NOTA DE EVOLUCION

24/09/21 7:12
Paciente de 62 años de edad, sexo masculino en su 24° DDI , con los diagnósticos de:

● Enfermedad de Cronh probable.

PA: 110/62 ● Suboclusion intestinal alta resuelta secundaria a Ileitis infecciosa tratada
mmHg ● Hemorragia digestiva intermedia detenida compensada secundaria a ulceras en
Ileon proximal
FC: 78 lpm
● Diverticulos colonicos
FR: 20 rpm ● Hipertensión arterial sistémica estadio I controlada.
● Trsnstorno de adaptación.
SatO2: ● Rasgos de personalidad narcisista.
84%S/A.
● Anemia moderada.
89%C/A
S. Paciente refiere dolor en región de flanco derecho de leve intensidad.
O. Paciente en regular estado general con piel y mucosas húmedas pulmonar: MV
Diuresis:
conservado, corazón: RC rítmicos, abdomen globoso a expensas de TCSC, blando
2500 mL depresible no doloroso a la palpación profunda, se realiza tacto rectal: esfínter
normotonico ampolla rectal con heces duras con RHA positivos normoactivos resto sin
particularidades.

A. Paciente con evolución lentamente favorable:

- Con hemodinamia estable, persiste el dolor abdominal de leve intensidad con

buena respuesta a los analgesicos, buena tolerancia oral a la dieta blanda
canalización de gases + catarsis + Sin datos de toxicoinfeccion.
- Se realizo laboratorios de control: GB:6890 S:81 Hb:12 Hto:37 TP:12 act:100
glucosa:92 NUS:23 creatinina:1 Na:136 K:3 PT:5.7 albumina:3.1 PCR:7.4 previo
de 2.1
- En tratamiento con prednisona 4° de tratamiento y mesalazina en su 10° dia.
- En la esfera respiratoria: la saturación de O2 sin aporte 84% y con aporte
89-90%.
P. Continuar con tratamiento corticoideo.

INGRESOS EGRESOS
VO: 700 DIURESIS:2900ml
SOL. 500 P.I. 1200
Agua Catarsis:100 ml
metabolica:1170
BH: -1830 ml
 - Paciente hemodinamicamente estable, presenta nauseas que no llegan al
vomito.
- Presento no presento alzas termicas en relación a dia previo, pero se
encuentra diaforetico. Se encuentra en tratamiento antibiotico con
levofloxacina 7° dia clindamicina 5° dia.
- Ayer se le realiza necrosectomia trans gástrica: cistogastrostomia con
protesis doble pigtail adecuandamente posicionada , imagen metalica de
procedencia a determinar al interior de la cavidad quística, retiro de
protesis y dilatación hidrostática de orificio de cistogastrostomia,
lavado instrumental y necrosectomia(1° sesión) implantación de sonda
nasoquistica para lavados diarios. Durante el procedimiento presento
desaturacion de O2 hasta 65% y por tratarse de una pancreatitis grave se
realiza IC con UTI quienes indican que no requiere soporte vital por
UTI.
- En la esfera respiratoria con saturación de oxigeno actual de 84% sin
aporte de oxigeno y con aporte 90% sin datos de dificultad respiratoria.
- En relación a diuresis, se registra volumen urinario 1230 ml en 24
horas.
P. lavados diarios por sonda nasoquistica.

- Paciente hemodinamicamente estable, canalización de gases + catarsis + desde

hace 8 dias.Sin datos de toxicoinfeccion, Se encuentra en tratamiento
antibiotico con ciprofloxacino ° dia metronidazol 8° dia.
- Se recabo resultado de ANCAp: 0.49 U/ml VN: hasta 9 ASCA(IgA anti
Saccharomyces cerevisiae: 8.6 UI/ml ASCA(IgG anti Saccharomyces cerevisiae:
22.4 UI/ml El ANCA p esta presente en 60-80% de los pacientes con CU y en el
5-10% px con EC. Y el ASCA esta presente en el 10-15% de los pacientes con
CU y en el 50-60% de los pacientes con EC. Cuenta con reporte de patología:
mucosa ileal Grupo I Ileitis crónica activa inespecífica severa. No hay
malignidad parasitos ni granulomas específicos. En zonas se observa
aplanamiento de vellosidades. En la enfermedad de Cronh se puede evidenciar
la presencia de inflamación focal y crónica (linfocitos y células
plasmáticas)y la presencia de granulomas si bien estos últimos son una
manifestación característica solo se encuentran en el 15-30% dela biopsias
endoscopias y en el 50-60 de las piezas quirúrgicas. El paciente presenta
leucocitosis de 11.700 VES 21 elevada PCR 11.6 elevada dichos laboratorios
se asocian a enfermedad de Cronh. En la TC se puede observar engrosamiento
mural (como es en el caso del paciente) presencia de colecciones, atenuación
de la grasa mesentérica, estenosis, hipervascularidad mesentérica. Dichos
hallazgos no son reportados en la TC del paciente.
- Valorado por infectologia indican que por los estudios solicitados cursa
con EII sin datos de patología sugerentes de proceso infeccioso.
- En relación a diuresis, se registra volumen urinario 1725 ml en 24 horas.
P. Continuar con tratamiento antibiótico y corticoideo.
 NOTA DE EVOLUCION

Paciente de 72 años de edad, sexo masculino en su 5° DDI en medicina 4° DDI en la UTI, con los
diagnósticos de:

● Hemoperitoneo moderado.
● Cirrosis hepatica post alcohólica Child Pugh C
● Hipertension portal manifiesta por:
Ascitis, sin edemas, sin IR.
Varices esofágicas grado III.
● Colangitis aguda grado III en tratamiento
● Tu de Klatskin probable tratado paliativamente mediante la instalación de protesis biliar plástica
● Neumonia intrahospitalaria en tratamiento.
● Hemorragia digestiva alta detenida compensada secundaria lesión infiltrativa a nivel de fondo
gástrico.
● Dolicosigma.
● Insuficiencia venosa de MMII.
● Falla renal aguda AKIN I resuelta.
S. Paciente refiere presentar tos seca sin expectoración.
O. Paciente en regular estado general con piel y mucosas húmedas, ictericas +++, pulmonar: MV disminuido
en ambas regiones subescapulares estertores crepitantes en region sub e interescapulo vertebral
izquierda, corazón: RC rítmicos con tendencia a la bradicardia, abdomen globoso a expensas de TCSC ,
blando depresible doloroso a la palpación profunda en region de hipocondrio derecho, con RHA normoactivos
semiología de ascitis +, Extremidades sin presencia de edema se evidencia hiperpigmentacion hasta tercio
medio de tobillos, neurológico paciente orientado en las tres esferas mentales.

A. Paciente con evolución estacionaria:

- Paciente hemodinamicamente estable, sin datos de sangrado activo.

- En la esfera respiratoria con saturación de oxigeno actual de 80% sin aporte de oxigeno y con
aporte 88 a 89% sin datos de dificultad respiratoria. presenta tos sin expectoracion.
- En relación a diuresis, se registra volumen urinario 2650 ml en 24 horas.
- Se realizo laboratorios de control: Hb: 14.9 Hto: 46 con previo de Hb:15.9 Hto:49 con disminucion
del mismo, GB:8900 S:61 previo GB:21100 S:89 plaquetas 110000 TP:14 Act:86.8 glucosa:65 NUS:17
Urea:36 creatinina:0.9 Na:133 K:4.8 GOT:82 GPT:50 FA:338 BT:338 BD:4.2 BI:2.7 previo BT:9.6 BD:6.8
GGT:127 albumina:2.7 PCR:4 se recabo hemocultivo (-)
- El dia viernes se realizo ecografía de rastreo abdominal mas doppler porto esplénica: signos de
hepatopatía crónica, esplenomegalia moderada, dilatación de via biliar intrahepatica,
especialmente izquierda, ecografía doppler portal compatible con hipertensión portal, moderado
hemoperitoneo. Se le realiza paracentesis diagnostica obteniéndose 20 ml de liquido hemático se
envio a estudio de citoquimico negativo para PBE con GASA de 1.9 compatible con HTP. Por los
hallazgos de la ecografía y la paracentesis se decide realizar TC con contraste de abdomen y
pelvis de emergencia, no se cuenta con informe pero se reviso con el servicio de imagenologia los
cuales indican que se trata de un hemoperitoneo el cual al momento no se encuentra activo y
tampoco se identifica el sitio de sangrado exacto. Por lo que es valorado por el servicio de
cirugía los cuales indican laparotomía exploratoria los cuales conversan con familiares los cuales
rechazan el procedimiento quirúrgico firmando en el expediente clínico. Ademas en la nota indican
 que conversaran con familiares en caso necesario. Familiares acuden dia sábado indicando que
aceptan el tratamiento quirurgico por lo que se vuelve a enviar IC a cirugía indican que
clínicamente ni la laboratorialmente existe datos de sangrado activo, al momento no tiene
indicación de laparotomía se mantendrá en observación.
- Fue valorado por infectologia indican buena respuesta al tto antibiotico y completar imipenem 10
dias y levofloxacino 5 dia
P. Programar VEDA, marcadores tumorales, ecografía abdominal perfil autoinmune.