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CASO
CLÍNICO
N°3
Plan de Atención de Enfermería
Hipertensión
arterial
I. CASO CLÍNICO N° 3
Paciente, adulto mayor con diagnóstico de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, osteoartrosis y parkinson,
quien acude control médico es captado por el servicio de enfermería el 28 de febrero 2021 para control en forma
periódica y programada que se brindara al paciente con el fin de promocionar la salud, control de enfermedad y evitar
complicaciones involucrando directamente al paciente y familia en el autocuidado. Paciente adulto mayor, sexo
femenino de 69 años de edad, analfabeta, acude por sus propios medios en compañía de su esposo al consultorio de
medicina interna para su control por presentar hipertensión, diabetes mellitus tipo 2, parkinson y artrosis, así mismo es
atendido en el servicio de enfermería del adulto mayor del policlínico fiori, el día 28 de febrero del 2017; A la entrevista
la paciente se encuentra orientada en espacio y persona mas no en tiempo, con glasgow 14 según respuesta verbal,
no recuerda que mes y día estamos, (esposo manifiesta que no es frecuente). Refiere que no cumple con el
tratamiento médico para el parkinson ni osteartrosis “no tomo mis pastillas para los temblores de mano, porque no
necesito” así mismo refiere dificultad para dormir por las noches “tengo sueño ligero”, duerme durante el día 1 hora; se
encuentra algo tensa y preocupada ante su enfermedad y la muerte.
No realiza actividad física; apetito aumentado “tengo mucha hambre”; evacua cada 3 días “voy al baño cada
tres días son duras y yo siempre iba dejando un día”. A la observación se evidencia que viste de acuerdo a
la estación, bien limpia y alineada, despierta y asequible al control, se aprecia algo hostil con su esposo. “no
me entiende, pero quiero tratar mejor a mi esposo”.
Al EXAMEN FÍSICO se observa, cabeza normo céfalo, buena implementación del cabello, oídos nariz
normal, mucosa oral hidratada, solo cuenta con 4 dientes en el maxilar inferior; cuello, tórax sin alteraciones,
abdomen con exceso de grasa, leve temblor en las manos y se evidencia leve edema de miembros
inferiores a la palpación.
SIGNOS VITALES
Pa: 120/60, F/C=72x´, F/R= 18x´ T°=36.5 C° SatO2= 97%. Peso: 81 kg, TALLA: 1.47cm IMC: 37.5
(Obesidad)
I. RAZONAMIENTO DIAGNÓSTICO
DATO SUBJETIVO DATO OBJETIVO DOMINIO Y CLASE DIAGNÓSTICO DE
RELEVANTES RELEVANTES ENFERMERÍA (NANDA)
“NO TOMO MIS PASTILLAS PARA LOS DOMINIO 1: PROMOCIÓN DE LA SALUD INCUMPLIMIENTO R/C CONOCIMIENTO
CLASE 2: GESTIÓN DE LA SALUD INSUFICIENTE DEL RÉGIMEN TERAPÉUTICO ,
TEMBLORES DE MANO, PORQUE NO SE EVIDENCIA LEVE TEMBLORES EN
POR PARTE DEL PACIENTE EN EL
NECESITO” MANOS ASÍ TAMBIÉN LEVE EDEMAS EN
TRATAMIENTO DE PARKINSON Y
MIEMBROS INFERIORES
OSTEOARTROSIS E/P
PACIENTE REFIERE: “Tengo mucha Se evidencia al examen físico paciente: DOMINIO 2: NUTRICIÓN OBESIDAD R/C ALTERACIÓN DE LA
Peso: 81 kg CONDUCTA ALIMENTARIA. CONDUCTA
hambre y No hago actividad física” CLASE 1: INGESTIÓN
Talla: 147cm SEDENTARIA E/P “TENGO MUCHA HAMBRE Y
IMC: 37.5 NO HAGO ACTIVIDAD FÍSICA”. PESO: 81 KG
TALLA: 147CM IMC: 37.5
DATO SUBJETIVO DATO OBJETIVO DOMINIO Y CLASE DIAGNÓSTICO DE
RELEVANTES RELEVANTES ENFERMERÍA (NANDA)
PACIENTE REFIERE: “VOY AL BAÑO DENTICIÓN INCOMPLETA, HÁBITOS DOMINIO 3: ELIMINACIÓN E ESTREÑIMIENTO R/C ACTIVIDAD FÍSICA
CADA TRES DÍAS, SON DURAS Y YO ALIMENTARIO INADECUADA: A BASE INTERCAMBIO
DIARIA MENOR A LA RECOMENDADA,
IBA DEJANDO UN DÍA” DE CARBOHIDRATOS CLASE 2: FUNCIÓN
DENTICIÓN INCOMPLETA, DISMINUCIÓN DE
GASTROINTESTINAL
LA FRECUENCIA DE DEFECAR, HECES
DURAS M/P “VOY AL BAÑO CADA TRES
DÍAS SON DURAS Y YO SIEMPRE IBA
DEJANDO UN DÍA”. SOLO CUENTA CON 4
DIENTES EN EL MAXILAR INFERIOR, NO
PACIENTE REFIERE: “NO PUEDO SE OBSERVA A LA PACIENTE TENSA DOMINIO 4: INSOMNIO R/C ANSIEDAD M/P “NO
DORMIR POR LAS NOCHES Y EN EL PREOCUPADA. ACTIVIDAD Y REPOSO
DÍA DUERMO 1 HORA, TENGO PUEDO DORMIR POR LAS NOCHES Y
SUEÑO LIGERO” CLASE 1:
EN EL DÍA DUERMO 1 HORA, TENGO
CONCEPTO: INSOMNIO
SUEÑO LIGERO”
.
DATO SUBJETIVO DATO OBJETIVO DOMINIO Y CLASE DIAGNÓSTICO DE
RELEVANTES RELEVANTES ENFERMERÍA (NANDA)
PACIENTE REFIERE: "NO HAGO DOMINIO 1:PROMOCION DE LA SALUD ESTILO DE VIDA SEDENTARIO R/C
ACTIVIDAD FÍSICA” SE EVIDENCIA AL EXAMEN FÍSICO INTERÉS INSUFICIENTE EN LA
PACIENTE CON PESO: 81 KG, TALLA CLASE 1: TOMA DE CONCIENCIA DE ACTIVIDAD FÍSICA E/P NO REALIZA
1.47 LA SALUD ACTIVIDAD FÍSICA
IMC: 37.5
PACIENTE REFIERE: “NO ME SE EVIDENCIA A LA ENTREVISTA DOMINIO 7: RELACIÓN INEFICAZ R/C HABILIDADES
ENTIENDE, PERO QUIERO TRATAR CONDUCTA HOSTIL HACIA LA PAREJA, ROL/RELACIONES
MEJOR A MI ESPOSO” PERO CON DISPOSICIÓN A MEJORAR COMUNICATIVAS INEFICACES E/P "NO
LA RELACIÓN. CLASE 3:
ME ENTIENDE, PERO QUIERO TRATAR
DESEMPEÑO DEL ROL
MEJOR A MI ESPOSO"
DATO SUBJETIVO DATO OBJETIVO DOMINIO Y CLASE DIAGNÓSTICO DE
RELEVANTES RELEVANTES ENFERMERÍA (NANDA)
Diagnóstico Real:
1 00079
INCUMPLIMIENTO R/C CONOCIMIENTO INSUFICIENTE DEL RÉGIMEN TERAPÉUTICO , POR PARTE DEL PACIENTE EN
EL TRATAMIENTO DE PARKINSON Y OSTEOARTROSIS E/P
“NO TOMO MIS PASTILLAS DE TEMBLORES DE MANO PORQUE NO NECESITO”
3 00011 ESTREÑIMIENTO R/C ACTIVIDAD FÍSICA DIARIA MENOR A LA RECOMENDADA, DENTICIÓN INCOMPLETA,
DISMINUCIÓN DE LA FRECUENCIA DE DEFECAR, HECES DURAS M/P “VOY AL BAÑO CADA TRES DÍAS SON DURAS Y
YO SIEMPRE IBA DEJANDO UN DÍA”. SOLO CUENTA CON 4 DIENTES EN EL MAXILAR INFERIOR, NO REALIZA
ACTIVIDAD FÍSICA
4 00095 INSOMNIO R/C ANSIEDAD M/P “NO PUEDO DORMIR POR LAS NOCHES Y EN EL DÍA DUERMO 1 HORA, TENGO SUEÑO
LIGERO”
N° CÓDIGO DIAGNÓSTICO
00168
ESTILO DE VIDA SEDENTARIO R/C INTERÉS INSUFICIENTE EN LA ACTIVIDAD FÍSICA E/P NO REALIZA ACTIVIDAD
5 FÍSICA
00223 RELACIÓN INEFICAZ R/C HABILIDADES COMUNICATIVAS INEFICACES M/P "NO ME ENTIENDE, PERO QUIERO TRATAR
6 MEJOR A MI ESPOSO"
7
00173 RIESGO DE CONFUSIÓN AGUDA R/C EDAD >= 60 AÑOS E/P PAC. NO RECUERDA QUE MES Y DÍA ESTAMOS
I. PLAN DE CUIDADOS SEGÚN NIC NOC
INTERVENCIONES
DIAGNÓSTICO DE EVALUACIÓN NOC
RESULTADOS:
ENFERMERÍA NANDA NIC - ACTIVIDADES ESCALA DE LIKER DIANA
NOC - INDICADORES
Dominio 2: Fisiológico-Complejo
Dominio 1: Promoción de
la salud Clase H: Control de fármacos
Clase 2: Gestión de la
Salud 5616 - Enseñanza: medicamentos prescritos
Dominio IV: Conocimiento y conducta de salud Dominio IV: Conocimiento y conducta de
• Informar al paciente acerca del propósito y acción de cada medicamento. salud
Clase Q: Conducta de Salud • Valorar la motivación del paciente para tomar el tratamiento prescrito e identificar y
valorar barreras potenciales. Clase Q: Conducta de Salud
1623: Conducta de cumplimiento: medicación • Proporcionar información del proceso de enfermedad:.
prescrita • Proporcionar información objetiva relacionada con el tratamiento recibido, 1623: Conducta de cumplimiento:
• Proporcionar información escrita al paciente acerca de la acción, propósito, efectos medicación prescrita
Indicadores: secundarios, etc.; de los medicamentos..
• Brindar información de complicaciones a corto y largo plazo del no cumplimiento de Indicadores:
tratamiento.
• Diseñar un horario de medicamentos de fácil acceso.
• Reforzar la información proporcionada por otros miembros del equipo de cuidados,
según corresponda.
00011- Estreñimiento r/c Dominio IV: Conocimiento y Dominio 1: Fisiológico- Básico Dominio IV: Conocimiento y conducta
actividad física diaria conducta de Salud de Salud
menor a la recomendada, Clase S: Conocimiento sobre Clase A: Control de actividad y ejercicio Clase S: Conocimiento sobre salud
dentición incompleta, salud
Disminución de la 0200-Fomento de Ejercicio (1854)
frecuencia de defecar,
(1854) Conocimiento: Dieta Saludable
heces duras m/p “voy al • Explorar los obstáculos para el ejercicio.
baño cada tres días son Conocimiento: Dieta Saludable • Ayudar al individuo a realizar un programa de ejercicios adecuados a sus necesidades. Indicadores:
duras y yo siempre iba Indicadores: • Enseñar los tipos apropiados de ejercicios para su nivel de salud, en colaboración con el Conocimiento extenso
dejando un día”; solo Conocimiento escaso médico.
cuenta con 4 dientes en el 185403 Relación entre dieta, ejercicio y
• Informar al paciente a cerca de los beneficios para la salud física y psicológica del ejercicio.
maxilar inferior, no realiza 185403 Relación entre dieta, • Hacer ejercicio físico de forma moderada (camitas, taichi). 2 veces por semana, durante media
peso (5)
actividad física ejercicio y peso (2) 185406 Ingesta diaria de nutrientes
hora e ir aumentando gradualmente el tiempo y frecuencia.
185406 Ingesta diaria de • Proporcionar una respuesta positiva a los esfuerzos del individuo. adecuada para las necesidades
nutrientes adecuada para las • Enseñar al individuo técnicas adecuadas de respiración para maximizar la absorción de oxígeno metabólicas. (5)
necesidades metabólicas. (2) durante el ejercicio físico.
INTERVENCIONES
DIAGNÓSTICO DE EVALUACIÓN NOC
RESULTADOS:
ENFERMERÍA NIC - ACTIVIDADES ESCALA DE LIKER DIANA
NANDA NOC - INDICADORES
Dominio 3: Conductual
DOMINIO 7: Clase Q: Potenciación de la comunicación
Rol/Relaciones
CLASE 3: 5100-Potenciación de la socialización
Desempeño del rol • Animar al paciente a desarrollar relaciones
• Apoyo familiar (pareja): ayudar a que expresen sus sentimientos e ideas escuchando con
empatía.
Dominio III: Salud Psicosocial • Establecimiento de objetivos comunes y compartir actividades de recreación como: juego Dominio III: Salud Psicosocial
Clase P: Interacción Social de roles y sociales : paseos y visitas familiares. Clase P: Interacción Social
• Recibir terapia de pareja empleando el juego de roles para practicar las habilidades y
técnicas de comunicación mejoradas.
• Fomentar el respeto de los derechos de los demás.
00173- Riesgo de
confusión aguda R/C
Edad >= 60 años E/P pac.
no recuerda que mes y día
estamos
Datos subjetivos:
S • Pac. Refiere: “No tomo mis pastillas para los temblores de mano, porque no necesito”
• Pac. refiere: “tengo mucha hambre y no hago actividad física”
• Paciente refiere: “voy al baño cada tres días, son duras y yo iba dejando un día”
• Paciente refiere: “no puedo dormir por las noches y en el día duermo 1 hora, tengo sueño ligero”
• Paciente refiere: "no hago actividad física”
• Paciente refiere: “no me entiende, pero quiero tratar mejor a mi esposo”
Datos objetivos:
• Se evidencia leve temblores en manos así también leve edemas en miembros inferiores levemente llenado capilar < 3 seg. A
predominio del miembro inferior.
• Se evidencia al examen físico paciente:
Peso: 81 kg
O Talla: 147cm
IMC: 37.5
• Se evidencia dentición incompleta, hábitos alimentario inadecuada: a base de carbohidratos.
• Se observa a la paciente tensa preocupada.
• Se evidencia a la entrevista conducta hostil hacia la pareja, pero con disposición a mejorar la relación.
• A la pregunta de fecha y año: pac. no orientada.
Diagnósticos reales:
A 1. Incumplimiento r/c conocimiento insuficiente del régimen terapéutico , por parte del paciente en el tratamiento de parkinson y
osteoartrosis e/p “No tomo mis pastillas de temblores de mano porque no necesito”
2. Obesidad r/c alteración de la conducta alimentaria. Conducta sedentaria e/p “tengo mucha hambre y no hago actividad física”.
Peso: 81 kg talla: 147cm IMC: 37.5
3. Estreñimiento r/c actividad física diaria menor a la recomendada, dentición incompleta, disminución de la frecuencia de defecar,
heces duras m/p “voy al baño cada tres días son duras y yo siempre iba dejando un día”. Solo cuenta con 4 dientes en el maxilar
inferior, no realiza actividad física .
4. Insomnio r/c ansiedad m/p “no puedo dormir por las noches y en el día duermo 1 hora, tengo sueño ligero”
5. Estilo de vida sedentario r/c interés insuficiente en la actividad física e/p no realiza actividad física
6. Relación ineficaz r/c habilidades comunicativas ineficaces m/p "no me entiende, pero quiero tratar mejor a mi esposo“
7. Riesgo de confusión aguda r/c edad >= 60 años e/p pac. No recuerda que mes y día estamos
1. Mejorar conocimientos del régimen terapéutico y su enfermedad en su siguiente control mensual con apoyo del equipo de salud.
2. Mantener un adecuado IMC y conducta alimentaria saludable.
P 3.
4.
5.
Mantener una evacuación en forma interdiaria según características normales.
Lograr conciliar el sueño durante la noche.
Mantener un estilo de vida saludable.
6. Mejorar la relación con su pareja con participación mutua en las actividades del hogar con apoyo de la familia.
7. Disminuir el riesgo de confusión aguda.
8:00 am Lavado de manos
8:20 am Monitorización de signos vitales.
• Establecer una relación terapéutica basada en confianza y el respeto
• Valorar la motivación del paciente para tomar el tratamiento prescrito e identificar y valorar barreras potenciales.
• Proporcionar información del proceso de enfermedad:.
• Proporcionar información escrita al paciente acerca de la acción, propósito, efectos secundarios, etc.; de los medicamentos.
• Comentar con el individuo la relación que hay entre la ingesta de alimentos, el ejercicio, la ganancia de peso y la perdida de peso.
• Comentar con el individuo los riesgos asociados con el hecho de estar por encima por debajo del peso saludable.
• Determinar el peso corporal ideal del individuo
• Determinar con el paciente la cantidad de pérdida de peso deseada.
• Establecer un plan realista con el paciente que incluya la disminución de la ingesta de alimentos y el aumento del gasto de
energía.
• Fomentar la sustitución de hábitos indeseables por hábitos favorables.
E 2.
3.
4.
Paciente logró mantener una adecuado IMC y conducta alimentaria saludable.
Paciente mantiene evacuación interdiaria, sin dificultad con características normales.
Paciente logró conciliar el sueño durante la noche.
5. Paciente mantiene un estilo de vida saludable.
6. Pac. mejora la relación con su pareja con participación mutua en las actividades del hogar con apoyo de la familia.
7. Pac. Disminuye el riesgo de confusión aguda.
GRACIAS
Por su atención