ESTABLECIMIENTO DE N° HISTORIA

NOMBRE APELLIDO SEXO EDAD

SALUD CLÍNICA

15 años, 11 meses, 8
PIEDADCITA KEYLA MAYLIN ALBIÑO MENDOZA Mujer 0503811887
días

1. MOTIVO DE CONSULTA

MOTIVO DE CONSULTA MOTIVO DE CONSULTA (según acompañante)

DOLOR DE GARAGANTA

2. ANTECEDENTES PERSONALES

TIPO DE ANTECEDENTE ANTECEDENTE DESCRIPCIÓN

OTROS NO REFIERE

3. ANTECEDENTES FAMILIARES

TIPO DE ANTECEDENTE ANTECEDENTE DESCRIPCIÓN

OTROS NO REFIERE

4. ENFERMEDAD ACTUAL

PACIENTE DE 15 AÑOS REFIERE ODINOFAGIA DE 72 HORAS DE EVOLUCION, RINORREA AMARILLA, CONGESTION Y GOTEO POST NASAL, EXUDADO
AMIGDALAR, AUSENCIA DE TOS, ALZA TERMICA EL DIA DE AYER NO CUANTIFICADA, MALESTAR GENERAL. AL MOMENTO HEMODINAMICAMENTE
ESTABLE .

5. REVISIÓN DE ÓRGANOS Y SISTEMAS

ÓRGANOS Y SISTEMAS EVIDENCIA PATOLÓGICA DESCRIPCIÓN

Órganos de los Sentidos Sin Patología

Respiratorio Sin Patología

Cardio Vascular Sin Patología

Digestivo Sin Patología

Genital Sin Patología

Urinario Sin Patología

Esquelético Sin Patología

Muscular Sin Patología

Nervioso Sin Patología

Endocrino Sin Patología

Hemo Linfático Sin Patología

Tegumentario (Piel y Faneras) Sin Patología

6. SIGNOS VITALES Y ANTROPOMÉTRICOS

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 FECHA: 2021-11-28 14:45:14 PROFESIONAL: CESAR MARCELO AULESTIA ENRIQUEZ ESPECIALIDAD: Medicina Rural

FC 97 Pr. Med. 90

FR 20 Pr. Diast. 80

SAT 02 98 Pr. Sist. 110

I.M.C 25.53 Temp. 36.5

Talla/estatura 162 T/E -0.07

Peso 67 IMC/E 1.35

7. EXAMEN FÍSICO

EXAMEN/REGIÓN
EVIDENCIA PATOLÓGICA DESCRIPCIÓN
ANATÓMICA

-TORAX: SIMETRICO MOVILIDAD Y EXPANSIBILIDAD CONSERVADA, NO RUIDOS

Tórax Con Patología
SOBREAÑADIDOS. -CORAZON RUIDOS CARDIACOS R1-R2 RITMICO NO SOPLOS.

Extremidades Inferiores Con Patología SIMETRICAS, MOVILES, PULSOS DISTALES PRESENTES.

-CABEZA: NORMOCEFALICO, CABELLO DE IMPLANTACION NORMAL. -OJOS: PUPILAS

Cabeza Con Patología ISOCORICAS NORMOREACTIVAS A LA LUZ Y ACOMODACION. -OIDOS: CONDUCTO AUDITIVO
EXTERNO PERMEABLE, MEMBRANA TIMPANICA INTACTA.

Extremidades Superiores Con Patología SIMETRICAS, MOVILES, PULSOS DISTALES PRESENTES.

-ABDOMEN: SUAVE DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACION SUPERFICIAL NI

Abdomen Con Patología
PROFUNDA, RUIDOS HIDROAEREOS NORMALES. .

Pelvis/Ingle-Periné Con Patología -GENITALES: NO VALORADO

-NEUROLOGICO: GLASGOW 15/15, SIN ALTERACION DE FOCALIZACION, NI LATERALIZACION

Examen neurológico Con Patología
NEUROLOGICA, NO RIGUIDEZ NUCAL, PARES CRANEALES NORMALES. . J039

-CUELLO: SIMETRICO, NO ADENOPATIAS, NO MASAS PALPABLES. -OROFARINGE:

Cuello Con Patología CONGESTIVA, HIPEREMICA, AMIGDALAS ERITEMATOSAS, GOTEO POSTNASAL,EXUDADO
AMIGDALAR, AUSENCIA DE TOS, CRITERIOS DE CENTOR 2 PUNTOS .

8. DIAGNÓSTICOS

DIAGNÓSTICOS CÓDIGO TIPO CONDICIÓN CRONOLOGÍA DESCRIPCIÓN

EXAMEN DEL ESTADO DE DESARROLLO DEL ADOLESCENTE Z003 Prevención Subsecuente

CONSULTA PARA INSTRUCCION Y VIGILANCIA DE LA DIETA Z713 Prevención Subsecuente

AMIGDALITIS AGUDA, NO ESPECIFICADA J039 Morbilidad Presuntivo Primera

OTRAS TERAPIAS FISICAS Z501 Prevención Subsecuente

9. PLAN DE TRATAMIENTO

PRESCRIPCIONES

CANTIDAD DOSIS MEDICAMENTO VÍA ADMIN. FRECUENCIA

12 1 PARACETAMOL SOLIDO ORAL 500 mg NR ORAL Cada 8 horas

3 1 AZITROMICINA SOLIDO ORAL 500 mg NR ORAL 1 vez por día

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 TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

INDICACIONES

Generales

1. MEDIDAS GENERALES 2. CONSEJERIA NUTRICIONAL RICA EN FRUTAS Y VERDURAS 3. DIETA GENERAL NORMOCALORICA
HIPERPROTEICA FRACCIONADA EN 5 TOMAS 4. CONSUMO DE AGUA SEGURA 2LT DIARIOS 5. CAMINATA/ DEPORTES DIARIA 60
MINUTOS 6. HIGIENE PERSONAL Y SALUD BUCAL 7. ESTILOS DE VIDA SALUDABLES 8. CONSEJERIA DE PROYECTOS DE VIDA 9.
TAMIZAJE DE VIOLENCIA NEGATIVO 10. TAMIZAJE DE SINTOMATICOS RESPIRATORIOS NEGATIVO 11. CONSEJERIA PARA LA
PREVENCION DE ABUSO SEXUAL EN ADOLECENTES 12. CONTROL EN 6 MESES 13. SIGNOS DE ALARMA 14. NOVEDADES 15.
MEDICACION

Control y seguimiento
Seguimiento subsecuente

NUTRICIÓN

Dietas
Dieta General

RECOMENDACIONES

Higiene
Bañarse diariamente, utilizando abundante jabón.
Cambiar a diario la ropa interior, camisas y otras prendas de vestir que estén en contacto directo con la piel.
Desinfectar pisos y baños utilizando productos antisépticos.
Lavar bien las zonas de la piel de mayor sudoración, secarlas, usar desodorantes no irritables y talco que permitan mantenerlas secas.
Lavar frecuentemente el cabello utilizando champú.
Antes de toser o estornudar alejarse, cubrir la boca y la nariz con un pañuelo de papel y después lavar las manos.
Lavar frecuentemente las manos bajo un flujo de agua, enjabonar y refregar vigorosamente durante por lo menos 15 segundos
Lavar la ropa de todo el grupo familiar con jabón.
Lavar vajilla y utensilios usando agua corriente y jabón.
Mantener las uñas limpias y cortas.
Mantener los pies calzados y cómodos.
Secar cuidadosamente los oídos, sin introducir objetos para limpiarlos.
Utilizar productos antisépticos en manos para remover microorganismos.

Actividad física
Más de 60 minutos diarios actividad aeróbica moderada o vigorosa.
150 minutos semanales actividad aeróbica moderada.
2 veces a la semana actividad de refuerzo muscular.

Hábitos alimentarios
Comer frutas frescas y verduras crudas como aperitivos.
Consumir al menos 2 litros diarios de agua.
Consumir al menos 400 g (5 porciones) de frutas y verduras al día.
Consumir alimentos ricos en almidón que poseen una menor carga glicémica, tales como, maíz dulce, ñame, legumbres o bien por otros
tipos de tubérculos como las batatas o camote.
Consumir alrededor de 40 a 60gr al día
Consumir grasas insaturadas (por ejemplo, se encuentran en el pescado, el aguacate, las nueces, el girasol, la canola y los aceites de
oliva).

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 Consumir huevos y lácteos ya que son complementos que contienen una cantidad adecuada de proteínas
Consumir más legumbres, son una excelente fuente de hidratos de carbono de digestión lenta.
Consumir preferiblemente carnes blancas como pescados, pollo.
Disminuir el consumo de carnes rojas.
Eliminar la parte grasa de la carne; Utilizar aceite vegetal (no aceite animal); Hervir o cocinar al vapor en lugar de freír.
Evitar consumir grasas saturadas (por ejemplo, se encuentran en la carne grasa, mantequilla, aceite de palma y coco, crema, queso, ghee
y manteca).
Las proteínas que se encuentran en los vegetales si son combinadas con proteinas animales se puede obtener una dieta equilibrada
Limitar el consumo de aperitivos salados.
Mantener hidratación corporal adecuada.

Drogas, tabaco y alcohol

Evitar el consumo de bebidas alcohólicas.
Evitar el consumo de drogas
Evitar el consumo de tabaco.

Salud sexual y reproductiva

Enfermedades de transmisión sexual
Maternidad – Paternidad responsable
Métodos anticonceptivos

10. EVOLUCIÓN

PACIENTE DE 15 AÑOS REFIERE ODINOFAGIA DE 72 HORAS DE EVOLUCION, RINORREA AMARILLA, CONGESTION Y GOTEO POST NASAL, EXUDADO
AMIGDALAR, AUSENCIA DE TOS, ALZA TERMICA EL DIA DE AYER NO CUANTIFICADA,. PACIENTE CONSCIENTE, ORIENTADO EN TIEMPO ESPACIO Y
PERSONA, HIDRATADO, AFEBRIL, GLASGOW 15/15. HEMODINAMICAMENTE ESTABLE AL MOMENTO CON SIGNOS VITALES DENTRO DE LA
NORMALIDAD, CONTROL Y SEGUIMIENTO, TEST DE VIOLENCIA NEGATIVO, SE ENVIA Y SE EXPICA TRATAMIENTO MEDICO A DOMICILIO, MEDIDAS
HIGIENICO​DIETETICAS Y SIGNOS DE ALARMA CLARAMENTE EXPLICADOS. SE SUBE ATENCION EL DIAS DE HOY DEBIDO A FALLA EN SISTEMA PRAS
EL DIA DE ATENCION

11. PRESCRIPCIONES

DURACIÓN
FECHA MEDICAMENTO VÍA ADMIN. FRECUENCIA MAÑANA MEDIO DIA TARDE NOCHE
(DÍAS)

2021-11-28 PARACETAMOL SOLIDO ORAL 500 mg NR ORAL Cada 8 horas 4 7:00 15:00 23:00

INSTRUCCIONES: TOMAR C8H POR 4 DIAS

ADVERTENCIAS:

FECHA MEDICAMENTO VÍA ADMIN. FRECUENCIA DURACIÓN (DÍAS) MAÑANA MEDIO DIA TARDE NOCHE

2021-11-28 AZITROMICINA SOLIDO ORAL 500 mg NR ORAL 1 vez por día 3 15:00

INSTRUCCIONES: TOMAR UNA DIARIA POR 3 DIAS

ADVERTENCIAS:

FECHA HORA ESPECIALIDAD NOMBRE DEL PROFESIONAL CÓDIGO FIRMA

2021-11-28 15:00 Medicina Rural CESAR MARCELO AULESTIA ENRIQUEZ 0503591257

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