Ginecología Curso 2020/2021

TEMA 4
Síndrome premenstrual.
Dismenorrea
Profesora: Dra C. Carrascosa
ESQUEMA INICIAL DEL TEMA
1. Síndrome premenstrual
Comisionistas: Ana Rodríguez, Eva Mª
2. Dismenorrea Meroño, Marcos Sánchez Bueno
2.1. Epidemiología
2.2. Dismenorrea primaria Revisión: Nuria Blázquez, Marina
2.3. Dismenorrea Secundaria Conesa, María Iniesta

Examen: COMPARAR SDM CON TTO DISFORICO (A CUÁL CORRESPONDE UNO U OTRO) AUNQUE LO
MAS IMP ES DISMENORREA, DIFERENCIA ENTRE PRIMARIA Y SECUNDARIA Y TRATAMIENTO.

1. SÍNDROME PREMENSTRUAL (SPM)

Comprende una serie de síntomas físicos, emocionales y cognitivos que están relacionados con el
comportamiento y que la mujer percibe justo antes del periodo en la fase lútea del ciclo y suele remitir
al inicio de la menstruación. Su severidad y frecuencia son variables. Se trata de síntomas fisiológicos
(normales) pero que a muchas mujeres les impiden el desarrollo normal de su actividad e incluso merma
su calidad de vida.
Hay que diferenciarlo del trastorno disfórico premenstrual (TDPM) que es más grave y se caracteriza por
la presencia de al menos un síntoma afectivo, como cambios de humor, irritabilidad o depresión (puede
necesitar tratamiento con antidepresivos).

1.1. Epidemiología
Afecta al 75-80% de las mujeres con ciclos regulares, por lo que muchas de ellas no consultan porque lo
consideran normal.
El SPM es clínicamente significativo en un 3-8% de las afectadas (éstas son las que acuden a consulta), el
TDPM en cambio afecta a un 2%.
En cuanto a la intensidad, es moderada-severa en un 24-32%.
Presenta su máxima incidencia en la década de los 30, desapareciendo en la mayoría de los casos con la
premenopausia.

En España: la prevalencia de SPM moderado/grave es de un 6,59%, y en el 78% de las mujeres con este
síndrome, los síntomas no interfieren en su vida normal.
La prevalencia de TDPM en cambio es de 1.14%.

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1.2. Factores de riesgo

- Componente genético (predisposición familiar)
- Múltiples factores:
• Ambientales
• Hormonales
• Neuronales
• Estrés (trastornos de ansiedad)
• Rasgos de personalidad
• Nutricionales

1.3. Fisiopatología
Son mecanismos relacionados con las hormonas ya que aparecen en la segunda fase del ciclo cuando la
progesterona está aumentada. Los principales mecanismos fisiopatológicos son:
- Bajos niveles de progesterona.
- Altos niveles de estrógenos en relación con los habituales y un descenso en la segunda fase.
- Cambios en el cociente de estrógenos/progesterona.
- Aumento de la actividad Renina/Angiotensina/Aldosterona (sensación de hinchazón).
- Aumento de la actividad suprarrenal (el aumento de cortisol por el que las mujeres se
encuentran más agitadas y activas).
- Modificaciones de la respuesta a las prostaglandinas (molestias en útero, contracciones).
- Secreción excesiva de la prolactina (molestias en las mamas).
- Déficit de vitaminas (Calcio, magnesio, vitamina B6...).
En las alteraciones de tipo neurológicas o de comportamiento, fundamentalmente hay que destacar las
interacciones con el sistema GABA (neurotransmisor inhibidor cerebral), en cuyo receptor actúan las
benzodiacepinas y los barbitúricos dando lugar a efectos sedativos.
La alopregnenolona, principal metabolito neuroactivo de la progesterona, se fija al receptor GABA-A e
incrementa su sensibilidad al GABA, provocando sedación. Esto ocurre de manera fisiológica en el
embarazo y de manera patológica en el SPM, pues existen niveles más bajos de alopregnenolona
durante la fase lútea que en mujeres sin SPM. Estos niveles bajos favorecen situaciones de ansiedad,
tensión nerviosa y depresión.

1.4. Sintomatología
En cuanto a la sintomatología vamos a encontrar:

- Síntomas positivos premenstruales: más energía, aumento de libido (puesto que la progesterona
lo disminuye un poco, recordemos que en este síndrome la progesterona está disminuida), mamas más
turgentes, mayor entusiasmo para terminar los asuntos pendientes, más eficientes en el trabajo,
más interés por las cosas en general, el sentido de un mayor control sobre la propia vida,
socialmente más capaces, rostro más joven, más cariñosas, más relajadas.

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- Síntomas somáticos premenstruales: son el motivo de consulta de esta patología

Síntomas somáticos premenstruales

Dolor: Cefalea, hipersensibilidad

mamaria, dolor articular y dolor
muscular
Neurovegetativos: Insomnio, anorexia, avidez por ciertos
alimentos (antojos), fatiga, letárgica,
agitación y alteración de la libido
Alteración del sistema nervioso Náuseas, diarreas, palpitaciones.
autónomo:

Alteración del sistema nervioso Convulsiones, mareos, vértigos,

central: paréntesis y temblores (infrecuentes)

Trastornos hidroelectrolíticos: Distensión abdominal, aumento de

peso, oliguria y edemas.

Trastornos dermatológicos: Acné, piel grasa, cabello graso, cabello

seco, hirsutismo.

- Hay una serie de síntomas psicológicos premenstruales que llegado a un punto se consideran
patológicos y la mujer tiene que consultar por ello.

Síntomas psicológicos premenstruales

Conductuales Afectivos
Trastornos del sueño Irritabilidad
Cambios en el apetito Oscilaciones del ánimo
Peor concentración Ansiedad/ tensión
Disminución del interés Depresión
Retraimiento social Sentimiento de falta de control

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1.5. Diagnóstico
Se realiza mediante el ALGORITMO DIAGNÓSTICO DE SPM (recuerda que para ser considerado SPM tiene
que estar en edad fértil y que los síntomas se den en la fase lútea con unos días libres de síntomas).

Es importante hacer coincidir en el diagnóstico:

Historia clínica historia menstrual
Gravedad impacto calidad de vida
Examen físico normal
Pruebas complementarias normales
Enfermedades psiquiátricas Depresión, ansiedad, distimia

1.6. TRASTORNO DISFÓRICO PREMENSTRUAL

El TDPM afecta a un 2% de mujeres.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL TDPM (DSM-5)

Uno o más de los siguientes síntomas tienen que estar presentes:

- Cambios de humor, tristeza repentina, aumento de la sensibilidad al rechazo.
- Ira, irritabilidad.
- Sentido de desesperanza, depresión, pensamientos de autocrítica.
- Tensión, ansiedad, estado de ánimo marcadamente lábil.

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Uno o más de los siguientes síntomas deben estar presentes para alcanzar un total de cinco
síntomas generales:
- Dificultad para concentrarse.
- Cambios acusados del apetito, antojos de alimentos, comer en exceso.
- Disminución del interés por las actividades habituales.
- Fácil fatigabilidad, disminución de la energía.
- Sentirse abrumada o fuera de control.
- Sensibilidad mamaria, hinchazón, aumento de peso, dolores osteomusculares.
- Insomnio o hipersomnia.

Además:
A. La mujer debe estar en edad fértil
B. Las alteraciones interfieren acusadamente con el trabajo y las relaciones personales.
C. La alteración no responde a una exacerbación de otro trastorno mental preexistente.
D. Los criterios A, B y C deben corroborarse en al menos dos ciclos sintomáticos consecutivos.

1.7. Tratamiento
Si es leve el tratamiento será
cambios en el estilo de vida.
Además, existe un nivel de
tratamiento con suplementos
como los reguladores de
hormonas (aceite de onagra).
Todo esto son medidas por las que
optan mujeres que no desean
tratamiento hormonal.

El tratamiento farmacológico va a depender de si existe o no deseo gestacional y de si está

contraindicada la toma de anticonceptivos. Si no hay deseo gestacional y la toma de ACH no está
contraindicada, podemos usar el tratamiento de elección para el SPM: los anticonceptivos hormonales,
pues lo que buscamos es evitar la fase lútea de la ovulación (provocar una anovulación).

Las medidas higiénico-dietéticas deben tomarse siempre.

En las formas leves y moderadas podemos optar por un ACH con drospirenona porque reduce la
sensación de retención de líquidos y en las formas más graves se puede optar por la combinación de los
anticonceptivos con DRSP (drospirenona) y psicotropos.
Cuando una mujer tiene un síntoma o una alteración muy grave como migrañas muy graves que
requieren ingreso, existe una opción en la que se le produce una menopausia con análogos GnRH que
inhiben hormonas de hipófisis que producen la ovulación.

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Los tratamientos inefectivos no se ha visto que produzcan una mejoría, pero se suelen dar y algunas mujeres les
va bastante bien. Por ejemplo, la progesterona en si no suele ser efectiva porque a veces se sienten más
hinchadas incluso.

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2. DISMENORREA (importante)
El nombre proviene del prefijo dys que significa dificultad/enfermo, del sustantivo meno que significa
mes y rehén que significa flujo. Se trata de un dolor pélvico o abdominal que aparece antes o es
coincidente con la menstruación.

Se caracteriza por una serie de síntomas físicos:

- Dismenorrea primaria (dolor menstrual sin patología orgánica demostrable que ocurre en ciclos
ovulatorios).
- Dismenorrea secundaria (dolor menstrual asociado a patología pélvica como endometriosis,
adenomiosis).

2.1. Epidemiología
Afecta a más del 50% de las mujeres en edad fértil (carácter severo entre 10-15%).
La Prevalencia de dismenorrea informada es variable (45-95%): debido a la variación de la tolerancia al
dolor y al uso de anticonceptivos hormonales y antiinflamatorios.

2.2. DISMENORREA PRIMARIA.

Etiología
DISMENORREA PRIMARIA (esencial o funcional): dolor menstrual no asociado a patología pélvica
evidente que aparece en las primeras horas de la menstruación o incluso antes de ésta.

No se sabe exactamente a qué se debe, pero se cree que el dolor tiene que ver con los ciclos ovulatorios
porque al principio de la menarquia las chicas no suelen tener ovulaciones por lo que duelen mucho
menos.

La prevalencia a los 12 años es de 39%.

La frecuencia aumenta entre los 14 y 16 años y su máxima incidencia es entre los 17-18 (72%).
Hay muchas mujeres que tienen su regla con dolor. A veces la prevalencia se ve enmascarada al
considerarlo como algo normal.

Causas: Problemas psicológicos y emocionales, como ansiedad, inestabilidad emocional, rechazo del rol
femenino, o el fracaso de concebir. Denominada dismenorrea psicógena por los psiquíatras (Según
CIE10 - Clasificación internacional de enfermedades).

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Fisiopatología
Esame En la dismenorrea primaria encontramos alteraciones hormonales al contrario que en la dismenorrea
secundaria que no tiene causa hormonal (EXAMEN: diferencias entre primaria y secundaria).
La liberación de prostaglandinas (PG F2a) es una de las causas fundamentales.
El dolor siempre se produce durante la regla, si no, no se trata de una dismenorrea.

Otros posibles factores implicados serían:

- Estenosis del canal cervical.
- Hipótesis neuronal.
- Rasgos de personalidad.

Factores de riesgo
- Edad temprana de la menarquia (<12 años).
- Nuliparidad.
- Sangrado menstrual intenso o prolongado.
- Hábito tabáquico (nicotina) y alcohol.
- Antecedentes familiares.
- Obesidad.
- Estrés.
- Hay autores que asocian la existencia de abusos sexuales en la infancia con la dismenorrea y el
dolor pélvico crónico.
- La actividad física se ha asociado a una disminución de la prevalencia.

Síntomas (IMPORTANTE)
Se inician a los 1-3 años después de la menarquia (primera regla), siendo más intensos en la
adolescencia tardía y en los primeros 20 años.
La incidencia va disminuyendo con la edad y con la paridad.

Características del dolor: espasmódico, más intenso en hipogastrio y que puede irradiarse a la región
inguinal, zona lumbar o parte alta de los muslos. Su inicio se da unas horas antes de la menstruación (1-
4 horas), alcanza su pico máximo en el 1º día de regla y puede durar hasta 2 o 3 días.

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Son frecuentes los síntomas sistémicos como náuseas o vómitos (89%), astenia (85%), diarrea (60%),
mareo, cefalea (60%) y rara vez síncope. Esto es debido a que el dolor es visceral y es inervado por el
SNA, que da lugar a un complejo vegetativo.

DOLOR MENSTRUAL
Dependiendo de la intensidad del dolor se diferencian 3 niveles:
- Leve: aparece el primer día, sin síntomas vegetativos. No precisa analgésicos.
- Moderado: dura 2-3 días y se acompaña de algún síntoma vegetativo.
- Severo: dolor muy intenso que se acompaña de síntomas funcionales pudiendo precisar
encaramiento. Poca respuesta a analgésicos y actividad diaria afectada. Muchas veces necesita
un tratamiento anticonceptivo.

2.3. DISMENORREA SECUNDARIA O PATOLOGÍA

Dolor menstrual debido a alteraciones anatómicas y/o patológicas pélvica. Comienza entre los 18-20
años (aunque a veces es incluso antes de la menarquia), siendo el tipo de DISMENORREA más observada
en mujeres de 30-45 años. (Suelen ser mujeres que no han tenido dismenorrea y de repente a los 30
años consultan por una dismenorrea)

Etiología
- Endometriosis (endometrio en donde no debe estar). Un quiste de chocolate es una endometriosis
en el ovario que menstrúa y causa dolor.
- EIP (enf. Inflamatoria pélvica) mal resuelta puede hacer un absceso tubo ovárico que puede
cronificarse y no curar bien.
- Tumoraciones ováricas (Se le debe realizar una conización a las mujeres cuyo canal está ocluido e
impide la salida de la menstruación, dando lugar a contracciones intensas)
- Estenosis cervical después de alguna conización o legrado.
- Adenomiosis (proliferación del tejido endometrial en el miometrio)
- Miomas
- Pólipos endometriales
- Adherencias intrauterinas (Sd Asherman)
- DIU (mal colocado)
- Síndrome de congestión pélvica (Tras varios partos)
- Síndrome de Allen-Masters: rotura del ligamento ancho cercano al parametrio por traumatismo.

Nota: un himen imperforado por una chica que no ha reglado sería una dismenorrea patológica (pero no
secundaria)

Sintomatología
Características del dolor: continuo, persistente y sordo, tipo contracción, aumenta durante el periodo
menstrual. A veces hay dolores asociados como disuria, dispareunia (dolo durante el coito), dolor en la
defecación.
Su duración es más larga que la DP, una media de 2 a 3 días, pero en ocasiones aparece antes de la
menstruación y persiste tras su finalización.
No suele ir acompañado de síntomas vegetativos.
Aparece tardíamente y a veces después de años de ausencia de dolor menstrual (excepto la debida a la
obstrucción de las vías genitales).

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Diagnóstico
ANAMNESIS:
Historia ginecológica completa y antecedentes personales y familiares patológicos.
Características del dolor, duración, localización, irradiación y síntomas asociados.
Inicialmente se debe descartar un dolor pélvico agudo por causa infecciosa (apendicitis, infección
genital) o trastorno psicológico.

EXAMEN CLÍNICO: tacto bimanual.

ECOGRAFÍA GINECOLÓGICA. Muchas veces nos da el diagnóstico o nos aproxima a él.

PRUEBA DE LABORATORIO:
- Descartar embarazo (casi siempre obligatorio)
- Leucocitosis con desviación a la izquierda (infección de tipo EIP o enf. urinaria…)
- Hematocrito (anemia)
- Cultivo vaginal
- Sedimento

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: con otras patologías extraginecológicas como intestino irritable,

enfermedad de Crohn, mialgias…

Tratamiento
- Medidas generales: higiénicas, adecuación de la dieta (disminución de cafeína y chocolate),
práctica de ejercicio físico, aplicación de calor local, medicina alternativa para controlar
hormonas con suplementos.

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- Farmacoterapia:
- PRIMER ESCALÓN
Esame

El ácido salicílico
habitualmente
no se utiliza por
ese aumento del
flujo menstrual
que produce.

Se utilizan para acompañar a los anteriores o en dismenorreas

leves.

• SEGUNDO ESCALÓN: (examen)

Anticonceptivos, eliminan el dolor en el 90% de los casos.
Producen ciclos anovulatorios y reducción endometrial por lo que llevan a sedación de la
dismenorrea.
- En dismenorreas severas y rebeldes al tratamiento con AINES y ACH combinados, se
modifica la duración del tto. pautándolo de manera continua durante tres meses. Muchas
veces no se hace pauta de descanso de 7 días (por lo que no habrá menstruación durante
los tres meses) o se disminuye la fórmula a 24/4 (4 días de descanso) y van mucho mejor.

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- La eficacia en las pautas de anticoncepción hormonal es similar, incluso en las de los

anticonceptivos de sólo gestágeno (cosa que no ocurre en otras patologías). No se observan
diferencias en la eficacia con dosis bajas de estrógenos, por lo que se utilizan
preferentemente.
- Con los anticonceptivos con gestágenos de 3ª generación como Gestódeno y Desogestrel se
ha visto mejores resultados con respecto a los que inicialmente se sintetizaron de 1ª y 2ª
generación como Norgestrel, Levonorgestrel, Noretisterona, aunque esto es muy relativo y
en cada mujer puede haber resultados diferentes. Los gestágenos de segunda generación
tienen más eficacia ya que tienen efecto más androgénico.

- Alternativo:
• Acupuntura.
• Parches de trinitario de glicerina.
• Antagonistas del calcio (Nifedipino).
• Suplementos dietéticos (evidencia limitada): omega-3, vitamina B1, magnesio.
• Ejercicio físico (evidencia limitada).
• TENS (estimulación nerviosa eléctrica transcutánea) mejora el dolor en graves y dolorosas.
• Neuromodulación presacra: no hay evidencia suficiente para su recomendación, suele usarse
en patologías como la endometriosis o más graves.
• Laparoscopias: para tratar la patología orgánica responsable.
• Análogos de GnRH durante un periodo limitado.

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