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ARTÍCULOS
CIENTÍFICOS

Actualización optométrica pediátrica:

función acomodativa (II)
Raimundo Jiménez Rodríguez, Profesor Titular de Escuela Universitaria Doctor; Rosario González Anera, Profesora
Contratada-Doctor de Universidad; José Ramón Jiménez Cuesta, Catedrático de Escuela Universitaria.

C
omo continuación del anterior capítulo sobre función acomodativa, publicado en Gaceta Óptica en el número
de Septiembre, publicamos en este artículo la revisión bibliográfica que nos lleve a una actualización
optométrica pediátrica referida a los parámetros acomodativos restantes que evalúan la función
acomodativa: acomodación relativa, facilidad acomodativa y respuesta acomodativa. La metodología en la medida
varía considerablemente, implicando a veces diferentes valores de referencia e incluso la ausencia de estos valores
en este tipo de población. Con ello, queremos poner de manifiesto la necesidad de unificar métodos y valores de
referencia, con el objetivo de obtener criterios homogéneos y universales en el diagnóstico de anomalías
acomodativas y binoculares.

1.- ACOMODACIÓN RELATIVA
La cantidad total de acomodación
que se puede ejercer mientras la
convergencia ocular está fija, se
conoce como acomodación relati-
va1, pudiéndose diferenciar a su vez
entre acomodación relativa positiva
(ARP) y acomodación relativa nega-
tiva (ARN). La ARP sería la máxima
acomodación ejercida para esa con-
vergencia establecida y la ARN
sería la máxima desacomodación
para esa misma convergencia2. Sus
valores son muy útiles para el diag-
nóstico de disfunciones acomodati-
vas3. Un ARN bajo indicaría una per-
dida del balance entre la
contracción y relajación del músculo
ciliar, que lleva a un estado de rigi-
dez y espasmo muscular involunta-
rio resultante de mínimos estímulos
internos o externos. Un ARP bajo,
por el contrario, indica que el siste-
ma de enfoque puede ser propenso
a fatigarse en trabajos de cerca pro-
longados.
Medida de la acomodación relativa
Hung and Ciuffreda4 describieron
como se mide la acomodación rela-
tiva. Con el sujeto emetropizado
para visión lejana, el examinador
sitúa una tarjeta acomodativa (tama-
ño de letra 20/30) a una distancia
de 40 cm en la línea media de sus
ojos. En condiciones binoculares, se
disminuye el estímulo acomodativo
mediante lentes positivas, en pasos
de 0.25 hasta que el sujeto perciba
una ligera borrosidad mantenida. La
potencia de la lente positiva que
consigue esto, es el valor de la
ARN. De nuevo, partiendo de la
compensación óptica para lejos, se
incrementa el estímulo acomodativo
con lentes negativas en pasos de
0.25 D hasta que se perciba una pri-
mera borrosidad sostenida, y la
potencia de la lente que lo consigue
será el valor de la ARP.
Valores de referencia de acomoda-
ción relativa
Goss and Zhai5 en una población de
800 sujetos adultos, cuya amplitud
de acomodación era igual o mayor a
5.00 D, obtuvieron valores medios
de ARN y ARP de +2.00±0.50 D y
-2.37±1.12 D, respectivamente. En
este mismo estudio se examinaron a
1000 niños, de 5 a 17 años de
edad, y los valores obtenidos para la
ARN y ARP fueron respectivamente
de +1.75±0.56 D y -2.37±1.00 D.
En un sujeto no présbita, los dos
valores deberían ser casi similares
(ARN =+2.50 D; ARP= -2.50 D), ya
que un valor mayor de ARP que
ARN podría indicar la necesidad de
una adición para visión cercana6.
También la ARN puede ser útil para
comprobar que el sujeto no está
hipercompensado en negativos, ya
que la máxima cantidad de desaco-
modación que se puede ejercer
para los 40 cm es de 2.50 D, y por
tanto, una ARN mayor a +2.50 D
puede indicar que está hipercom-
pensado con negativos. Otra utili-
dad de este test, es que analiza indi-
rectamente la acomodación y
vergencias, en el sistema de análisis
gráfico, analítico o integrador6. Al
contrario que la ARN, el valor de la
ARP puede variar por diversos fac-
tores tales como la amplitud de aco-
modación del sujeto, la relación
AC/A (convergencia acomodativa/
acomodación) y las vergencias
fusionales negativas6.
2.- FACILIDAD ACOMODATIVA
La facilidad acomodativa es otro
parámetro importante que caracteri-
za la función acomodativa, tanto en
la modalidad de medida monocular
como binocular. Varios estudios7-8
han puesto de manifiesto la estre-
cha relación entre valores bajos de
este parámetro y la presencia de
síntomas. La facilidad acomodativa
monocular evalúa directamente la
dinámica de la respuesta acomoda-
tiva, es decir, los cambios en la

10 diciembre 410 Gaceta Optica

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Tabla 4. Valores normales de facilidad acomodativa binocular según diferentes autores (N= número de sujetos; D= dioptrías; c.p.m.= ciclos por
minuto).
Burge (1979) 18
Hennessey et al (1984)
Scheiman et al. (1988)16
Rouse et al. (1991)23
Jackson & Goss (1991)
Kulp & Schmidt (1996)20
Jiménez et al. (2003)21
latencia y velocidad de la respuesta
acomodativa, y por tanto, es un indica-
dor de la efectividad en el tratamiento
de las anomalías acomodativas9, ade-
más de reflejar la interacción natural
entre el mecanismo de acomodación y
el de vergencia10. La medida de esta
habilidad para adaptarse a cambios en
la acomodación es importante, tal
como reseña Ritty et al.11, debido a que
el 21.7% del tiempo del estudiante es
dedicado al cambio entre visión lejana
y cercana. También este parámetro da
útil información respecto a disfuncio-
nes acomodativas y binoculares12-14, lle-
gando a ser uno de los criterios de
selección para diagnosticarlas15.
Metodología
La facilidad acomodativa se mide
usualmente mediante flipper de len-
tes de ± 2.00 D, y cuya técnica
pasamos a describir.
Test mediante flippers
Con su compensación óptica, el
sujeto lee binocularmente un test de
cerca situado a 40 cm (tamaño de
letra 20/30) a través de las lentes posi-
tivas de +2.00 D del flipper. El sujeto
debe de ver nítido y no doble el test,
tan pronto como sea posible, y en este
Gaceta Optica
N Edad (años)
30 6-30
7
60 8-14
6 3.0±2.5
542 7 ±2.00 D
8-12
40 10-18
22
244 7.9-15.9
5 3.02±1.94
181 6 ±2.00 D
7 (1/2 minuto)
290 6-7
725 8-12
momento voltear el flipper, para obser-
var el test a través de las lentes de -
2.00 D. De nuevo, tan pronto como vea
nítido y único el test, el sujeto volteará
el flipper sucesivamente durante un
periodo de tiempo de 1 minuto. El
número de volteos dividido por dos
será el número de ciclos por minuto (1
ciclo equivale a un acto de desacomo-
dación y un acto de acomodación), y
constituye la medida de la facilidad
acomodativa binocular. Se repite el test
tres veces, y se calcula el valor medio.
Se recomienda usar un test de control
de supresión 7-8, 16, siendo el más reco-
mendado el test vectograma de Bernell
No 9. Una respuesta normal de la
medida binocular, sugiere una función
normal de la interacción acomodación-
vergencia. Si no es así, el test debería
ser realizado también monocularmente,
y si en este caso, tampoco existe una
respuesta normal, hay que sospechar
en un problema acomodativo. Por el
contrario, si el sujeto falla binocular-
mente y es normal monocularmente, es
más probable que exista una anomalía
de la visión binocular6.
Valores de referencia de facilidad
acomodativa
Existen numerosos estudios que
aportan valores de referencia para la
Método Media±SD (cpm)
±2.00 D 7.05±4.25
±2.00 D 7.8±8.0
3.5±2.5
5.0±2.5
±2.00D 10.35±5.65
±2.00 D 4.4±2.7
(1/2 minuto)
3.43±1.56
3.56±1.36
±2.00 D 2.9±1.8
4.1±2.5
facilidad acomodativa monocular y
binocular, sin embargo, la mayoría de
ellos han sido realizados en sujetos
adultos17-19, y recientemente se ha
cuestionado la validez de aplicar
estos valores en otras poblaciones,
como las de edad escolar. Las tablas
4 y 5 reflejan los valores binoculares
y monoculares medios aportados
por diferentes autores. Entre los mis-
mos, Kulp & Schmidt20, en niños de
edad de 5-7 años (midiendo en un
periodo de 30 segundos, en vez de
en 1 minuto) pusieron de manifiesto
la relación estrecha entre el valor de
la facilidad acomodativa binocular y
la habilidad en la lectura. Se encon-
tró un incremento con la edad, ya
que las actividades escolares requie-
ren, con el paso de los años, cam-
bios acomodativos cada vez mayo-
res y mas repetitivos asociados a
cambios vergenciales, al tener que
observar objetos lejanos (pizarra) y
cercanos (libros de texto) repetida-
mente. Posiblemente, por esta razón,
Scheiman et al.16 y Jiménez et al.21, en
niños de 6-12 años de edad encuen-
tran diferentes valores medios de
facilidad acomodativa binocular para
diferentes intervalos de edad (tablas
4 y 5). Scheiman et al.16, que encon-
traron valores diferentes para tres
grupos de edad (tabla 4 y 5), cues-
410 diciembre 11
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ARTÍCULOS
CIENTÍFICOS
Tabla 5. Valores normales de facilidad acomodativa monocular según diferentes autores (N= número de sujetos; D= dioptrías; c.p.m.= ciclos por
minuto).
Burge (1979) 18
Scheiman et al. (198N8)16
Rouse et al. (1991)23
Jackson & Goss (1991)22
Jiménez et al. (2003)21
tionan incluso sus medidas referi-
das a sujetos menores de 8 años
debido a la subjetividad del méto-
do. Recientemente Jiménez et al21,
en un estudio sobre 1030 niños,
establecen también diferentes
valores medios, pero sólo para dos
grupos de edad, de 6-7 años y 8-
12 años (tablas 1 y 2). Como indi-
can estos últimos autores, a partir
de los 8 años de edad los escola-
res empiezan a reconocer e inter-
pretar textos de una forma más
rápida, mientras que a edades
inferiores se necesita mayor tiem-
po para hacerlo, y por tanto, se
obtienen valores menores de facili-
dad acomodativa y vergencial. Los
valores más bajos encontrados
por Scheiman et al.16, en relación a
los de Jiménez et al.21 pueden
deberse a que estos últimos exclu-
yen de su estudio a niños que pre-
sentaban estrabismos y supresión.
Otros autores7,18,22-23, por el contra-
rio no encuentran diferencias sig-
nificativas respecto a la edad, aun-
que hay que tener en cuenta que
el intervalo de edad entre ellos
varía considerablemente.
Respecto a la facilidad acomodati-
va monocular, los valores son más
altos que los binoculares debido a
que en la evaluación de la facilidad
acomodativa binocular, interactúan
la acomodación y la vergencia24.
12 diciembre 410
N Edad (años)
30
542
40
244
296
754
Además, García et al.15 indican
que los valores monoculares apor-
tan más información para el diag-
nóstico de anomalías acomodati-
vas que los binoculares.
Wick et al.25 y Yothers et al.26
encuentran que la diferencia entre
los valores de facilidad acomodati-
va en niños y adultos está relacio-
nada con la disminución de la
amplitud de acomodación con la
edad, y como resultado de esto,
sugieren alterar la potencia de las
lentes montadas en el flipper
según sea el valor de la amplitud
de acomodación medida por el
método de acercamiento de Don-
ders. Para ello, facilitan una tabla
donde se indican los flippers reco-
mendados. Además esta técnica
diferencia mejor entre sujetos sin-
tomáticos y asintomáticos, que
usando el flipper convencional de
±2.00 D27.
3.- RESPUESTA ACOMODATIVA
La respuesta acomodativa, como
índica su nombre, es la respuesta
dióptrica del sistema acomodativo
ocular en relación al estímulo dióp-
trico acomodativo demandado. Así
pues, un retraso acomodativo o
lag acomodativo consiste en una
escasa respuesta acomodativa en
relación a ese estímulo, es decir, el
Método Media±SD (cpm)
6-30 ±2.00 D OD 12.6±4.6
OI 11.6±4.25
6 5.5±2.5
7 ±2.00 D 6.5±2.0
8-12 7.0±2.5
10-18 ±2.00D 13.72±5.79
7.9-15.9 ±2.00 D OD 4.7±2.3
(1/2 minuto) OI 5.7±2.9
6-7 ±2.00 D 6.2±2.7
8-12 7.4±3.4
sistema acomodativo acomoda
menos de lo que realmente debe-
ría, y un exceso acomodativo o
lead de acomodación sería una
respuesta dióptrica excesiva en
relación al estímulo de acomoda-
ción, o lo que es lo mismo, el sis-
tema acomoda más de lo que le
corresponde28-29. La importancia de
su medida radica en su estrecha
relación con la función acomodati-
va y binocular6,30, así como con el
origen o progresión del error
refractivo miópico, respecto al cual
varios investigadores32-35 han pro-
puesto que un desequilibrio del
sistema nervioso autónomo puede
dar lugar a respuestas de acomo-
dación anómalas durante o des-
pués de un trabajo prolongado de
cerca. Así pues, un lag acomodati-
vo relativamente grande (≥0,75 D)
es un desenfoque continuo sobre
retina relacionado con una inexac-
ta acomodación, y a pesar de usar
la profundidad de foco del ojo, el
enfoque no se consigue exacta-
mente sobre la retina y bajo estas
condiciones, la miopía podría
representar una adaptación fisioló-
gica a este desenfoque, es decir,
la nitidez de la imagen podría con-
seguirse por un incremento en la
longitud axial36-37. Recientemente
Mutti et al.38 en una población de
1107 escolares, observaron que
probablemente el lag acomodativo
Gaceta Optica
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no es una posible causa o factor de
predicción del comienzo de la mio-
pía, sino más bien una consecuencia
de la misma. Por el contrario, un
exceso acomodativo prolongado en
el tiempo puede dar lugar a un
espasmo acomodativo, que se tradu-
ce en una visión borrosa temporal de
lejos (miopía funcional) o hacerse
permanente en el tiempo y convertir-
se en miopía estructural. Como indi-
can Drexler et al.39, durante la aco-
modación, el músculo ciliar se
contrae y arrastra a la coroides hacia
delante y hacia dentro, disminuyendo
por tanto la circunferencia de la
esclera a la vez que se incrementa la
longitud axial.
Medida de la respuesta acomodativa
La medida de la respuesta acomoda-
tiva puede realizarse mediante dife-
rentes técnicas objetivas y subjeti-
vas, obteniéndose diferentes
resultados40-41. La retinoscopía diná-
mica es la medida objetiva de la res-
puesta acomodativa que más a
menudo se utiliza en la práctica
optométrica. De manera general, el
principio de la retinoscopía dinámica
consiste en la neutralización del
reflejo observado en la pupila del ojo
examinado cuando el estímulo cerca-
no es conjugado de la retina y coin-
cide con el plano del retinoscopio42.
De esta manera, se determina si exis-
te un retraso o exceso acomodativo
en relación al estimulo acomodativo,
que en la mayoría de los casos está
situado sobre el retinoscopio 43.
Cuando existe un retraso o lag aco-
modativo se observa un movimiento
directo del reflejo y eso significa que
el punto de enfoque se halla detrás
del plano del estímulo. Un movimien-
to inverso indica un lead o exceso
acomodativo, en el cual el punto de
enfoque del sujeto está por delante
del estímulo.
La retinoscopía dinámica se puede
determinar por diferentes técnicas,
tales como la de Sheard41, el méto-
do Cross40, el método Nott28 y el
método de estimación monocular
Gaceta Optica
(MEM)44. De entre ellas el método
MEM y el método Nott son los más
generalizados en la medida de la
respuesta acomodativa. El primero
consiste en la estimación de la res-
puesta acomodativa monocular bajo
condiciones binoculares mediante la
neutralización del reflejo observado
mientras el sujeto lee un test de
letras o dibujos (tamaño 20/30)
acoplado al retinoscopio. Para la
neutralización se anteponen delante
del ojo lentes esféricas45. La poten-
cia de la lente positiva o negativa
que neutralice respectivamente el
movimiento directo o inverso del
reflejo, será el valor del lag o lead
acomodativo.
El método Nott es muy similar al
MEM, pero en este caso el test de
fijación se fija a una distancia deter-
minada y en vez de utilizar lentes
para neutralizar el reflejo observa-
do, el examinador se mueve junto al
retinoscopio, acercándose en caso
de movimiento inverso o alejándo-
se en caso de movimiento directo,
hasta observar un reflejo neutro. El
resultado de la retinoscopía Nott
se expresa como la diferencia
expresada en dioptrías entre la
posición de la tarjeta (generalmen-
te 40 cm) y la de la pupila de sali-
da del retinoscopio cuando se
observa neutralización.
A pesar de ser métodos muy gene-
ralizados en su uso, no existe un
acuerdo en la consideración de la
técnica más adecuada. Rouse et
al.44 apoyan su validez. Locke and
Sommers40 no encuentran diferen-
cias significativas en un estudio
comparativo entre la técnica MEM,
Cross y Nott. Rosenfield et al.41
sugieren la técnica Nott como el
método óptimo para la medida de la
respuesta acomodativa. Cacho et
al.46 en sujetos sin anomalías gene-
rales binoculares, también sugieren
la técnica Nott como la mejor
opción, al considerar que las lentes
suplementarias usadas en MEM
podrían contaminar el resultado de
la medida, dando resultados más
positivos. García & Cacho47 realizan
otro estudio comparativo en sujetos
con anomalías generales binocula-
res, y concluyen que aunque se ha
demostrado que ambas técnicas
están estrechamente relacionadas,
al estudiar los limites de concordan-
cia de ambas técnicas la técnica
Nott sigue siendo la más recomen-
dada. Más recientemente McCle-
lland & Saunders48 han confirmado
la validez del método Nott al compa-
rar sus resultados con los de otra
técnica objetiva automatizada (Auto-
refractor).
Valores de referencia de respues-
ta acomodativa
Han sido numerosos los trabajos
que aportan valores de normalidad
de la respuesta acomodativa en
niños utilizando diferentes metodo-
logías, tanto retinoscopía dinámica
MEM 21-22, 49, retinoscopía dinámica
Nott 50-51 o métodos automatiza-
dos36, 52. Todos ellos se reflejan en la
tabla 6.
A pesar de la diferente metodología
utilizada, así como del intervalo de
edad y número de individuos estu-
diados, la mayoría de los trabajos
coinciden en la no existencia de
diferencias significativas en el valor
de la respuesta acomodativa res-
pecto a la edad. Rouse et al.49, usan-
do la retinoscopía dinámica MEM en
escolares de 4-12 años de edad,
encontraron que la mayoría de los
niños mostraban un retraso o lag
acomodativo, y señalaron que un
valor de lag entre 0 y +0.75 D
puede ser normal, puesto que la
profundidad de foco del ojo tiende a
compensarlo. Jackson & Goss 22
mediante retinoscopía MEM tam-
bién encuentran como normal la pre-
sencia de un lag acomodativo en
niños de 8 a 15 años de edad, al
igual que Jiménez et al.21 sobre una
gran población escolar no clínica
(1045 niños), que obtiene un valor
medio de retraso acomodativo de
+0.39 D, valor situado entre los
valores esperados como normales
410 diciembre 13
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ARTÌCULOS
CIENTÌFICOS

Tabla 6. Valores normales de respuesta acomodativa según diferentes autores (N= número de sujetos; D= Dioptrías)
N Edad (años) Método Media±SD (cpm)
Rouse et al. (1984) 49
721 4-12 MEM 35 cm OD 0.33
OI 0.35
Jackson & Goss (1991)22 244 7.9-15.9 MEM 40 cm 0.23±0.29
Leat & Gargon (1996) 50
55 3-35 Nott modificada 0.30±0.80
Chen & O´Leary (2002) 52
118 3-14 Autorefractor Estable con la edad
Media ?
Jiménez et al (2003)21 1045 6-12 MEM 40 cm 0.39±0.45
McClelland & Saunders (2004 )51
128 4-15 Nott modificada 25 cm 0.30±0.39

(+0.25 y +0.50) dados por Schei- un estímulo acomodativo situado a tiva en niños, al igual que en adul-
man & Wick6. 25 cm, el cual se incrementa signi- tos, no existe consenso a la hora
ficativamente también con la de utilizar una determinada técnica
Usando retinoscopía modificada demanda del estímulo acomodati- para su medida, y como conse-
Nott, Leat & Gargon 50 en una vo, pero no con la edad. cuencia los valores de referencia
población no exclusivamente Utilizando métodos objetivos auto- obtenidos varía considerablemen-
pediátrica (3-35 años) estudiaron matizados como autorrefractores, te entre los mismos. Esto a menu-
la respuesta acomodativa sobre Gwiazda et al. 36 obtuvieron un do lleva asociado que los criterios
una variedad de estímulos acomo- retraso acomodativo en cerca para de diagnóstico no sean los mis-
dativos (4, 6, 8 10 y 12 D), y niños emétropes de 5-17 años de mos a la hora de diagnosticar ano-
observaron que la tendencia gene- edad, aunque no se describe en malías acomodativas, y por tanto,
ral entre la edad de 3-10 años es su trabajo si hubo diferencias sig- los estudios epidemiológicos
que la respuesta acomodativa sea nificativas respecto a la edad. sobre este tipo de anomalías tam-
aproximadamente precisa en al Chen & O´Leary52 utilizando esta bién difieran sustancialmente.
menos 0.50 D y en sujetos mayo- técnica, obtienen resultados muy
res de 10 años se muestra retraso similares, concluyendo que no
acomodativo que incrementa con existe diferencia en el valor de la Los autores son profesores del Depar-
la demanda del estímulo acomoda- respuesta acomodativa. tamento de Óptica de la Universidad
tivo. McClelland & Saunders51, con de Granada. Imparten docencia e
esta misma técnica, obtuvieron en Como se ha podido observar en la investigan en el Laboratorio de Cien-
128 niños un valor medio de retra- publicaciones realizadas en esta cias de la Visión y Aplicaciones.
so acomodativo de +0.30 D para revista sobre la función acomoda- www.ugr.es/local/labvisgr

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410 diciembre 15