E – 43-300

Técnicas de extracciones
multiorgánicas y de vasos
P. Compagnon, L. Sulpice, A. Cardon, P. de Wailly, M. Lakehal, T. Thiebot,
V. Bouygues, C. Pery, G. Karam, H. Corbineau, K. Boudjema

En materia de trasplantes, el órgano es el quid de la cuestión. Sin él, no hay injerto.

Cuando está disponible, debe ser perfecto desde los puntos de vista anatómico y funcio-
nal, pues la vida del receptor depende de ello. Esto requiere una extracción y conservación
minuciosas. En el 90% de los casos, los órganos se extraen de un donante en estado
de muerte encefálica y en dos tercios de los casos se trata de una extracción multiorgá-
nica: corazón, pulmones, hígado, riñones, páncreas, intestino, hueso, córneas, vasos y, a
veces, piel o incluso cara. La operación es compleja y en ella se reúnen varios equipos, por
lo que hay que ser muy rápido. Por fortuna, está perfectamente sistematizada. Cualquier
cirujano debe conocer sus detalles, porque es probable que algún día tenga que partici-
par en una, con independencia de dónde ejerza. Evitar la pérdida de un órgano debido
a un error técnico o a un desconocimiento de las reglas comunes es una de las misiones
de esta exposición. Un artículo de técnicas quirúrgicas debe leerse intentando vivir la
atmósfera que rodea al procedimiento. En este caso, hay que imaginar que la interven-
ción tiene una dimensión especial. Una familia está en estado de duelo y un ser humano
ha aceptado donar. La intervención del médico, que se realiza sobre un «muerto» va a
dar la vida. Por último, hay que recordar que un «buen extractor» suele reconocerse por
el conocimiento que tiene de la extracción de los órganos que no trasplanta.
© 2014 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Extracción multiorgánica; Trasplante; Conservación de órganos

Plan
■ Introducción
■ Conceptos generales
Principios de la conservación de órgano
Principios de la intervención quirúrgica
■ Extracción simultánea del corazón, del hígado
y de los riñones en un donante hemodinámicamente
estable en un hospital general habilitado
Instrumental
Colocación del donante
Fase 1: preparación con el corazón latiendo
Fase 2: colocación de las cánulas de perfusión abdominales
y refrigeración in situ
Fase 3: explantación de los injertos
Cierre
■ Casos especiales
Donante con inestabilidad hemodinámica
Extracción simultánea del páncreas total
Extracción en bloque del hígado y del páncreas
Extracción aislada de los dos riñones
Extracción pulmonar asociada
Extracción en bloque de las vísceras intraperitoneales
Extracción intestinal aislada
■ Conclusión
 Introducción
1 La extracción multiorgánica es una intervención perfec-
1
tamente sistematizada, cuyos fundamentos fueron descri-
1
tos en 1984, por Starzl en su artículo original «A Flexible
3
Procedure For Multiple Cadaveric Organ Procurement» [1] .
Debido a la falta de órganos para trasplante, lo normal
es extraer el mayor número de ellos de un mismo donante,
para lo que intervienen tres o cuatro equipos y, aunque
3 están interesados por órganos diferentes, deben conocer
4 todo el procedimiento.
4 En Francia, por ejemplo, el número de personas en
4 estado de muerte encefálica es de unos 3.000 anuales [2] .
Sólo menos de la mitad de estos donantes potenciales se
7 derivan a una extracción. A pesar del desarrollo de técni-
8 cas alternativas, como las extracciones en donante vivo
11 o en donante cadáver tras paro cardíaco, el número de
12 órganos disponibles sigue siendo mucho menor que las
12 necesidades. En este artículo concierne a las extraccio-
12 nes en donante cadáver, que proporcionan el 95% de los
13 órganos para trasplante y que cualquier cirujano «general»
13 debe saber realizar.
13
14
15  Conceptos generales
16 Principios de la conservación de órgano
La calidad de la conservación es un determinante
principal de la función inicial del injerto y de la supervi-
vencia. La viabilidad del injerto durante su transferencia

EMC - Cirugía general 1

Volume 14 > n◦ 1 > abril 2014
http://dx.doi.org/10.1016/S1634-7080(14)67434-6
E – 43-300  Técnicas de extracciones multiorgánicas y de vasos
isquémica del donante al receptor depende sobre todo de
la hipotermia: la disminución de la temperatura de los
tejidos, a alrededor de 4 ◦ C, reduce un 95% las necesida-
des de oxígeno de las células y adapta su metabolismo a
la situación de anoxia a la que les obliga la extracción.
La ralentización del gasto energético no explica del todo
el efecto beneficioso de la hipotermia. Más del 90% de las
reservas de adenosintrifosfato (ATP) se agota en menos de
4 horas, sin que por ello se vea comprometida la viabili-
dad del órgano. De hecho, la hipotermia parece ser eficaz
sobre todo al bloquear parcialmente la actividad de las
numerosas enzimas hidrolíticas (fosfolipasas, proteasas o
endonucleasas, etc.). Esta inhibición limita la destrucción
de elementos estructurales importantes (microtúbulos,
membrana del citoesqueleto, proteínas, ácidos nucleicos,
etc.) y permite al órgano restablecer el control metabó-
lico cuando se revascularice. El mejor modo de realizar
una distribución homogénea de la hipotermia consiste
en perfundir cada órgano, a través de sus vasos aferen-
tes, con una solución refrigerante. Debido a su acción
mecánica, las soluciones lavan los vasos de los elemen-
tos formes que contienen y enfrían de forma instantánea
y homogénea los tejidos que irrigan. Gracias a su compo-
sición química, mejoran las acciones de la hipotermia al
oponerse a los daños del frío sobre las células. A continua-
ción, el órgano se sumerge en la solución de conservación
refrigerada (entre 0 y 4 ◦ C).
Órganos intratorácicos (injertos cardíaco
y pulmonar)
• La formulación de las soluciones de conservación para
el trasplante cardíaco procede de dos escuelas que se
basan en planteamientos diferentes. Una de ellas ha
recurrido a las soluciones de cardioplejía existentes y
la otra se basa en la experiencia adquirida en la conser-
vación de órganos intraabdominales. Aunque estas dos
vías de desarrollo no estén dedicadas específicamente
al trasplante cardíaco, ambas han obtenido éxito. Con
posterioridad, se han desarrollado muchas soluciones
y, a finales de la década de 1990, existían en Estados
Unidos alrededor de 160 soluciones de conservación
diferentes [3] . En la actualidad, en Francia, por ejem-
plo, se utilizan más de 10 soluciones en la práctica
clínica. Se pueden citar las soluciones UW, Celsior,
Custodiol (KTK), Standford, St.-Thomas o Plegisol. Al
igual que para los otros órganos, existe un debate
abierto en cuanto al uso de soluciones de tipo intra
o extracelulares [4] . En cualquier caso, a pesar de las
formulaciones y de los conceptos diferentes, todas las
soluciones actuales presentan unos resultados global-
mente superponibles en la práctica clínica, con una
duración de conservación del injerto cardíaco limitada
a unas 4 horas [3, 5–9] . Muchos equipos utilizan en la
actualidad la solución Celsior.
• Se han desarrollado varias soluciones de conserva-
ción para los injertos pulmonares y han demostrado
ser eficaces. Las soluciones de tipo intracelular (p. ej.,
Euro-Collins o UW) son las más antiguas y aún se uti-
lizan ampliamente [10] . En la mayoría de los centros, la
perfusión se precede de la inyección en la arteria pulmo-
nar de un vasodilatador (prostaciclinas), que favorece
una perfusión homogénea al oponerse al vasoespasmo
inducido por las bajas temperaturas y el potasio [11] .
Las soluciones de tipo extracelular (p. ej., Cambridge,
Perfadex [dextrano bajo en potasio-glucosa]) o Celsior
se han desarrollado más recientemente. Aunque sus
resultados son similares a los de las soluciones intra-
celulares, parecen asociarse a una menor incidencia de
edema posreperfusión, por lo que son una buena alter-
nativa [10, 12, 13] . La solución desarrollada por el grupo
de Cambridge permite conservar los pulmones durante
unas 8 horas. La necesidad de añadir sangre prove-
niente del donante y de utilizar un intercambiador
térmico para enfriar la solución a 4 ◦ C complica su
2 EMC - Cirugía general
utilización. Por este motivo, muchos centros prefie-
ren la solución Celsior o la Perfadex, que es la única
diseñada específicamente para el pulmón [14, 15] . En la
actualidad, la mayoría de los equipos utilizan la téc-
nica de refrigeración pulmonar por perfusión rápida de
un líquido de conservación hipotérmica (lavado) en el
tronco arterial pulmonar del donante. Varios equipos
han descrito la perfusión retrógrada, consistente en la
administración de la solución de conservación por la
aurícula izquierda, con drenaje por la arteria pulmo-
nar [16] . Esta técnica combinaría la ventaja de lavar a la
vez las redes vasculares bronquial y pulmonar, y limita-
ría los efectos de la vasoconstricción arterial sobre la
distribución de la solución de lavado. Con indepen-
dencia de cuál sea la vía de perfusión utilizada, los
pulmones deben ventilarse durante el paso de la neu-
moplejía para evitar las zonas de exclusión.
Órganos intraabdominales (injertos
hepático, renal y pancreático)
En la actualidad, se utilizan tres soluciones de forma
habitual en la práctica clínica.
• La solución UW (Viaspan) ha transformado la conser-
vación de órgano y sigue siendo la referencia para las
vísceras intraabdominales. Permite períodos de conser-
vación sin riesgo de 12-13 horas para el páncreas y el
hígado, tiempo que puede ampliarse hasta 24-36 horas
para el riñón [17, 18] . Su superioridad en la conservación
del injerto intestinal también se ha confirmado [19] .
• La solución Custodiol (o HTK, de histidina-triptófano-
cuerpos cetónicos) se desarrolló inicialmente como una
solución de cardioplejía, pero se probó enseguida en
los trasplantes de órgano [20] . Su formulación se basa
en la introducción de un sistema tampón muy eficaz
gracias a la histidina y sus dos aminoácidos. La solu-
ción Custodiol tiene una viscosidad muy baja y requiere
volúmenes de perfusión elevados antes de lograr el
equilibrio tisular. En el trasplante renal, un estudio mul-
ticéntrico prospectivo que comparó el Custodiol y la
solución UW ha mostrado unos resultados superponi-
bles en cuanto a incidencia de retraso de la reanudación
de la función del injerto, para una duración de con-
servación menor de 24 horas [21] . Para duraciones de
conservación más prolongadas, los rendimientos de
Custodiol parecen globalmente inferiores a la solución
UW [22] . En el trasplante hepático, el Custodiol es tan
eficaz como la UW para la reanudación de la función
y la supervivencia, siempre que el período de isque-
mia fría (IF) sea menor de 10 horas [23–25] . Por último, el
Custodiol parece globalmente menos eficaz para con-
servar el injerto pancreático, con unos riesgos mayores
de pancreatitis y de pérdida del injerto [26] .
• La solución Celsior se ha inspirado tanto en la solu-
ción UW, al aportar agentes impermeantes inertes
osmóticos (lactobionato y manitol) como en el Custo-
diol, al basarse en un tampón potente pues incorpora
30 mmol de histidina [27] . A semejanza de la UW, tam-
bién incluye en su formulación un antioxidante, el
glutatión. La solución Celsior es de tipo extracelular
(baja concentración de K+ ) y minimiza los riesgos car-
díacos durante la revascularización. La prevención del
edema celular se logra mediante el lactobionato y el
manitol. Esta solución carece de coloide y su visco-
sidad es baja (1,15 mm2 /s frente a 3,159 mm2 /s para
la UW), propiedad que mejoraría la perfusibilidad [27] .
Los rendimientos de la solución Celsior son parecidos
a los de la UW (frecuencia de disfunción primaria del
injerto y supervivencia de los pacientes a 1 año) y es
una alternativa válida a la solución de referencia para
la conservación de las vísceras intraabdominales [28–32] .
Recientemente, han aparecido dos soluciones de con-
servación nuevas. Una ya se comercializa (IGL-1) y otra
está en fase de evaluación preclínica (Polysol).

• La solución IGL-1 (Instituto Gustave-Lopez) se basa
en los principios de las soluciones UW y Celsior [33] .
Combina el carácter extracelular de la solución Cel-
sior y la presencia de un coloide como en la UW.
El polietilenglicol (PEG) sustituye al hidroxietilalmi-
dón y disminuye significativamente la viscosidad de la
solución. Estas dos características mejoran significati-
vamente la calidad del lavado durante la extracción [33] .
Además, el PEG tendría propiedades inmunoprotec-
toras al unirse de forma espontánea a las células de
superficie, lo que protegería el órgano de interaccio-
nes con las células inmunocompetentes del receptor.
Este «inmunoenmascaramiento» de los antígenos de
superficie celular tendría la ventaja de modular la inmu-
nogenicidad inherente a los tejidos del donante [34] . En
la práctica clínica, dos estudios prospectivos aleatori-
zados recientes han demostrado que la solución IGL-1
tenía el mismo rendimiento que la solución UW para
conservar los injertos renales [35] y hepáticos [36] , siem-
pre para períodos de IF cortos (alrededor de 17 horas
para los riñones y de 7 horas para los hígados).
• La formulación de la solución Polysol, desarrollada en
la universidad de Ámsterdam, se basa en el principio
de que aún existe una actividad metabólica a 4 ◦ C [37] .
También se trata de una solución de baja viscosidad en
la que se incorpora el biopolímero PEG para mante-
ner una presión oncótica elevada. Además, el Polysol
está muy enriquecido con antioxidantes (quelantes de
radicales libres), precursores de la síntesis de ATP, ami-
noácidos, vitaminas y nutrientes, ingredientes cuya
función común es contrarrestar los efectos perjudiciales
de la hipotermia durante la fase de conservación, con el
fin de limitar las lesiones de reperfusión. Sin embargo,
varios componentes incorporados a esta solución no se
han evaluado aún por separado. En una situación expe-
rimental, se han descrito resultados prometedores para
el hígado y el riñón después de la conservación en IF o
por perfusión hipotérmica [37–39] .
Perspectivas en conservación de órgano
Mejorar la calidad del injerto es un medio de favorecer
su funcionamiento inmediato, de optimizar la asigna-
ción de los injertos y, también, una forma de reducir la
escasez de órganos. La sencillez de la conservación en
IF también es uno de sus inconvenientes. Este método
no es muy adecuado para la conservación de los injertos
«subóptimos» (injertos esteatósicos, donantes mayores,
donantes desnutridos o infectados debido a una larga
estancia en reanimación, donantes que han tenido tras-
tornos hemodinámicos con bajo gasto e incluso paradas
cardiorrespiratorias, etc.). Esta limitación del método
podría tener aún más repercusión en los próximos años,
debido a la necesidad creciente de recurrir a este grupo de
injertos extraídos de donantes con criterios «ampliados».
Se han desarrollado distintas estrategias para favorecer
el acceso a un grupo de donantes «no ideales» con
el fin de satisfacer la demanda creciente de injertos.
Estas estrategias incluyen las modificaciones puntuales
de las soluciones de conservación, el pretratamiento del
donante y la perfusión hipotérmica continua [40] .
Principios de la intervención quirúrgica
La técnica quirúrgica de la extracción se basa en un
principio fundamental: la refrigeración de los órganos
in situ. Después de una fase quirúrgica corta con el
corazón latiendo, que se limita a la inspección visual de
los distintos injertos y a la preparación de los sitios de
canulación, todos los órganos se lavan simultáneamente
a partir de la aorta (y de la vena porta para el hígado). A
continuación, se explantan y se conservan en IF (2-4 ◦ C)
hasta el momento del trasplante. La preparación minu-
ciosa de los pedículos se realiza después de la extracción,
EMC - Cirugía general
Técnicas de extracciones multiorgánicas y de vasos  E – 43-300
“ Punto importante
• La calidad de la conservación es un determi-
nante principal de la función inicial del injerto y
de la supervivencia.
• La viabilidad del injerto durante su transferencia
isquémica del donante al receptor se basa sobre
todo en la hipotermia.
• La refrigeración se realiza mejor perfundiendo
cada órgano, a través de sus vasos aferentes,
mediante una solución enfriada previamente a
4 ◦ C (temperatura del refrigerador).
• Aunque el enfriamiento de los órganos es fun-
damental, tiene consecuencias no fisiológicas para
los tejidos, en los que se afectan varias vías meta-
bólicas.
• Debido a su composición química, las solucio-
nes de conservación mejoran los rendimientos de
la hipotermia al oponerse a los daños del frío.
• La formulación de las soluciones que se usan
en la actualidad difiere considerablemente, pero
los objetivos de cada una son parecidos: prevenir
el edema celular, retrasar la destrucción celular y
optimizar la reanudación de la función del injerto
tras la reperfusión.
• La especificidad de estas soluciones se basa
en la presencia de agentes coloides (almidón,
hidroxietilalmidón, polietilenglicol) y/o de agentes
antioxidantes (alopurinol, glutatión).
ex vivo, justo antes del trasplante, con el órgano sumer-
gido en un líquido refrigerado. Esta fase no se describe
aquí.
Los injertos abdominales (hígado, páncreas, riñones e
intestino) se refrigeran con la misma solución. Se aíslan
de los injertos torácicos mediante el pinzamiento de la
aorta subdiafragmática, tras lo que se lavan a partir de dos
cánulas introducidas respectivamente en la aorta distal
(riñones, páncreas, intestino) y en la vena porta o en uno
de sus tributarias (hígado). La colocación de una cánula de
«descarga» en el origen de la vena cava inferior (VCI) evita
la congestión y mejora la perfusión pasiva, por gravedad.
A nivel torácico, la aorta se pinza en un punto proximal
al tronco arterial braquiocefálico (TABC). La solución de
cardioplejía se perfunde en el territorio coronario a par-
tir de una cánula introducida en la aorta ascendente y
el efluente líquido se drena a las cavidades derechas, que
también se «descargan» mediante la sección de una o de
las dos venas cavas.
El territorio pulmonar está aislado anatómicamente del
corazón por las válvulas sigmoides. Se refrigera a partir
de una cánula introducida en el tronco de la arteria pul-
monar. La solución refrigerante se drena en la aurícula
izquierda, que se descarga mediante la «abertura» de la
orejuela izquierda.
 Extracción simultánea
del corazón, del hígado y
de los riñones en un donante
hemodinámicamente estable
en un hospital general
habilitado
Éste es el ejemplo más característico y más frecuente
de la extracción multiorgánica. La extracción asociada de
3
E – 43-300  Técnicas de extracciones multiorgánicas y de vasos
los pulmones, del páncreas completo y del intestino del-
gado es menos frecuente, pero se integra perfectamente
en el procedimiento que se describe a continuación. Exis-
ten muchos casos especiales. Por motivos didácticos, se
detallarán por separado. Por lo general, la intervención
se lleva a cabo a una hora tardía de la noche, en un hos-
pital habilitado para realizar las extracciones. El donante
se encuentra en el servicio de reanimación en estado de
muerte cerebral y no existe ningún inconveniente para la
extracción de los órganos destinados a su trasplante. En la
mayoría de los casos, el equipo quirúrgico local está cons-
tituido por un cirujano general. El «equipo hepático» y el
«equipo cardíaco» provienen de otro centro, en ocasiones
alejado geográficamente, y un coordinador local (autén-
tico director de orquesta de un procedimiento en el que
participan varios cirujanos) les espera en el quirófano. El
coordinador prepara para cada equipo un dosier con los
datos clínicos, biológicos y morfológicos del donante.
Durante el procedimiento, los equipos intervienen de
forma sucesiva: primero el equipo local, después el equipo
hepático y, por último, el equipo cardíaco. Los injertos se
remiten en el orden inverso: primero el corazón, después
el hígado y, por último, los riñones extraídos por el equipo
local, a quien corresponde la tarea esencial del cierre de
las vías de acceso. Todos estos equipos no se conocen e
intervienen en condiciones difíciles debido a la presión
que supone la necesidad de volver a su centro con un
injerto perfecto. La vida del receptor depende de ello. Un
ambiente adecuado es un elemento determinante de la
calidad de la intervención y cada profesional es responsa-
ble de lograrlo. Los equipos son mejor recibidos cuando
se presentan al entrar en el quirófano.
Instrumental
La presencia de un instrumentista es esencial. Su mesa
es común para todos los equipos y debe constar de una
caja de laparotomía estándar, pinzas vasculares de tipo De
Bakey, material de esternotomía, así como suero caliente
y helado (o hielo picado). También debe disponer de una
mesa «puente» y, al menos, de dos mesas accesorias para
el acondicionamiento de los órganos antes del transporte
(y/o de una posible fase ex vivo). Se requieren condiciones
de asepsia máximas.
Cada equipo aporta el material específico para la extrac-
ción de su injerto, sobre todo la solución de refrigeración,
sus sistemas de acondicionamiento y de transporte del
injerto, así como sus sistemas de canulación. La cánula
aórtica es una cánula de perfusión arterial de tipo Harvey
provista de una oliva de sujeción de un calibre adecuado,
con una conexión en su extremo para una línea de perfu-
sión en Y. La cánula cava es una de tipo Harvey conectada
a un tubo de aspiración estándar o a un tubo de aspira-
ción simple que se introduce directamente en la VCI. Para
el injerto hepático, un catéter venoso reforzado (drenaje
de Argyle de calibre 10 o 12 Ch) permite canular la vena
porta. El trocar utilizado para la instilación de la cardiople-
jía es una aguja Luer-Lock de 13 G (Vygon). Antes de entrar
en el campo quirúrgico, cada equipo dispone su material
y sus sistemas de acondicionamiento en una mesa estéril
(mesa auxiliar para cirugía de banco).
Colocación del donante
El donante en estado de muerte cerebral es potencial-
mente inestable desde el punto de vista hemodinámico,
por lo que las movilizaciones deben ser prudentes, para
no exponerse a una reducción de la precarga cardíaca. Su
transporte, entre la zona de reanimación donde estaba y
el quirófano, se realiza con monitorización cardíaca y en
presencia de un reanimador.
El quirófano se prepara según las normas habitua-
les. Los papeles de cada profesional son totalmente
4 EMC - Cirugía general
superponibles a los de una cirugía estándar, a diferencia
de que hay varias vidas en juego y de que es una inter-
vención que pone punto final a un trabajo que comenzó
varias horas antes. El comportamiento de cada uno debe
ser ejemplar y respetuoso con el fallecido y con las perso-
nas que lo han acompañado hasta entonces.
Cuando el donante llega al quirófano, un anestesista
y un cirujano deben estar presentes para acelerar el
desarrollo de la intervención en caso de parada cardiorres-
piratoria. Es indispensable colocar un catéter de presión
arterial invasiva, dos vías venosas (una de ellas central),
una sonda gástrica, una sonda térmica y una sonda urina-
ria. El donante se sitúa en decúbito supino estricto, sobre
un colchón calentador, si se dispone de él, que puede ayu-
dar a reducir la hipotermia, que podría causar fibrilación
ventricular en los procedimientos prolongados.
La enfermera «circulante», experta en la logística de las
extracciones multiorgánicas, prepara una mesa puente y
dos mesas accesorias para el acondicionamiento de los
órganos antes del transporte. Debe tener acceso rápido
a suero caliente (40 ◦ C), suero helado (0-5 ◦ C) o hielo. Es
la responsable de que no se produzca ninguna infracción
de la asepsia en un quirófano en el que hay numerosos
movimientos de personas. El donante se coloca en decú-
bito supino, con el brazo en abducción forzada. La piel
se rasura, se lava, se seca y, después, se desinfecta desde
el mentón a la zona media del muslo. El campo quirúr-
gico es amplio, desde la escotadura esternal al pubis y
lateralmente llega a las líneas axilares.
La colocación de los campos debe tener en cuenta en
ocasiones la posible extracción de los vasos (cf infra, la
extracción de vasos).
El cirujano se sitúa a la derecha del paciente, con el
ayudante enfrente. La intervención se desarrolla en tres
etapas: la preparación con el corazón latiendo, la refrige-
ración in situ y la explantación de los injertos refrigerados.
Fase 1: preparación con el corazón
latiendo
Inicio de la intervención
Lo ideal es que la vía de acceso sea de entrada una ester-
nolaparotomía media. La sección del ligamento redondo
entre dos ligaduras fuertes seguida de la sección del liga-
mento falciforme con el bisturí eléctrico completa la
exposición del campo abdominal. Esta incisión medial y
larga ofrece la inmensa ventaja de servir de contención
lateral al campo quirúrgico y de evitar las fugas latera-
les de líquidos, que podrían causar una contaminación.
Mientras se espera la llegada del equipo cardíaco, la aber-
tura del pericardio o la disección de las pleuras no son
indispensables de entrada, lo que evita el enfriamiento
del corazón. La desinserción anterior y limitada de los dos
músculos diafragmáticos permite una separación amplia
del acceso xifopúbico. Esta incisión también es fácil de
cerrar. Sin embargo, cuando el cirujano responsable de
iniciar la intervención no tiene experiencia en la ester-
notomía (que puede ser muy hemorrágica), una incisión
cruciforme expone suficientemente el campo abdomi-
nal. Los pedículos epigástricos se ligan a continuación
cuidadosamente, y los ángulos de los cuatro colgajos se
mantienen separados suturándolos con hilo grueso a la
base del tórax y a la raíz de los muslos.
Esta incisión tiene el inconveniente de favorecer la
inundación de los campos y, por consiguiente, los defec-
tos de asepsia. Se requiere más tiempo para cerrarla y es
menos hermética. Si mejora la exposición quirúrgica, esta
incisión «cruciforme» clásica se acepta.
Exploración
Hay que verificar que no existan lesiones traumáticas,
tumores ni malformaciones graves que puedan contrain-
dicar toda o parte de la extracción. El descubrimiento de

una lesión esplénica aún hemorrágica obliga a realizar una
esplenectomía, procurando respetar la integridad anató-
mica de los otros órganos que vayan a extraerse (páncreas,
riñón izquierdo). El bazo se conserva en condiciones esté-
riles para repartirlo entre los distintos equipos con el fin de
realizar los estudios inmunológicos necesarios para el tras-
plante. El descubrimiento de un tumor renal o hepático
obliga a realizar una biopsia y un estudio histológico intra-
operatorio. El diagnóstico de tumor maligno interrumpe
la extracción multiorgánica. El descubrimiento de un
tumor benigno no es una contraindicación para la extrac-
ción, pero a veces es difícil distinguir los tumores malignos
de los benignos en estas condiciones de urgencia y de
análisis de cortes congelados.
Exposición de los grandes vasos retroperitoneales
El despegamiento de la raíz del mesenterio permite
acceder a los grandes vasos retroperitoneales. La movili-
zación del colon derecho se realiza a partir del ciego hasta
el ángulo cólico.
Durante este despegamiento, hay que procurar no lesio-
nar ni el uréter derecho ni la vena genital derecha que
discurren por el lado derecho de la VCI. El despegamiento
del bloque duodenopancreático hasta el ángulo de Treitz
completa la liberación de la raíz del mesenterio.
El colon derecho y el intestino delgado se envuelven
en un campo y se rechazan hacia arriba, lo que expone la
celda renal derecha, los grandes vasos retroperitoneales y
el origen de la vena renal izquierda, que se pueden evaluar.
Se debe apreciar mediante palpación el tamaño, la
regularidad de los contornos y la consistencia del riñón
derecho. Hay que buscar una arteria atípica destinada al
riñón derecho. El uréter derecho es visible hasta su cruce
con los vasos ilíacos.
Preparación del sitio de implantación de la cánula
aórtica infrarrenal
Si no existen anomalías de distribución arterial renal o
placas de ateroma, el sitio de introducción de la cánula
aórtica se sitúa 2-3 cm por encima del origen de las arte-
rias ilíacas. La sección entre ligaduras montadas del origen
de la arteria mesentérica inferior facilita la exposición del
sitio de canulación. La aorta se controla con dos lazos
de tejido (o con hilos de grueso calibre), procurando no
lesionar las arterias lumbares que se originan en su cara
posterior.
La arteria hipogástrica derecha es otro sitio potencial de
canulación. Esta opción, que nos parece más complicada
(ateroma, pequeño calibre, acceso a menudo difícil, etc.)
es necesaria si la arteria renal polar inferior se origina en
la parte baja de la aorta o de la arteria ilíaca común (cf
infra, fase 2).
Preparación del sitio de descarga cava
El sitio de introducción de la cánula cava inferior se pre-
para a la misma altura que el sitio de canulación aórtica.
La cara anterior de la VCI se libera de su envoltura linfática
hasta el origen de la vena renal izquierda, procurando res-
petar una posible arteria destinada al riñón derecho. Una
vez que la vena cava infrarrenal se ha disecado, se con-
trola en su origen con dos hilos gruesos (o con dos lazos
vasculares).
Las voluminosas venas lumbares que se anastomosan
a este nivel deben evitarse. Todos estos hilos se mantie-
nen sujetos de forma individual con pinzas para tenerlos
localizados. La masa visceral, rodeada de un campo, se
recoloca en la cavidad visceral. El cirujano abre a conti-
nuación la fascia de Toldt izquierda para exponer la cara
anterior de la celda renal izquierda. Esto facilita la explo-
ración del riñón izquierdo y de su sistema excretor. Hay
que buscar con atención una arteria renal polar inferior,
originada de la ilíaca común izquierda. A continuación, el
campo quirúrgico se deja libre para el «equipo hepático».
EMC - Cirugía general
Técnicas de extracciones multiorgánicas y de vasos  E – 43-300
En caso de extracción pediátrica (donante de menos
de 30 kg), la canulación de la cava es inútil (y a menudo
difícil). La VCI simplemente se secciona para su descarga.
Turno del equipo hepático
Antes de comenzar la intervención, el cirujano recuerda
a la enfermera circulante las características de las solu-
ciones de refrigeración que va a utilizar, así como la
disposición de su línea mesentérica inferior.
Evaluación del injerto hepático
Con la experiencia, un vistazo del campo quirúrgico
informa de la calidad del injerto hepático y de la urgencia
de la preparación del pinzamiento. Un campo quirúrgico
hemorrágico y mal expuesto incita a apresurarse y a optar
por una técnica de extracción rápida. Cuando el campo
está seco y el donante está estable, la valoración visual y
táctil del injerto consiste en apreciar el color, la flexibi-
lidad, el volumen y la distribución de la vascularización
arterial. Los resultados de esta evaluación se comunican
mediante una primera llamada telefónica al equipo encar-
gado del receptor.
Un «buen» injerto hepático tiene un color rojo par-
duzco. Sus bordes son finos, sobre todo los del lóbulo
izquierdo, cuya plicatura indica la flexibilidad del parén-
quima. Se recolorea con rapidez después de aplicar
presión.
Un hígado tenso y globuloso sugiere una presión venosa
central demasiado elevada. El aumento de las dosis de
aminas vasopresoras o la administración de diuréticos
mejora enseguida la morfología hepática. Un hígado
pálido, indurado y de bordes romos sugiere una esteato-
sis, que compromete la calidad del injerto. En tal caso,
la continuación de la extracción hepática depende de la
urgencia del trasplante y de los datos de una biopsia, que
se solicita en este momento para caracterizar y cuantificar
la esteatosis.
Si afecta a menos del 30% de los hepatocitos, no com-
promete la calidad del injerto. Si es superior al 60%,
conlleva un riesgo muy elevado de ausencia de función
primaria del injerto [41] . Entre estos dos valores, el riesgo
de ausencia de función primaria es mayor cuando se trata
de una macroesteatosis. La decisión de aceptar o no un
injerto con esteatosis depende esencialmente del carácter
urgente o no del trasplante.
Algunos estudios sugieren que el riesgo relacionado con
la esteatosis microvesicular es mucho más bajo [41] . En caso
de esteatosis microvesicular aislada, los límites podrían
extenderse por encima del 60%. Sin embargo, la existen-
cia de una esteatosis microvesicular aislada es infrecuente.
En caso de esteatosis mixta, se ha sugerido que sólo se
tenga en cuenta la esteatosis macrovacuolar para estimar
el riesgo.
Con independencia del riesgo de esteatosis, la exis-
tencia de lesiones asociadas (infiltrados inflamatorios
marcados, fibrosis incluso leve) también es una contra-
indicación para la extracción. La fibrosis se confirma en
ocasiones con una simple vista macroscópica del hígado.
La vascularización arterial hepática puede presentar
muchas variaciones anatómicas y conviene conocer las
principales de ellas [42] , para evitar las secciones desafortu-
nadas que comprometerían gravemente las posibilidades
de utilizar el injerto. En la práctica, se busca la presencia de
una arteria hepática izquierda y/o de una arteria hepática
derecha (AHD) accesorias, que es fundamental respetar.
Una arteria hepática izquierda se localiza con facilidad
en el epiplón menor, en la unión de la pars condensa y
de la pars flaccida. Suele originarse de un tronco gastrohe-
pático procedente del tronco celíaco (TC), pero también
puede provenir directamente de la aorta celíaca.
En un 20% de los casos, hay una AHD originada de
la arteria mesentérica superior (AMS). Debe buscarse en
el flanco posterior derecho del pedículo hepático. Puede
tener un calibre muy pequeño y, por consiguiente, difícil
5
E – 43-300  Técnicas de extracciones multiorgánicas y de vasos
de palpar en un pedículo ancho en el que se transmiten los
latidos de la arteria hepática principal. Tanto si se localiza
como si no, hay que suponer sistemáticamente que existe
y evitar su desafortunada sección.
Si el hígado presenta todos los criterios de calidad, se
acepta para el injerto y se puede comenzar la preparación
para el enfriamiento de los órganos. La vesícula biliar se
abre y se lava con suero fisiológico para prevenir la lisis
celular, que provoca la presencia de barro biliar en el pos-
toperatorio.
El bloque mesentérico rodeado de un campo se bascula
hacia arriba. La aorta abdominal infrarrenal se expone
hasta el origen de la AMS. Esta última se controla con
un lazo vascular o un hilo trenzado para facilitar la
etapa de la explantación. Esta etapa es más fácil si se
ha tenido cuidado de seccionar lateralmente los pila-
res del diafragma. Al bascular el intestino delgado hacia
arriba y a la derecha, la vena mesentérica inferior (VMI)
aparece dispuesta entre la cara inferior del mesocolon
transverso y el mesosigmoide. Se individualiza en la pro-
ximidad de la zona donde se introduce bajo el borde
inferior del páncreas y después se deja controlada con dos
hilos. La cánula porta se introduce en ella, procurando
no introducirla demasiado. Su permeabilidad se man-
tiene con una perfusión de suero fisiológico a temperatura
ambiente.
Preparación del sitio de pinzamiento aórtico
infradiafragmático
Con el fin de separar los territorios de perfusión torá-
cica y abdominal, la aorta celíaca debe controlarse para
poder pinzarla o ligarla de forma secundaria. Esta prepa-
ración no se recomienda en esta etapa, debido al riesgo de
comprometer, en caso de hemorragia, la calidad de todos
los órganos abdominales. Se puede ver dificultada por
una arteria frénica inferior, que puede arrancarse, y cuya
hemostasia sería difícil sin pinzar la aorta, lo que deja-
ría a todos los órganos distales en situación de isquemia
caliente. La morfología y los antecedentes del donante
también pueden aumentar las dificultades. Además, si la
esternotomía no se ha realizado, no permite la posibili-
dad de un «rescate» mediante el pinzamiento de la aorta
torácica descendente y también compromete los injertos
torácicos. Por estos motivos, se recomienda que la aorta
torácica no se controle hasta justo antes del pinzamiento.
Si, pese a todo, se realiza en un estadio precoz, debe
hacerse con el consentimiento de los otros equipos y en
condiciones de seguridad máximas.
Antes de dejar el campo al equipo «cardíaco», el equipo
hepático verifica que las líneas de perfusión se hayan pre-
parado y dispuesto sobre los muslos del donante, listas
para utilizarlas.
En esta fase, los vasos todavía no se canulan. Hay que
esperar al fin de la etapa de preparación cardíaca y la anti-
coagulación general para hacerlo. El pinzamiento de la
aorta y de la VCI que necesita este procedimiento crea
un aumento súbito de la poscarga y una reducción de la
precarga capaces de alterar la función del injerto cardíaco.
En el extremo de la mesa se colocan dos pies de perfusión,
para poder situar las bolsas a 1 m por encima del plano del
donante. Por lo general, para evitar el cruce de las líneas,
el pie de perfusión del lado derecho sirve para canular la
aorta y el del lado izquierdo, la vena porta.
Entrada en escena del equipo cardíaco
Antes de entrar en el campo, el cirujano cardíaco
debe verificar la estabilidad hemodinámica del donante.
Debe observar los resultados de la ecografía cardíaca, de
la radiografía de tórax, del electrocardiograma y de las
prescripciones de fármacos inótropos positivos que haya
recibido el donante. Su ayudante contacta una primera
vez con su centro de trasplante para comunicar estos resul-
tados e informar de la inminencia de la extracción, así
como para informarse del desarrollo del procedimiento
6 EMC - Cirugía general
en el receptor. La duración muy corta de conservación
del injerto cardíaco obliga a que ambos procedimientos
se solapen.
Evaluación cardíaca
El pericardio se incide en longitudinal hasta su refle-
xión en la terminación de la aorta ascendente. Se debe
precisar el estado del injerto cardíaco, que ya se habrá
apreciado por la hemodinámica del donante. Se observa
su volumen, el grado de contractilidad y la cinética de los
ventrículos. Hay que asegurarse de que no haya dilatación
de las cavidades derechas ni hipertensión en la arteria pul-
monar. Con la pulpa del dedo se recorre el trayecto de las
coronarias en busca de una induración ateromatosa o la
presencia de un soplo. Si el corazón no presenta ninguna
contraindicación para extraerlo, el cirujano encargado de
la extracción informa de ello a su centro, que puede pro-
ceder a la cardiectomía en el receptor.
Sitios de pinzamiento y de canulación
Los sitios de pinzamiento son la aorta ascendente y
las venas cavas. La aorta se individualiza inmediatamente
a nivel proximal respecto al origen del TABC, permane-
ciendo lo más cerca posible de la adventicia, para no
lesionar la rama derecha de la arteria pulmonar. La vena
cava superior (VCS) se diseca a lo largo de unos 4 cm, per-
maneciendo a distancia de su orificio de conexión con la
aurícula para evitar cualquier lesión accidental del nódulo
sinoauricular. Se individualiza y se deja controlada con un
lazo vascular, lo más cerca posible del pericardio. Si hay un
catéter en la VCS, se retira. La VCI se libera de su inserción
pericárdica y después se controla. Tras incidirla, sirve para
descargar las cavidades cardíacas derechas. Hay que pres-
tar una atención especial a esta incisión, que debe man-
tenerse a distancia de la coronaria derecha. Durante esta
disección, existe el riesgo de provocar un paro cardíaco,
sobre todo porque el donante suele tener hipopotasemia
e hipovolemia y su temperatura central es baja (32-35 ◦ C).
El sitio de canulación está situado en la cara anterior de
la aorta ascendente, a 2 cm en sentido proximal al sitio de
pinzamiento. El cirujano que extrae el corazón sujeta el
trocar con la mano durante los 2-3 minutos que dura la
perfusión del líquido de cardioplejía.
Heparinización por vía sistémica
Una vez finalizada la etapa de disección con el cora-
zón latiendo, se administra una heparinización por vía
sistémica en dosis de 3 mg/kg en un único bolo.
“ Punto importante
Con el corazón latiendo, en la inspección y palpa-
ción:
• un buen injerto cardíaco:
◦ no está dilatado;
◦ se contrae enérgicamente y de forma homo-
génea;
◦ no presenta calcificación en el trayecto de las
coronarias;
• un buen injerto hepático:
◦ es flexible y se pliega con facilidad;
◦ tiene borde finos;
◦ tiene un color rojo burdeos o rosa oscuro y
homogéneo;
◦ no presenta zonas contusas;
• un buen injerto renal:
◦ no es tumoral;
◦ no presenta calcificaciones arteriales en el
hilio;
◦ no presenta fracturas ni zonas contusas.

Fase 2: colocación de las cánulas
de perfusión abdominales
y refrigeración in situ
Se trata de una fase corta que requiere una sincroniza-
ción excelente entre todos los cirujanos presentes en el
campo quirúrgico. Todo el mundo debe actuar con ama-
bilidad y tranquilidad para que cada uno pueda realizar su
trabajo en buenas condiciones con el objetivo común de
conservar de forma óptima la calidad de todos los injertos.
Las bolsas de las soluciones de conservación se extraen
de las neveras y se suspenden en los pies de perfusión que
se habían situado en el extremo de la mesa. Las cánulas
porta y aórtica se conectan a sus líneas respectivas de per-
fusión, se pinzan de forma cuidadosa y se purgan de aire
con líquido de conservación.
Las asas intestinales se rechazan hacia arriba cubiertas
por un campo, para exponer los sitios donde se introduci-
rán de forma sucesiva las cánulas porta, aórtica y cava. El
cirujano cardíaco introduce el trocar en la aorta torácica
ascendente en el momento del pinzamiento.
Introducción de la cánula mesentérica
inferior
La cánula se introduce en la VMI. Para ello, el hilo distal
de la VMI se anuda y se mantiene sometido a tracción para
inmovilizar la vena. El ayudante sostiene una pinza de
disección fina y, después de que el cirujano haya realizado
una pequeña incisión lateral, separa los bordes de la vena.
El extremo de la cánula se introduce en la vena porta y no
en la vena esplénica.
Control de la aorta celíaca
Hay que recordar que el control de la aorta celíaca puede
ser hemorrágico, por lo que se recomienda encarecida-
mente no hacerlo hasta esta etapa.
El ligamento triangular izquierdo del hígado se secciona
para rechazar el lóbulo izquierdo y facilitar el acceso.
Si no hay arteria hepática izquierda, el acceso de esta
región se realiza con facilidad por la derecha del estómago,
abriendo el epiplón menor y después seccionando el pilar
derecho del diafragma.
Una vez individualizada, la aorta se deja controlada
con un lazo vascular. La existencia de una arteria hepá-
tica izquierda dificulta la individualización de la aorta.
El espacio creado suele ser insuficiente para exponer e
individualizar la aorta celíaca sin traccionar de la arte-
ria hepática izquierda. En tal caso, se puede pasar por la
izquierda del esófago abdominal.
Cuando el campo es profundo y la situación hemo-
dinámica es inestable, es mejor descartar la idea de un
pinzamiento de la aorta a nivel abdominal y contentarse
con el pinzamiento de la aorta torácica expuesta por la
esternotomía y la disección de la pleura mediastínica dere-
cha.
Canulación de la aorta abdominal
infrarrenal
La aorta distal se canula entre dos lazos tisulares (o dos
suturas gruesas) colocadas previamente. El lazo distal se
anuda. Esta maniobra debe ser exangüe. El ayudante man-
tiene la aorta mediante una tracción sobre el lazo distal.
Con la mano derecha, sujeta el lazo proximal. El ciru-
jano pinza la aorta infrarrenal entre el pulgar y el índice
de la mano izquierda, realiza una arteriotomía transversal
inmediatamente proximal a la ligadura inferior y empuja
la cánula entre sus dos dedos hasta introducir el relieve de
seguridad. El ayudante anuda la aorta alrededor del relieve
de la cánula justo por encima de la arteriotomía. Se rea-
lizan varias ligaduras fuertes para evitar la descanulación
accidental.
EMC - Cirugía general
Técnicas de extracciones multiorgánicas y de vasos  E – 43-300
Figura 1. Canulación «aórtica» por la arteria hipogástrica
derecha.
De forma excepcional, no es posible realizar la canula-
ción aórtica porque una arteria renal polar inferior surge
de la parte baja de la aorta o de la arteria ilíaca común. La
arteria hipogástrica derecha se canula con una sonda fle-
xible (sonda de Salem o sonda urinaria) capaz de describir
la curva cerrada que se requiere por la situación profunda
de la hipogástrica (Fig. 1). Las arterias ilíacas externa dere-
cha y común izquierda se dejan controladas con lazos a la
espera de pinzarlas, con una pinza atraumática durante
el inicio de la perfusión. De este modo, los territorios
de los miembros inferiores quedan excluidos de la per-
fusión y se respeta el capital vascular ilíaco, que resulta de
inestimable valor para los equipos hepático y pancreático.
Canulación cava
La cánula de descarga cava pinzada se introduce del
mismo modo que la de la aorta. Para la descarga de la
cava suele utilizarse un tubo de aspiración cuyo extremo
se corta en un ligero bisel. El tubo debe ser lo más corto y
declive posible, dirigido hacia una bolsa de recuperación
con una capacidad de más de 4 l.
Su posición también se verifica, procurando sobre todo
que su extremo no obture la terminación de la vena renal
derecha.
Antes de comenzar la refrigeración, se verifican los siste-
mas de perfusión y la instrumentista prepara, en su mesa
puente, el suero helado y el hielo picado. Cuando todas
las cánulas están en posición y la cánula de cardioplejía
se ha purgado y está a presión, se puede pinzar la aorta
ascendente.
Las etapas torácicas y abdominales se realizan de forma
simultánea.
Pinzamiento y refrigeración in situ
de los órganos
Al nivel torácico
El principio del pinzamiento lo determina el cirujano
cardíaco. Las dos venas cavas se pinzan con pinzas rectas
atraumáticas, lo más cerca posible del pericardio. La aorta
ascendente se pinza a nivel proximal respecto al TABC
con una pinza de De Bakey. Esta maniobra se facilita por
la tracción ejercida sobre el lazo que se había dejado colo-
cado previamente a este nivel. La ventilación artificial se
detiene para disminuir el retorno de la sangre caliente
procedente del lecho pulmonar. El trocar se introduce
en la aorta proximal a la pinza y la línea de cardiople-
jía se abre, manteniendo el líquido a presión (alrededor
de 80 mmHg) mediante un manguito neumático. La aurí-
cula derecha se descomprime mediante la incisión de la
VCI intrapericárdica prestando atención de no lesionar la
7
E – 43-300  Técnicas de extracciones multiorgánicas y de vasos
coronaria derecha. A continuación, el retorno del líquido
de cardioplejía circula libremente por el seno coronario
hacia la cavidad pericárdica. La aurícula izquierda tam-
bién se descarga por la abertura de la vena pulmonar
superior derecha. El corazón se para en dos o tres sístoles.
Se requieren aún 2 l de cardioplejía para lavarlo y enfriarlo
por completo. De forma paralela al lavado refrigerante,
el corazón se irriga con suero helado que se debe aspi-
rar y renovar con regularidad. La abertura de las pleuras
y de las cavidades torácicas constituye una buena vía de
expansión del sumidero pericárdico.
Actividad simultánea a nivel abdominal durante esta
fase
Cuando se abre la línea de cardioplejía, puede comen-
zar la refrigeración in situ de los órganos abdominales.
A continuación, se suceden con rapidez y en el siguiente
orden: la abertura de la descarga cava para evitar una posi-
ble hiperpresión en el territorio cava inferior; la ligadura o
el pinzamiento de la aorta celíaca; la abertura de las líneas
aórtica y mesentérica inferior. En esta etapa, hay que veri-
ficar el flujo adecuado del líquido de hepatoplejía por las
trampas de burbujas de cada una de las líneas de perfu-
sión. Los cirujanos controlan en el campo quirúrgico la
adecuada descoloración de los órganos. La descoloración
del intestino delgado es casi inmediata y refleja el paso del
líquido a la AMS y, por consiguiente, a las arterias renales y
el TC. La hipotermia de contacto se logra esparciendo por
la cavidad abdominal (y sobre todo en las zonas derecha
e izquierda de despegamiento cólico) hielo picado estéril.
El hígado de descolora más lentamente que los riñones.
Se admite en la práctica que se deben perfundir 4 l en la
aorta y 2 l en la vena porta para lograr un lavado refrige-
rante adecuado.
La hora del pinzamiento aórtico se anota en todos los
informes administrativos de los equipos y corresponde al
inicio de la IF para cada injerto.
Fase 3: explantación de los injertos
Los órganos se mantienen protegidos de la isquemia.
Existe un riesgo de alterar la integridad anatómica por
sección accidental de un vaso aferente o eferente. Esta
explantación de los injertos debe realizarse sin demora.
Debe ser lo más corta posible, pero sin precipitación.
Explantación del corazón
Cuando el injerto cardíaco está frío y descolorido, el
trocar de cardioplejía se retira y el corazón se explanta lo
más rápidamente posible. La sección de la VCI se completa
procurando rodear el borde derecho del corazón casi en
contacto con la VCI. El corazón se bascula hacia arriba y a
la derecha para exponer las venas pulmonares izquierdas,
que se seccionan de abajo hacia arriba, a ras del pericar-
dio (Fig. 2A). A continuación, se reintegra en la cavidad
pericárdica. Con el índice de la mano izquierda, se engan-
cha la aorta ascendente, pasando por el seno de Theile.
Esta maniobra desciende el techo de la aurícula izquierda
y permite seccionar la aorta, sobre el borde proximal de la
pinza aórtica y en contacto con ésta (Fig. 2B), y después las
ramas derecha e izquierda de la arteria pulmonar. La VCS
se secciona en la confluencia entre los troncos braquioce-
fálicos izquierdo y derecho, sobre el borde distal respecto
de la pinza, conservando la máxima longitud (Fig. 2C). A
continuación, el corazón se bascula a la izquierda, lo que
permite acceder a las venas pulmonares derechas inferio-
res y después superiores (Fig. 2C). Durante la sección del
pedículo arterial, el corazón se mantiene a la derecha y
hacia abajo para exponer la arteria pulmonar izquierda
a nivel de la reflexión pericárdica. La aorta se secciona
por debajo de la pinza y la arteria pulmonar a nivel del
sitio de canulación. La sección de estos vasos se efectúa
de izquierda a derecha, ejerciendo una tracción sobre el
8 EMC - Cirugía general
corazón con la mano izquierda. La sección de la aurícula
izquierda debe realizarse en un punto equidistante entre
los orificios de las venas pulmonares y el surco auriculo-
ventricular. Por último, el corazón se extrae después de
haber seccionado la reflexión pericárdica en la cara pos-
terior de la aurícula izquierda (receso de Haller). La pinza
de la cava inferior se retira para mejorar la descarga cava
de los órganos infradiafragmáticos.
El injerto se transfiere con precaución a la mesa auxi-
liar del equipo cardíaco y se introduce en su contenedor,
sumergiéndolo en la solución de conservación a 4 ◦ C. El
contenedor se cierra herméticamente, se introduce en dos
bolsas de plástico estériles y se coloca en una nevera por-
tátil, rodeado de hielo.
El equipo cardíaco toma varios ganglios y un fragmento
de bazo y parte lo más rápidamente posible al lugar del
trasplante. Durante los 10-15 minutos que dura la esci-
sión del corazón, los órganos intraabdominales se han
mantenido perfundidos con la solución refrigerada de
conservación.
Explantación del hígado
Cuando se han infundido 3 l de solución en la aorta y
1 l en la vena porta, los injertos intraabdominales suelen
estar descoloridos y enfriados. La extracción hepática no
debe comenzar hasta que el hígado esté pálido y el líquido
de descarga sea transparente. Se realiza una segunda eva-
luación de la calidad del injerto, porque algunas esteatosis
no se manifiestan hasta después de la descoloración.
La explantación consta de cinco etapas principales, que
engloban, por este orden: el conducto colédoco, el tronco
porta, la vena cava suprahepática, la vena cava infrahepá-
tica y, por último, la aorta celíaca. Las dos últimas etapas
de la disección tienen lugar en contacto con los pedícu-
los renales y requieren toda la atención de los cirujanos
para no comprometer la implantación de uno u otro de
los injertos.
Conducto colédoco
El cirujano comienza por separar la cabeza del páncreas
del duodeno.
El ayudante presenta el marco duodenal sujetándolo
por sus ángulos. Cuando se identifica el colédoco, se sec-
ciona en contacto con el duodeno y se marca con un hilo
trenzado de polipropileno de 4/0, que se deja largo.
El páncreas se separa del duodeno hasta el ángulo de
Treitz hacia abajo y la disección asciende a lo largo de
la curvatura gástrica menor hacia arriba. Por lo tanto, el
epiplón menor se engloba con el injerto, así como una
posible arteria gástrica izquierda.
Tronco porta
La cánula porta se bascula hacia la derecha, bajo la
masa mesentérica. El páncreas se secciona a nivel de su
cuerpo con el pedículo esplénico (vena y después arteria
esplénicas, en los bordes inferior y superior del páncreas,
respectivamente).
El pedículo mesentérico superior se secciona en el borde
inferior del páncreas.
Aorta celíaca
La sección de la vena renal izquierda al nivel de su ter-
minación en contacto con la VCI expone la cara anterior
de la aorta.
Después de extraer su cánula, la aorta se secciona en su
línea media hasta el origen de la AMS.
Los orificios de las arterias renales derecha e izquierda
se identifican en la luz aórtica.
También es fácil identificar las posibles arterias pola-
res, que se deben conservar, como es evidente. La aorta se
secciona bajo el origen de la AMS muy en oblicuo hacia
arriba, casi a ras del orificio de la AMS.
Esta maniobra permite obtener unos parches amplios
para las arterias renales principales y, ocasionalmente,
accesorias. La aorta celíaca se secciona muy por encima
 Técnicas de extracciones multiorgánicas y de vasos  E – 43-300

Figura 2. La explantación del corazón consta de varias etapas.

A. Sección de las inserciones vasculares izquierdas (venas pulmonares
izquierdas).
B. Sección de las inserciones vasculares superiores (aorta y, después,
ramas de la arteria pulmonar).
C. Sección de las inserciones vasculares derechas (vena cava superior
y venas pulmonares derechas).

de la implantación del TC para respetar una posible arte-
ria hepática izquierda que se implante directamente en la
aorta.
Vena cava suprahepática
La disección de la vena cava suprahepática comienza
por la abertura del diafragma delante del hiato de Larrey.
Cuando la abertura frénica es lo bastante amplia, el
cirujano sujeta el lóbulo derecho del hígado junto con
el diafragma para evitar cualquier tracción sobre la punta
del ligamento triangular derecho y cualquier laceración
hepática a este nivel.
El diafragma se secciona a lo ancho del orificio de la cava
suprahepática y de las inserciones posteriores del hígado.
Vena cava infrahepática
La hoja inferior del ligamento triangular derecho se abre
en el polo superior del riñón derecho.
La sección del diafragma se continúa hasta la glándula
suprarrenal derecha y después, siempre mientras se man-
tiene luxado el hígado a la izquierda y hacia arriba, la vena
cava infrahepática se secciona por encima de la termina-
ción de la vena renal derecha.
La longitud de la VCI a este nivel siempre es suficiente
para el buen desarrollo del injerto hepático; en cambio,
la vena renal derecha es corta, por lo que debe obtenerse
un segmento adecuado de VCI para realizar una plastia de
alargamiento de la vena renal derecha.
La explantación se realiza a continuación en bloque,
dejando colocada la cánula porta. El hígado se traslada a la
mesa auxiliar y el urólogo puede al fin extraer los riñones.
Los autores de este artículo suelen repetir la perfusión
ex situ con la inyección de 1 l de solución de conserva-
ción a 4 ◦ C en la cánula porta que se ha dejado colocada.
A continuación, el conducto colédoco se lava con 60 ml
de solución, que se inyectan con una aguja abotonada,
a partir del extremo distal de dicho conducto. La arteria
hepática también se lava con 50 ml de solución, que se
inyectan con una aguja abotonada, a partir del extremo
distal del tronco celíaco (TC). El injerto hepático está listo
para el transporte. Se acondiciona herméticamente en una
bolsa de plástico estéril, sumergido en la solución de con-
servación a 4 ◦ C. A continuación, se rodea con un campo
estéril y luego con una segunda y una tercera bolsas de
plástico estéril antes de introducirlo en un contenedor
estéril con sacos de hielo en sus paredes, que también se
cierra herméticamente y se introduce en una nevera.
Explantación de los riñones
El intestino delgado se bascula hacia arriba y se cubre
con un campo limpio. Esto simplifica considerablemente
la extracción renal, gracias a que la cavidad abdominal
queda vacía. En la mayoría de las ocasiones se realiza una
extracción por separado de cada riñón. Pocas veces, ambos
riñones se extraen en monobloque y la separación de los

EMC - Cirugía general 9

E – 43-300  Técnicas de extracciones multiorgánicas y de vasos
pedículos se efectúa de forma secundaria. La vena renal
izquierda se secciona en su terminación en la vena cava.
Su cara posterior se libera a lo largo de unos 2 cm, procu-
rando no introducirse en el hilio para evitar el riesgo de
seccionar una rama pre o retropiélica. La VCI se secciona
en longitudinal, al igual que se hizo con la aorta. Es fácil
conservar un amplio parche arterial o venoso para cada
uno de los vasos de ambos pedículos. Después de la etapa
pedicular, la cara posterior del riñón se separa del plano
muscular, englobando la grasa perirrenal. En sentido infe-
rior, el plano de disección debe conservar un triángulo
comprendido entre el hilio, el borde lateral convexo del
riñón y el uréter en su cruce con los vasos ilíacos. El uréter
se libera con el tejido graso que lo rodea y que garantiza
su vascularización, hasta su contacto con la vejiga, donde
se secciona.
El riñón se traslada a la mesa auxiliar, en un recipiente
plano que tiene suero helado. Los riñones se deben explo-
rar y describir con precisión, porque los cirujanos que
realizan la extracción y los que efectúan el trasplante sue-
len pertenecer a equipos distintos. Después de retirar la
grasa de la celda renal, hay que asegurarse de que no exis-
ten tumores renales corticales. La experiencia muestra que
incluso una ecografía preoperatoria normal no evita la
posibilidad de que existan. Hay que mantenerse a distan-
cia del hilio (las suprarrenales se dejan en su sitio) para
no causar lesiones vasculares. Los quistes banales son fre-
cuentes y no contraindican el injerto. Los otros tumores
sólidos obligan a advertir de inmediato al coordinador y
a los equipos, así como a realizar un estudio histológico
intraoperatorio y un estudio anatomopatológico conven-
cional.
En la exploración, hay que describir el número de arte-
rias y su diámetro, la presencia de un parche, de placas de
ateroma (superficie, calcificación, localizaciones, en espe-
cial a nivel de los orificios, ulceraciones, etc.), el número
de venas y de colaterales (la VCI se extrae con el riñón
derecho para alargar la vena renal derecha), así como la
longitud y el número de uréteres.
Se elabora un informe anatómico con un dibujo de
la vascularización del injerto. Esta técnica se repite para
el injerto contralateral. Cada riñón se introduce en un
contenedor estéril que contiene 500 ml de suero a 4 ◦ C,
herméticamente cerrado, que se introduce a su vez en una
bolsa de plástico doble, tras lo que se guarda rodeado de
hielo en un contenedor isotérmico.
Vasos, ganglios y bazo
Extracción de los vasos
La extracción de los vasos se realiza después de la de
los órganos, por lo que el ambiente del quirófano experi-
menta un cambio sustancial; los equipos de extracción
de órganos y los anestesistas se han marchado y desa-
parece la sensación de urgencia que les acompaña, en
especial cuando el donante está inestable. Esta impresión
de «soledad» no debe hacer que se relajen las normas de
extracción de los vasos ni la asepsia (en especial en caso
de extracción visceral asociada).
Se deben respetar varios principios generales:
• la extracción debe ser atraumática. Los vasos no deben
sujetarse con pinzas, sino que el cirujano debe manipu-
larlos con la mano. La sección de las distintas colaterales
debe realizarse a distancia, para facilitar su ligadura de
forma secundaria en el momento del injerto. No se debe
utilizar ningún clip;
• la extracción debe ser maximalista, tanto a nivel torá-
cico como de los miembros inferiores;
• conviene respetar los protocolos de lavado y de conser-
vación de los vasos;
• los injertos deben medirse de forma sistemática y se
debe apreciar su calidad.
Primera etapa: preparación del kit de crioconser-
vación. Esta etapa se realiza durante la extracción
10
multiorgánica. Consiste en la verificación y la prepa-
ración del material de conservación a partir de un
kit de extracción de vasos. La preparación de la solu-
ción de antibióticos puede realizarse con 4 horas de
antelación (600 mg/l de clindamicina, 500 mg/l de van-
comicina y 50 mg/l de gentamicina en una solución de
Voluven).
Técnicas de extracción. Se suele requerir un comple-
mento vascular para facilitar la implantación del injerto.
Por tanto, estos segmentos son indispensables para la uni-
ficación de las arterias esplénica y mesentérica superior
del injerto pancreático y, en ocasiones, son necesarios
para alargar los vasos del pedículo hepático cuando los
sitios de implantación convencionales del receptor son
impracticables.
Los ejes iliofemorales (arteriales y venosos) son los
más utilizados. Las dos bifurcaciones arteriales ilíacas se
extraen desde el origen de la arteria ilíaca común hasta el
ligamento inguinal en el caso de la rama externa y hasta
el origen de las arterias glúteas para la rama interna. Cada
vena ilíaca se extrae desde el ligamento inguinal hasta
el origen de la VCI. Las ramas hipogástricas se seccio-
nan a medida que se van descubriendo, a lo ancho de
su orificio de drenaje para facilitar su ligadura ex vivo.
Cuando el páncreas es uno de los órganos extraídos, un
injerto arterial y un injerto venoso se asignan al «equipo
pancreático»; si no, los vasos se asignan al equipo hepá-
tico. Se conservan en condiciones estériles en un pequeño
frasco hermético que contiene líquido de conservación y
se mantienen a 4 ◦ C.
Las arterias carótidas se deberían extraer siempre que
sea necesario, en lugar de sacrificar la confluencia aortoi-
líaca. Se adaptan bien a los vasos receptores de pequeño
calibre o a los injertos pediátricos. Esta recomendación
aún no se ha aceptado masivamente, porque algunos
detalles prácticos todavía no se han sistematizado. Esta
cuestión no debe dar lugar a conflictos inútiles y per-
judiciales para el desarrollo correcto de la extracción
multiorgánica.
En ocasiones, los vasos de gran y mediano calibre no se
destinan a la implantación de órganos. En tal caso, estos
segmentos vasculares forman parte de los injertos tisula-
res que pueden conservarse a largo plazo en un banco de
tejidos. Son útiles para el tratamiento de afecciones que
amenazan el pronóstico vital, como las infecciones pro-
tésicas. Estos vasos deben conservarse, por lo que debe
hacerse todo lo posible para que ninguno de ellos se pierda
por negligencia.
Esto comienza por la colocación del paciente, que debe
prever el final de la intervención quirúrgica para que las
extracciones no se realicen ni en una zona potencial-
mente séptica y para que no obliguen a realizar tracciones
de exposición que puedan causar rupturas de la íntima
(cuello, miembros inferiores, etc.). Si se van a extraer las
arterias carótidas, el campo cervical debe colocarse entre
el hueso hioides y la mandíbula, descendiendo hasta la
base del cuello y siguiendo el surco deltopectoral y des-
pués la línea axilar. El campo de los miembros inferiores
debe incluirlos hasta las rodillas y se dejan cubiertos tran-
sitoriamente por un gran campo estéril para permitir la
colocación de una mesa puente. Un gran campo transpa-
rente adhesivo se coloca sobre el tórax, el abdomen y los
muslos.
El equipo de cirugía vascular, en colaboración con un
banco de tejidos acreditado, se encarga de la extracción o
la delega. El cirujano que realiza la extracción debe respe-
tar las reglas de buena práctica quirúrgica vascular y, si es
posible, ser un cirujano vascular cualificado.
Después de una inspección minuciosa, los vasos se
extraen con toda su adventicia, englobando la mayor lon-
gitud posible de las colaterales. Se debe evitar cualquier
tracción para prevenir los traumatismos, cuyos efectos
puede que no se manifiesten hasta después de la implan-
tación (ruptura intimal). Cualquier lesión accidental debe
EMC - Cirugía general

1 2
A
Figura 3.
A. Acceso de la arteria femoral común. 1. Externo; 2. directo.
B. Después de la sección de la hoja celuloganglionar, la arteria femoral aparece bajo la fascia profunda.
C. Disección y colocación de lazos vasculares en la bifurcación femoral y en el origen de las arterias femorales superficial y profunda.
registrarse en el informe de la extracción. La ligadura de
las colaterales la realiza el cirujano encargado del injerto.
Los injertos deben lavarse y acondicionarse de inmediato
a 4 ◦ C en el líquido de conservación escogido por el banco
de tejidos acreditado.
Hay varios segmentos vasculares que se extraen o que
pueden extraerse:
• el cayado aórtico se extrae en continuidad con los tron-
cos supraaórticos, con la máxima longitud posible. La
esternotomía permite una disección distal a la bifurca-
ción del TABC, hasta las carótidas comunes y subclavias
cervicales. La prolongación cervical de la incisión per-
mite extraer la bifurcación carotídea en continuidad
con el cayado aórtico;
• la aorta torácica descendente puede extraerse en con-
tinuidad o no con el cayado y hasta la aorta celíaca.
Las arterias intercostales, bronquiales y esofágicas se
seccionan lo más lejos posible de su orificio;
• la aorta abdominal restante (tras la extracción de los
órganos abdominales) se extrae en continuidad con
los ejes iliofemoropoplíteos hasta el origen del tronco
tibioperoneo;
• para la extracción de las arterias femorales, la pierna
debe estar en rotación lateral y en semiflexión. La inci-
sión se centra sobre la arteria femoral común (Fig. 3A).
Al contrario que la cirugía arterial habitual, el acceso
es directo a través de las hojas celuloganglionares
(Fig. 3B, C). El paquete vascular se encuentra en la V
formada, a nivel lateral, por los músculos iliopsoas y
el recto medial del muslo. Tras la abertura de la fas-
cia profunda y, después, de la vaina de los vasos, hay
que recuperar la ilíaca externa bajo el ligamento ingui-
nal previamente seccionado y después disecar la arteria
femoral común siguiendo el mismo principio. La femo-
ral profunda se secciona a distancia, tras lo que la arteria
femoral superficial se diseca paso a paso. La incisión
cutánea de los planos superficiales y profundos se rea-
liza a medida que se diseca la arteria. La sección del
músculo sartorio abre el conducto de los aductores,
donde la arteria siempre tiene una posición laterome-
dial. Cuando termina el conducto, la arteria pasa de
EMC - Cirugía general
Técnicas de extracciones multiorgánicas y de vasos  E – 43-300
lateromedial a posterior, penetrando en la fosa poplítea
tras la sección del conducto del músculo aductor mayor.
La sección de la pata de ganso y de la cabeza medial del
gastrocnemio permite disecar la arteria poplítea retroar-
ticular. Por último, hay que abrir el arco tendinoso del
sóleo deslizando un dedo a modo de gancho a lo largo
de la arteria. A continuación, la disección se finaliza con
la sección del tronco tibioperoneo;
• las venas profundas y superficiales son una solu-
ción interesante en muchas situaciones, que van de
la reconstrucción venosa profunda al rescate de los
miembros con arteritis, pasando por la realización de
accesos de hemodiálisis. Estos injertos también se pue-
den extraer.
Extracciones de ganglios y del bazo
Al final de la intervención, se extraen numerosos gan-
glios mesentéricos y fragmentos del bazo (1 × 1 cm) y se
conservan en condiciones estériles en suero fisiológico.
Se distribuyen entre los diversos equipos para permitir
la realización de pruebas cruzadas entre los linfocitos del
donante y el suero del receptor.
Cierre
La restitución de la integridad cutánea debe ser espe-
cialmente cuidadosa. Un lazo vascular se anuda alrededor
del origen del recto, mientras que el intestino delgado y el
colon se reintegran en la cavidad abdominal. El esternón
se cierra con cuatro puntos de hilo de acero y la aponeuro-
sis de los rectos con suturas continuas de hilos gruesos. La
piel se cierra con una sutura continua de hilos finos, con
puntos próximos para mejorar la hermeticidad parietal.
El tórax y el abdomen se lavan y se secan antes de apli-
car apósitos sobre la herida. Todos los catéteres y sondas
se retiran. Se aplican unos apósitos limpios y el cuerpo se
lleva al tanatorio del hospital.
Las etapas que se suceden a nivel torácico y abdominal
se resumen en un esquema.
11
E – 43-300  Técnicas de extracciones multiorgánicas y de vasos
“ Punto importante
Durante la extracción corazón-hígado-
riñones
• Cada equipo de extracción dispone de una
mesa auxiliar donde puede acondicionar su injerto
o injertos.
• La incisión es inicialmente una esternotomía. Es
mejor evitar los trazos de descarga lumbares, que
pueden dar lugar a la contaminación del campo
quirúrgico.
• Los injertos prácticamente no se disecan mien-
tras el corazón está latiendo para reducir el riesgo
de parada cardíaca imprevista.
• El corazón se extrae en primer lugar, seguido del
hígado y de los riñones.
 Casos especiales
Donante con inestabilidad
hemodinámica
Se trata de una situación frecuente, porque el dete-
rioro hemodinámico progresivo es la evolución natural
en cualquier persona en estado de muerte cerebral. Se
debe a la hipotermia, la depleción de catecolaminas, la
interrupción de la secreción de hormona antidiurética y
a la probable secreción de citocinas vasoplejiantes por el
tejido cerebral necrosado. La administración de fármacos
cardiotónicos y vasoconstrictores mejora la presión arte-
rial, pero agrava la hipoperfusión tisular. El único medio
de evitar la aparición de lesiones isquémicas irreversibles
es apresurarse y acortar la fase de disección con el cora-
zón latiendo, para refrigerar al donante lo antes posible y
proteger los injertos.
La incisión y la exposición de los dos campos torácico
y abdominal son iguales (cf supra). A nivel torácico, el
pericardio se abre de entrada, se suspende y se preparan
los sitios torácicos de canulación. A nivel abdominal, se
despegan el colon derecho y la raíz del mesenterio. Se
exponen la parte baja de la aorta y el origen de la vena
cava, que se aíslan y después se canulan después de haber
heparinizado al donante. La VMI no se canula: el hígado
Figura 4. Explantación del páncreas.
A. Exclusión duodenal y control de la arteria esplénica en su origen.
B. Luxación de la cola del páncreas hacia la derecha y control de la arteria mesentérica superior en su origen.
12
se enfría por el efluente del territorio esplácnico, lavado a
partir de la aorta. Ya no se individualiza la aorta infradia-
fragmática: al menos al principio de la perfusión, se pinza
por encima del diafragma a través de la esternotomía. La
aorta se canula a nivel torácico y se inicia la perfusión.
En esta situación difícil, los cirujanos deben mantener la
calma y dar prioridad a la refrigeración aórtica, la des-
carga cava de los órganos y la refrigeración de contacto
mediante la colocación de hielo lo más rápidamente posi-
ble. Esta técnica de «extracción rápida» la utilizan de
forma sistemática los cirujanos experimentados en extrac-
ción, aunque la fase de disección en hipotermia es más
laboriosa y el riesgo de secciones accidentales de vasos
atípicos, que no se han podido identificar con el corazón
latiendo, es mayor.
Extracción simultánea del páncreas
total
La extracción hepática debe respetar los vasos destina-
dos al páncreas. En este caso, no hay que separar la cabeza
del páncreas ni seccionar el istmo. El pedículo hepático se
separa en el borde superior del duodeno; la vena porta se
secciona a 2-3 cm bajo su bifurcación; la arteria gastroduo-
denal se secciona entre dos ligaduras y la arteria esplénica
se secciona con bisturí frío a 2 mm de su origen en el TC.
Después de la explantación del hígado y antes de la extrac-
ción renal, el marco cólico se desciende fuera del campo
quirúrgico. El páncreas y los dos riñones se exponen por
completo. El duodeno se secciona entre dos filas de grapas
(GIA 55), en un punto justo distal al píloro y después en
el ángulo de Treitz, después de haber lavado la luz diges-
tiva introduciendo en la sonda gástrica 150 ml de suero
con povidona yodada. El pedículo mesentérico superior
se liga tres o cuatro veces en el borde inferior de la tercera
porción del duodeno y después se secciona (Fig. 4A). El
borde superior del páncreas (curvatura menor) se libera
de todas sus inserciones, manteniéndose a distancia de la
arteria esplénica. También hay que ligar y seccionar la VMI
en el borde inferior del cuerpo del páncreas (Fig. 4A). Una
vez que se ha despegado el mesogastrio posterior, el bazo
se sujeta con la mano y la cola del páncreas se rechaza a
la derecha. Esta maniobra limita las manipulaciones que
debilitan la glándula.
El origen de la AMS se libera de su envoltura linfática
y se liga meticulosamente, porque puede causar una lin-
forrea considerable en el injerto revascularizado. La AMS
se secciona a ras de la aorta después de haber marcado uno
de sus bordes con un hilo trenzado (Fig. 4B). La inclusión
de un parche aórtico alrededor del orificio de la AMS no es
EMC - Cirugía general

necesaria, debido a la realización de una plastia de alarga-
miento ex vivo [43] . En cambio, esta maniobra amputaría
ampliamente los parches aórticos que son indispensables
para las arterias renales. En este momento, el páncreas
queda libre.
Varios fragmentos de bazo se extraen de la convexidad
y se conservan a 4 ◦ C para la realización de pruebas cruza-
das. El injerto se introduce de inmediato en un recipiente
estéril y hermético, en el que se han añadido 500 ml de
una solución de conservación a 4 ◦ C. El contenedor se
cierra y después se envuelve con dos bolsas herméticas
estériles. Todo ello se introduce en un contenedor iso-
térmico lleno de hielo en el que puede mantenerse unas
15 horas.
Extracción en bloque del hígado
y del páncreas
La extracción en bloque del hígado y el páncreas, que
se realiza pocas veces para injertar los dos órganos en con-
tinuidad, se recomienda en la actualidad para facilitar la
separación ex situ de los vasos comunes a ambos órga-
nos [44] . La disección del pedículo hepático, en una mesa
separada, con tranquilidad y con los órganos protegidos
por el frío y por los dos cirujanos que intervienen, propor-
ciona a esta separación una tranquilidad favorable para
un reparto equitativo. La disección del origen de la arteria
esplénica en el TC y de la AMS, realizada lo más próxima
posible a la arteria hepática común, proporciona a estos
vasos una longitud y un calibre parecidos a la realidad
y confiere a su sección la seguridad necesaria. Las etapas
son las mismas hasta la marcha del «equipo torácico»; des-
pués, no se accede al pedículo hepático in situ; el duodeno
se secciona distal al píloro y al ángulo de Treitz, tras lo
que el pedículo mesentérico superior se liga y se secciona
en el borde inferior del páncreas; la vena cava infrahepá-
tica se secciona en el borde superior de las venas renales,
seguida de la sección de un collarete diafragmático alrede-
dor del orificio de la vena cava suprahepática. El hígado y
la vena cava retrohepática se despegan del plano posterior,
pasando por la glándula suprarrenal derecha en el lado
derecho. La tercera porción del duodeno se rechaza hacia
arriba, se interrumpe la perfusión aórtica y se secciona la
aorta en el borde inferior de la AMS, con un trazo muy
oblicuo para mantenerse alejado de las arterias renales.
A continuación, la aorta suprayacente se extrae de abajo
hacia arriba hasta por encima del TC. Esta maniobra se
controla mejor por el lado izquierdo, que se expone recha-
zando la cola del páncreas hacia la derecha. La perfusión
mesentérica inferior se puede mantener hasta la abertura
ex vivo de la vena porta.
Extracción aislada de los dos riñones
Es un procedimiento excepcional actualmente.
La vía de acceso es una incisión cruciforme: incisión
xifopúbica cruzada a nivel del ombligo por un trazo
transversal. La disección con el corazón latiendo consta
sucesivamente del despegamiento del colon derecho y
de la raíz del mesocolon transverso, seguido del despe-
gamiento de la fascia de Treitz, el despegamiento del
colon izquierdo, la preparación de los sitios de canula-
ción aórtica y de descarga cava, y la preparación del sitio
de pinzamiento aórtico en un punto proximal a la arte-
ria mesentérica para limitar la perfusión refrigerante al
territorio renal. Para ello, el paquete digestivo, envuelto
en un campo húmedo, se rechaza y lo sujeta el ayudante
con una valva de Leriche. La AMS, dispuesta en vertical,
se palpa en el borde superior de la vena renal izquierda.
Tras liberarla de su envoltura fibrosa, se secciona entre
dos ligaduras de grueso calibre. Los pilares del diafragma,
que rodean la aorta a este nivel, se disecan poco a poco
con un disector y se secciona con el bisturí eléctrico.
EMC - Cirugía general
Técnicas de extracciones multiorgánicas y de vasos  E – 43-300
A continuación, es posible individualizar la aorta a bas-
tante distancia de la AMS y dejarla controlada con un
lazo hasta su pinzamiento. Durante esta maniobra, hay
que recordar que puede nacer una arteria renal polar por
encima del origen de la AMS.
Después de la refrigeración in situ, la extracción en
monobloque de los dos riñones se realiza como se ha des-
crito previamente, tras haber llevado el riñón izquierdo «a
la cavidad peritoneal» a través de una incisión realizada
en el mesocolon izquierdo.
Extracción pulmonar asociada
A menudo, ambos pulmones y el corazón se extraen en
monobloque, que se utiliza tal cual o separado ex vivo
en la mesa auxiliar en un corazón y un bloque bipul-
monar o en un corazón y dos pulmones separados. El
procedimiento se integra a la perfección en la extracción
multiorgánica (cf supra). Sólo varían algunas etapas de la
disección al nivel torácico.
Incisión
Los campos se colocan de modo que la incisión torá-
cica medial pueda ascender a tres dedos por encima de
la escotadura esternal. La integridad de las pleuras se res-
peta hasta el final de la preparación de los injertos y de los
sitios de canulación abdominales. El esternón sólo puede
separarse moderadamente y la sección de las cúpulas dia-
fragmáticas derecha e izquierda únicamente se realiza a lo
largo de unos centímetros.
Evaluación de los pulmones, preparación
de los sitios de canulación y refrigeración
La calidad del injerto pulmonar se evalúa primero en
la etapa preoperatoria mediante el análisis de los ante-
cedentes del donante, la cuantía de las transfusiones, la
duración de la intubación, la radiografía de tórax y la
gasometría arterial. En las horas previas a la extracción,
se realiza una fibroendoscopia en busca de supuración
bronquial o de un síndrome tumoral, que motivaría el
rechazo de los injertos. Si esta exploración no se ha rea-
lizado, se efectúa de forma intraoperatoria. La evaluación
intraoperatoria de los pulmones permite validar defini-
tivamente la extracción pulmonar y hace posible que se
comience el procedimiento quirúrgico en el receptor. El
pericardio se incide en vertical desde la raíz de la aorta
hasta la punta del corazón y después se deja suspendido
con pinzas móviles. El tronco venoso braquiocefálico y el
TABC se seccionan entre dos ligaduras (es necesario dis-
poner de un catéter arterial radial izquierdo o femoral y
de vías venosas para la reposición vascular a la derecha)
(Fig. 5). Las dos pleuras se abren con el bisturí eléctrico y
la inspección minuciosa de ambos pulmones permite bus-
car una atelectasia, una contusión pulmonar o un edema
de pulmón. La VCS se diseca y se deja controlada con
dos hilos que se anudarán con posterioridad. La VCI se
deja controlada con lazos vasculares (cf supra). La vena
ácigos se secciona entre dos ligaduras. La aorta ascen-
dente se separa de la arteria pulmonar para permitir su
pinzamiento selectivo. Por último, la tráquea se aísla en
un punto lo más alto posible, sin realizar una disección
intempestiva que podría lesionar sus ramas vasculares. Se
realizan dos bolsas de tabaco con hilo de sutura vascular
en la aorta ascendente y el tronco de la arteria pulmonar
para permitir la sujeción de las cánulas de cardioplejía y
de neumoplejía, respectivamente. Después de purgar de
forma cuidadosa los tubos de cardioplejía y de neumople-
jía, la aorta ascendente y la arteria pulmonar se canulan en
el centro de cada bolsa de tabaco con una aguja de cardio-
plejía. El extremo de la cánula pulmonar se conecta a una
llave en Y. A una de las vías se conecta la línea de perfu-
sión del líquido de refrigeración, verificando que no tenga
13
E – 43-300  Técnicas de extracciones multiorgánicas y de vasos
Figura 5. Extracción del bloque corazón-pulmón. Control de
la tráquea, de la aorta, de la vena cava superior y de la vena cava
inferior (realización de dos bolsas de tabaco para la canulación:
una en la aorta y otra en la arteria pulmonar).
burbujas de aire, tras lo que se pinza. En la otra vía de la Y
se conecta una perfusión de vasodilatadores (prostaglan-
dina E1 ) que se administran en el lecho arterial pulmonar
en los segundos previos a la neumoplejía. No se realiza
ningún procedimiento complementario. Cuando todos
los equipos están listos, puede comenzar la refrigeración
in situ. Al nivel torácico, consiste en la consecución rápida
de las siguientes etapas: perfusión en la arteria pulmonar
de la solución vasodilatadora, pinzamiento de la VCS y
después de la VCI, pinzamiento de la aorta y administra-
ción simultánea de la cardioplejía y de la neumoplejía,
sección de la VCI en un punto distal y a ras de la pinza,
y abertura de la aurícula izquierda seccionando la punta
de la orejuela. La difusión parenquimatosa de la solu-
ción utilizada se favorece por el mantenimiento de una
ventilación a bajo volumen y baja frecuencia durante
el lavado refrigerante y hasta el momento de la sección
traqueal. Al contrario que la perfusión cardíaca, la per-
fusión pulmonar se realiza por gravedad para evitar los
barotraumatismos capilares y la abertura de cortocircui-
tos vasculares intraparenquimatosos. Mientras se lavan y
se enfrían los pulmones con 1-2 l de líquido de conserva-
ción, se esparce sobre ellos suero helado que se renueva
con frecuencia.
Explantación del bloque corazón-pulmones
Comienza por la sección alta de la tráquea (después de
haber retirado el tubo de intubación) entre dos filas de gra-
pas (TA 30) y del tejido peritraqueal que tiene abundantes
elementos vasculares que deben ligarse con clips, así como
de la sección de la VCS entre dos ligaduras. A continua-
ción, pueden utilizarse dos técnicas, dependiendo de si es
necesario conservar las arterias bronquiales con vistas a
una revascularización selectiva (trasplante cardiopulmo-
nar o bipulmonar en monobloque) o si esta conservación
no se considera necesaria (trasplante unipulmonar). Las
arterias bronquiales se originan en la región del istmo de
la aorta y su número es variable (de una a tres arterias).
Sus orificios están situados en la cara lateral derecha de
la aorta. Tienen una relación estrecha con el esófago. Las
arterias destinadas al bronquio derecho tienen un trayecto
retroesofágico y presentan numerosas anastomosis perica-
rinales en una región situada bajo la concavidad aórtica.
Para respetarlas es necesario que la extracción se realice
con márgenes amplios: sección esofágica entre dos filas de
grapas (TA 30) en la vertical de la sección traqueal, seguida
14
del despegamiento mediastínico pasando por el plano
del ligamento prevertebral, que se continúa lateralmente
hasta los surcos paravertebrales. Este despegamiento se
prolonga hacia abajo hasta las inserciones diafragmáticas.
La aorta torácica y el esófago se seccionan sucesivamente y
los órganos torácicos se liberan mediante la sección de los
ligamentos triangulares, del pericardio en su línea de refle-
xión diafragmática y de la VCI a ras del diafragma. Cuando
la conservación de las arterias bronquiales no se considera
necesaria, el plano de despegamiento mediastínico pasa
entre el plano traqueobronquial posterior y el esófago. El
cayado aórtico se secciona en un punto distal al TABC. La
disección se continúa detrás de los dos pedículos pulmo-
nares y delante de la aorta torácica descendente y, después,
más abajo, por detrás del saco pericárdico hasta su refle-
xión diafragmática que se secciona. La liberación baja del
bloque cardiopulmonar se realiza del mismo modo que
previamente. El bloque corazón-pulmones puede intro-
ducirse a continuación en un recipiente de transporte. En
el centro de trasplante, se prepara justo antes de la implan-
tación (hemostasia, linfoestasia, denudación del esófago,
preparación, preparación del collarete aórtico donde se
encuentran los orificios de las arterias bronquiales con vis-
tas a una revascularización selectiva). En otras ocasiones,
se lleva a una mesa auxiliar, se introduce en un recipiente
amplio de suero helado, y el corazón se separa de los pul-
mones.
Separación ex vivo del corazón
y de los pulmones
Separación del injerto cardíaco
Esta etapa se realiza en colaboración con los dos equi-
pos. La separación del corazón obliga a respetar un parche
de aurículas alrededor de los orificios de las venas pulmo-
nares, para facilitar los injertos pulmonares, pero debe ser
lo bastante conservador para no lesionar el injerto car-
díaco. Para ello, la aurícula izquierda se abre primero a su
izquierda y en un punto equidistante entre las dos venas
pulmonares izquierdas y el surco auriculoventricular. La
separación de cada uno de los bordes permite visualizar los
orificios venosos y recortar un collarete auricular con total
seguridad. El tronco de la arteria pulmonar se secciona
en el origen de sus ramas derecha e izquierda después de
haber liberado de forma cuidadosa el techo de la aurícula
izquierda.
Separación de los pulmones
Sólo se realiza en caso de injerto unipulmonar, y en
la mayoría de las ocasiones cuando el equipo de extrac-
ción está de vuelta en su centro. El collarete auricular se
secciona en un punto equidistante entre los orificios veno-
sos derecho e izquierdo. Las arterias pulmonares derecha
e izquierda se seccionan en su origen. Los bronquios prin-
cipales derecho e izquierdo se seccionan a un nivel lo más
proximal posible. Se recortarán en el momento del tras-
plante. Los injertos se introducen en una bolsa de plástico
hermética y estéril, sumergidos en una solución de conser-
vación a 4 ◦ C y evitando el contacto directo del hielo con
los órganos. Esta primera bolsa se introduce en una o dos
bolsas estériles adicionales y se colocan en un recipiente
isotérmico lleno de hielo.
Extracción en bloque de las vísceras
intraperitoneales
La introducción del tacrolimús como tratamiento
inmunosupresor a comienzos de la década de 1990,
asociada a la mejora de las técnicas quirúrgicas, a la utiliza-
ción de nuevos inmunosupresores, a una mejor profilaxis
antiinfecciosa y a la mejor selección de los pacientes, son
otros factores que han permitido una mejora significativa
de la supervivencia de los injertos y de los pacientes para
todos los tipos de injerto intestinal.
EMC - Cirugía general

La extracción de un injerto multivisceral incluye la refri-
geración in situ y la resección en bloque de las vísceras
intraabdominales. El injerto, destinado a ser trasplantado
en «racimo», consta del estómago tras la sección de la
unión esofagogástrica, el hígado, el bloque duodenopan-
creático y el yeyuno-íleon en continuidad. El colon se
asocia en ocasiones [45] .
Una indicación ideal, pero excepcional del trasplante
de este tipo de injerto corresponde a los pacientes con
síndrome del intestino corto complicado con una cirro-
sis biliar secundaria a la nutrición parenteral. El pedículo
aferente está constituido por el eje celiomesentérico supe-
rior, que se implanta sobre un parche aórtico único, y el
pedículo eferente lo forman las venas hepáticas y la VCI
adyacente al hígado. La extracción de este tipo de injerto
no impide ni la extracción de los órganos torácicos ni la
extracción renal asociada.
Preparación del injerto y canulaciones
En las horas previas a la extracción, se administra una
solución de descontaminación digestiva selectiva (amfo-
tericina B, tobramicina o gentamicina y polimixina E) por
la sonda nasogástrica. La vía de acceso es la misma: una
esternolaparotomía media. Toda la cavidad peritoneal se
explora en busca de una masa sospechosa, realizando una
biopsia/estudio intraoperatorio ante la mínima duda. Se
debe evaluar la calidad de los injertos (aspecto y morfolo-
gía del intestino delgado, aspecto y palpación del hígado,
aspecto del páncreas, etc.).
Disección previa al pinzamiento
La preparación del injerto y de los sitios de canula-
ción es prácticamente idéntica a la que ya se ha descrito
(cf supra). Consiste en la exposición de los grandes vasos
retroperitoneales, la preparación de los sitios de canula-
ción aórtica y cava, así como la canulación de la VMI.
La aorta celíaca se individualiza para preparar el pin-
zamiento a nivel abdominal, después de haber abierto el
epiplón menor, a través del pilar derecho del diafragma.
Conviene respetar una posible arteria hepática izquierda.
El ligamento gastroesplénico se abre y el fundus se
libera. A continuación, se aspira el estómago, se retira la
sonda nasogástrica y se secciona el cardias (en la unión
esofagogástrica) entre dos filas de grapas.
El marco cólico se separa hasta el ángulo cólico
izquierdo. La inclusión de la válvula ileocecal y del colon
derecho en el injerto sólo se recomienda si existen proble-
mas de la motilidad y si el recto sigmoide restante tiene
una longitud limitada en el receptor. La disección del íleon
a nivel de la válvula ileocecal se difiere todo el tiempo posi-
ble para permitir el paso del contenido intestinal al colon
durante toda esta fase de disección. Conviene conservar
las ramas ileales de la arteria ileobicecoapendicular.
El íleon se secciona en su porción terminal entre dos
filas de grapas, después de haber exprimido el contenido
en sentido distal. El bazo y la cola del páncreas se despegan
del plano posterior hasta el flanco izquierdo de la aorta.
Antes del pinzamiento, se extraen 600 ml de sangre del
donante a través de la aorta para infundirla en el receptor,
en el contexto del protocolo de inmunosupresión (IS).
Una vez que se ha terminado la preparación de la
extracción de los otros órganos, el donante se hepariniza
(3 mg/kg).
Canulación y pinzamiento
Los grandes vasos se canulan y la aorta supracelíaca se
pinza.
Todas las vísceras intraabdominales se refrigeran a partir
de la aorta y de la VMI con 8-10 l de solución de conser-
vación.
Es recomendable realizar la descontaminación ex vivo
del injerto intestinal mediante el lavado de su luz con una
solución helada que contenga antibióticos y antifúngicos.
EMC - Cirugía general
Técnicas de extracciones multiorgánicas y de vasos  E – 43-300
Explantación
La explantación del bloque multivisceral se realiza des-
pués de la de los órganos intratorácicos. Alrededor del
orificio intrapericárdico de la VCI se secciona un colla-
rete diafragmático. A la derecha, la sección incluye el
ligamento triangular derecho y se une a la cava infrahe-
pática pasando por la suprarrenal derecha. El intestino
delgado se envuelve en un campo húmedo y frío, tras
lo que el segundo ayudante lo levanta con ambas manos
para exponer los grandes vasos retroperitoneales. La vena
cava se secciona por encima de las venas renales. La nece-
sidad de conservar un parche de aorta alrededor de los
orificios de la AMS y del TC exige un control perfecto
de las arterias renales. Para ello, la perfusión aórtica se
interrumpe, la vena renal izquierda se secciona en su ter-
minación y se rechaza hacia la izquierda. A continuación,
la cara anterior de la aorta se incide en longitudinal, justo
en su línea media. Esta sección se efectúa en sentido ascen-
dente, se detiene a 1 cm en sentido distal al origen de
la AMS y se continúa lateralmente a la derecha y a la
izquierda pasando exactamente entre ella y las arterias
renales, cuyos orificios se ven perfectamente en la luz
aórtica. La cánula de la VMI se deja colocada.
El acondicionamiento idóneo de este injerto de gran
tamaño consiste en introducirlo sucesivamente en tres
bolsas de plástico estériles (de tipo bolsas de intestino del-
gado), en las que flota en su líquido de conservación frío.
Este triple embolsado se recubre a continuación con hielo
picado en un recipiente isotérmico.
Al final de la extracción, se extraen a su vez los vasos ilía-
cos (arteria y vena), ganglios (no a nivel del mesenterio)
y un fragmento de bazo.
La preparación ex situ del injerto multivisceral se realiza
al volver al centro donde se efectuará el trasplante. Esta
etapa se limita a la resección del diafragma, la preparación
de la VCI retrohepática y la exéresis del bazo.
“ Punto importante
Aspectos importantes durante la extrac-
ción multivisceral
• Conservar el eje visceral AMS-VMS-vena porta
• Preservar la vascularización del intestino del-
gado: no causar hematomas, no lesionar la arcada
vascular mesentérica (pedículo ileobicecoapendi-
cular).
• Si el páncreas se incluye en el injerto multivis-
ceral, deben extraerse en bloque el páncreas y el
bazo.
• Si el hígado se incluye en el injerto multivisceral
(y si el páncreas no es necesario en el receptor), se
debe preservar la integridad de la vía biliar extra-
hepática incluyendo el duodeno y la cabeza del
páncreas (sección a nivel del istmo).
Extracción intestinal aislada
Aunque la indicación del injerto de intestino aún es
limitada, se ha convertido en un tratamiento eficaz de
los síndromes de intestino corto tanto en la edad pediá-
trica [46] como en adultos [47] .
La preparación del injerto y de los sitios de canula-
ción es prácticamente idéntica a la ya descrita (cf supra).
Consiste en la exposición de los grandes vasos retroperi-
toneales, la preparación de los sitios de canulación aórtica
y cava, así como la canulación de la VMI.
15
E – 43-300  Técnicas de extracciones multiorgánicas y de vasos
Disección previa al pinzamiento
El intestino delgado se envuelve en un campo abdo-
minal. La primera etapa de la extracción consiste en
separar el intestino del marco cólico. Dicho marco se
moviliza hasta el sigmoide. El colon se desvasculariza en
su conjunto, ligando las arterias cólicas media, superior
izquierda y mesentérica inferior en su origen. Después de
seccionar el ligamento gastrocólico y de grapar y seccionar
el colon sigmoide, el intestino grueso y el epiplón mayor
se resecan en monobloque.
La disección con el corazón latiendo consiste en
delimitar el territorio vascular del segmento de intes-
tino que se extraerá y que varía según los equipos
entre 1,5 m de intestino proximal o todo el yeyuno-
íleon [48, 49] .
El extremo proximal del injerto se marca con una sutura
hemostática (polipropileno 5/0 para facilitar la orien-
tación del intestino durante su implantación y evitar
una rotación axial del pedículo mesentérico superior. El
extremo distal del yeyuno se marca con una sutura mon-
tada larga.
Antes del pinzamiento, se extraen 600 ml de sangre del
donante a través de la aorta para infundirla en el receptor,
en el contexto del protocolo de IS.
Una vez que se ha terminado la preparación de la
extracción de los otros órganos, el donante se hepariniza
(3 mg/kg).
Canulación y pinzamiento
Los grandes vasos se canulan y la aorta supracelíaca se
pinza. Todas las vísceras intraabdominales se refrigeran a
partir de la aorta y de la VMI con 6-7 l de solución Celsior.
Es importante evitar cualquier hiperpresión venosa
esplácnica.
Se debe anotar la hora del pinzamiento y avisar al
equipo que está con el receptor (luz verde para la incisión
en el receptor).
Después del lavado y la refrigeración, la explantación
del intestino delgado comienza con la disección de los ele-
mentos del pedículo mesentérico superior a ras del borde
inferior de la tercera porción del duodeno. La disección
de la AMS se continúa a lo largo de 3 cm (hasta las prime-
ras ramas yeyunales) para comprobar que no exista una
AHD. La existencia de una AHD puede contraindicar la
extracción digestiva, pues el hígado tiene prioridad sobre
el intestino delgado. El tejido fibrolinfático se liga y se sec-
ciona de forma secuencial, la arteria y la vena mesentérica
superior se individualizan y después se seccionan a nivel
proximal de una ligadura sólida. La AMS debe seccionarse
a nivel de la aorta. La vena mesentérica superior (VMS)
se secciona en un punto lo más alto posible en el tronco
esplenomesentérico.
El íleon se secciona en su parte terminal, entre dos filas
de grapas y tras haber exprimido el contenido en sentido
distal. Las arcadas vasculares yeyunales más proximales se
seccionan en contacto con la pared yeyunal a lo largo de
varios centímetros. El ángulo de Treitz se moviliza por sec-
ción de su ligamento. A continuación, el yeyuno proximal
se grapa y se secciona (grapadora GIA).
La descontaminación ex vivo del injerto intesti-
nal mediante el lavado de su luz con una solución
helada que contenga antibióticos y antifúngicos es
recomendable [50] .
El injerto se conserva del mismo modo que los
otros injertos abdominales: sumergido en líquido helado,
en un recipiente protegido por dos bolsas de plástico
estériles.
Al final de la extracción, se obtienen los vasos ilíacos
(arteria y vena) con vistas a una plastia de alargamiento
del pedículo mesentérico superior. También se extraen
ganglios (no a nivel del mesenterio) y un fragmento de
bazo.
16
“ Punto importante
Aspectos importantes durante la extrac-
ción aislada del intestino
• Disección con el corazón latiendo (sobre todo,
delimitación de los territorios vasculares)
• Preservar la vascularización mesentérica (sobre
todo las arcadas)
• Conservar la integridad del marco duodenal y
de las arcadas pancreaticoduodenales interiores
(sobre todo en caso de extracción del injerto pan-
creático durante la extracción multiorgánica)
• Ligadura y sección secuencial del tejido fibrolin-
fático durante la disección del pedículo mesenté-
rico superior
• Envolver el bloque esplácnico en un campo
abdominal
• En caso de inestabilidad hemodinámica, el intes-
tino se extraerá en monobloque con el páncreas y
el hígado, y la separación de los injertos se realizará
ex situ
 Conclusión
La extracción multiorgánica es una intervención
quirúrgica bien sistematizada y fácil (es un «ejercicio de
disección») porque se realiza en un organismo en princi-
pio indemne de cualquier enfermedad preexistente. Las
dificultades se relacionan con cuatro factores, que pueden
asociarse: la inestabilidad hemodinámica del donante
(que obliga a apresurarse para evitar la isquemia caliente
cuyas consecuencias son catastróficas), las anomalías de
distribución arterial (sobre todo a nivel hepático y renal y
que conllevan un riesgo de lesión vascular accidental), los
defectos de la asepsia (favorecidos por la multiplicidad de
los equipos implicados y su trasiego incesante), así como
los «incidentes fronterizos» (que pueden producirse en
ocasiones entre dos equipos y que desaparecen cuando
cada profesional conoce y respeta las necesidades de los
demás).
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P. Compagnon, Maître de conférence des Universités, praticien hospitalier.

L. Sulpice.
Service de chirurgie hépatobiliaire et digestive, CHU de Rennes, Hôpital Pontchaillou, 2, rue Henri-Le-Guilloux, 35033 Rennes cedex 9,
France.
A. Cardon, Praticien hospitalier.
Service de chirurgie thoracique et cardiovasculaire, Centre cardiopneumologique, Hôpital Pontchaillou, 2, rue Henri-le-Guilloux, 35033
Rennes cedex 9, France.
P. de Wailly, Assistant, chef de clinique.
M. Lakehal, Praticien hospitalier.
T. Thiebot, Praticien hospitalier.
V. Bouygues, Assistant, chef de clinique.
C. Pery, Assistante, chef de clinique.
Service de chirurgie hépatobiliaire et digestive, CHU de Rennes, Hôpital Pontchaillou, 2, rue Henri-Le-Guilloux, 35033 Rennes cedex 9,
France.
G. Karam, Professeur des universités, praticien hospitalier.
Service d’urologie, Centre hospitalier de Nantes, Hôtel-Dieu, place Alexis-Ricordeau, 44093 Nantes cedex 1, France.
H. Corbineau, Professeur des Universités, praticien hospitalier.
Service de chirurgie thoracique et cardiovasculaire, Centre cardiopneumologique, Hôpital Pontchaillou, 2, rue Henri-le-Guilloux, 35033
Rennes cedex 9, France.
K. Boudjema, Professeur des universités, praticien hospitalier (karim.boudjema@chu-rennes.fr).
Service de chirurgie hépatobiliaire et digestive, CHU de Rennes, Hôpital Pontchaillou, 2, rue Henri-Le-Guilloux, 35033 Rennes cedex 9,
France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Compagnon P, Sulpice L, Cardon A, de Wailly P, Lakehal M, Thiebot
T, et al. Técnicas de extracciones multiorgánicas y de vasos. EMC - Cirugía general 2014;14(1):1-18 [Artículo E – 43-300].

Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Videos/ Aspectos Información Informaciones Auto- Caso
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias evaluación clinico

18 EMC - Cirugía general