidad. Investíguese las condiciones de trabajo. ¿Le gusta su
trabajo actual? ¿Por qué? ¿Esta Ud. contento con él? ¿Por qué? ¿Cuáles son sus
aspiraciones?
En las mujeres: ¿Cuándo tuvo Ud. los primeros conocimientos sexuales? ¿A qué edad
comenzó a menstruar? ¿Estaba Ud. preparada o se asustó cuando se le presento por
primera vez? ¿Cómo ha sido su menstruación? ¿Se ha masturbado? ¿Se masturba
todavía algunas veces? ¿Cuál ha sido su primer amor? ¿Ha tenido muchos
enamorados? ¿Siempre los ha tenido? ¿Cuándo tuvo el primero? Si la enferma es
soltera ¿Tiene Ud. enamorado ahora? ¿Ha tenido relaciones sexuales? ¿Cuándo tuvo
Ud. esa primera relación sexual? ¿Con quién fue? ¿Cómo fue? ¿Cómo le pareció?
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¿Cómo ha continuado Ud. sus prácticas sexuales? ¿Cómo son ellas en la actualidad?
¿Es Ud. muy excitable sexualmente? ¿Cada cuánto tiempo tiene Ud. relaciones
sexuales? ¿Cómo se siente Ud. después de cada relación sexual? ¿Ha sido muy
“enamoradiza”? Matrimonio. ¿Cómo conoció a su esposo? ¿Por qué le gusto? ¿Cuánto
tiempo lo enamoro? ¿Por qué se casó? ¿Cómo le impresiono su noche de bodas? ¿Se
pelea Ud. mucho con su esposo? ¿Tiene Ud. hijos? Si no, ¿Por qué? ¿Medidas
anticonceptivas? ¿Cuáles? ¿No ha pensado que podría ser más feliz con otro hombre?
¿No lo ha intentado? ¿Qué piensa Ud. de los hombres?
X. HABITOS E INTERESES
¿Qué hace Ud. cuando no trabaja? Si no hace nada ¿Por qué? ¿En que ocupa sus días
libres? ¿Tiene Ud. amigos? ¿Íntimos? ¿Qué hace en compañía de ellos? Si no los tiene
¿Por qué? ¿Es Ud. religioso? ¿Bebe Ud. mucho? ¿Bebidas en las comidas? ¿Fuera de
ellas? ¿En fiestas? ¿A menudo? ¿Le causa daño? ¿Fuma mucho? ¿Otras drogas?
¿Qué opinan tus padres o familia de las actividades que realiza?