Vicepresidencia de Operaciòn Comercial

Dirección Comercial ORIENTE

Gerencia Comercial ANZOATEGUI
Agente Autorizado TELEFONICA ORIENTAL S.A
Dealer 389GG
Persona de Contacto ISMERLYN FLORES
Fecha 15/02/2021

DATOS DEL CLIENTE

NOMBRE Y APELLIDO C.I.

Nº
1
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20
 DATOS DEL CLIENTE
E

FECHA DE NACIMIENTO NÚMERO LOCAL ESTADO MUNICIPIO

OS DEL CLIENTE
DIRECCION COMPLETA

PARROQUIA SECTOR
CALLE/AVENIDA EDF/CASA NÚMERO DE CASA/APTO
 DATOS DE LA LINEA TELEFÓNICA

NÚMERO ASIGNADO PLAN ACTIVO IMEI DEL EQUIPO

DE LA LINEA TELEFÓNICA

SIMCARD Nº CONTRATO FECHA DEACTIVACIÓN

PARA SER LLENADO POR LA GERENCIA GENERAL

REVISADO POR OBSERVACIONES