Formulario Relevamiento RED PUEBLO ALBERDI

La información que se otorga al presente formulario es a los fines de realizar un relevamiento y diagnostico
de las unidades productivas que conforman la Red Pueblo Alberdi, y para ningún otro. Responder este
formulario es voluntario.

El presente formulario tiene carácter de declaración jurada. Por lo tanto, es personal, los datos que
proporcione deben ser veraces, reales y completos, sin omitir ni falsear, y siendo fiel expresión de la verdad.

En cualquier momento podrá solicitar el acceso, rectificación, supresión y revocación de la información que
proporcione mediante comunicación escrita a la Dirección de Economía Social.

-Autorizo a la Municipalidad de Córdoba a que los datos consignados sean verificados con cruzamiento de
información.

Secretaria de Políticas Sociales, Inclusión y Convivencia de la Municipalidad de Córdoba.

DATOS PERSONALES FECHA: / /

A1-NOMBRE/S A2-APELLIDO/S

A3-TIPO DE DNI A3a-NÚMERO DE DOCUMENTO. Completar SIN puntos.

DOCUMENTO DE
IDENTIFICACIÓN DOCUMENTO EXTRANJERO

CERTIFICADO MIGRATORIO A3b-CUIL

(Marque con
unas cruz). LIBRETA CIVICA

LIBRETA DE ENROLAMIENTO
A3c-FECHA DE NACIMIENTO
EXTRANJERO CON CERTIFICADO DE POLICIA
/ /
INDOCUMENTADO
A4a-NÚMERO TELEFÓNICO O DE CELULAR
A3d-GÉNERO Característica local SIN 0 (cero) y si es número de celular SIN prefijo 15
(quince). Ejemplo: 3512334455. Si no tiene número telefónico o de celular
indique el número de algún pariente, amigo o persona de
A4-DOMICILIO EN EL QUE VIVE ACTUALMENTE. Confianza, por favor, aclare nombre de esa persona.
Nombre de calle.

A5-NUMERACIÓN O ALTURA. Si no tiene numeración indique S/N A7-LOTE O CASA:

A5b-NÚMERO DE DEPARTAMENTO A8-BARRIO:

A6-MANZANA. A9-LOCALIDAD:

DATOS SOCIALES
B1-ESCOLARIDAD Nunca asistió Secundaria Incompleta Terciario Completo

(Marque con unas cruz). Primaria Incompleta Secundaria Completa Universitario Incompleto
Primaria Completa Terciario Incompleto Universitario Completo

B2-¿UD. O ALGUNO/A DE SUS CONVIVIENTES COBRÓ LOS ÚLTIMOS 6 (SEIS) MESES ALGÚN PROGRAMA-PLAN DEL ESTADO SI NO
NACIONAL, PROVINCIAL O MUNICIPAL? Pase B3 Pasa B4

B3-INDIQUE EL TIPO DE PROGRAMA-PLAN QUE UD. O ALGUNO/A DE SUS CONVIVIENTES COBRÓ LOS ÚLTIMOS 6 (SEIS) MESES.
Asignación Universal por Hijo Tarjeta Alimentar PPP (Programa Primer Paso) Aprendiz

Asignación Universal por Embarazo Salario Social Complementario Programa PILA

Tarjeta Social PPP (Programa Primer Paso) Programa Xmí

Pensión o Jubilación Progresar Becas Académicas
Boleto Educativo Gratuito PAICOR Otro:
B4- SEÑALE SU Empleado registrado Changas Jubilado, pensionado
OCUPACIÓN
Puede marcar mas de una Empleado no registrado Autoempleo, emprendimiento Contrapresta un plan social
opción
No trabaja Otro:

B5-¿UD TIENE MONOTRIBUTO? SI NO

B6- SI tiene Monotributo, Monotributo Social Categoría B Otro:

indique categoría.
Categoría A Categoría C

B7-Indique su tipo de Cobertura Obra social (NO PAMI) Prepaga o plan privado
Médica.
(Marque con unas cruz). Mutual No tiene cobertura y se atiende por médico particular
PAMI No tiene cobertura y se atiende en hospital público o
centro de salud pública

DATOS DE LA ACTIVIDAD
C1-Nombre del Emprendimiento
(si lo tuviere)

C1A-El emprendimiento es? Individual Asociativo formal (cooperativa, mutual, aso. civil constituido)
Familiar Otro, cual?
Asociativo

C2-Tipo de actividad del Producción de artesanías Reventa de productos manufacturados

emprendimiento
(Marque con unas cruz).
Producción de manualidades Reventa de productos artesanales o manualidades
Producción de alimentos de elaboración Reventa de productos alimenticios artesanales
artesanal
Producción de alimentos de agrícolas Reventa de productos alimenticios agrícolas
(hortícolas y frutihortícolas) (hortícolas y frutihortícolas)
Producción en floricultura Reventa de productos de floricultura

Servicios Otro: Cual?

C3-DESCRIBA O MENCIONE LOS PRODUCTOS QUE VENDE O EL SERVICIO QUE BRINDA:

Ejemplo 1: Panes, alfajores, tortas. Ejemplo 2: Tejido a dos agujas, tejido a crochet. Ejemplo 3: servicio de atriles de niño para pintar, servicio de juegos

C4-Si produce Que institución se la

SI
alimentos, tiene otorgo?
credencial habilitante?
NO

C5- Actualmente qué Diaria C6-Contacto telefónico del

capacidad productiva tiene? emprendimiento
Semanal
C7-Red Social del
Mensual Emprendimiento

C7-Nombre del Espacio, Organización

o Asociación de pertenencia.

C8- Conoce la Red Pueblo SI C9- Ud esta inscripto en el REGISTRO NACIONAL DE SI

Alberdi? TRABAJADORAS Y TRABAJADORES DE LA ECONOMÍA POPULAR
NO (RENATEP)? NO