ASMA

El asma es una enfermedad caracterizada por la inflamación difusa de las vías aéreas causada
por una variedad de estímulos desencadenantes que da lugar a una broncoconstricción parcial
o completamente reversible. Los signos y síntomas son disnea, opresión torácica, tos y
sibilancias. El diagnóstico se basa en los antecedentes, el examen físico y las pruebas de
función pulmonar. El tratamiento implica el control de los factores desencadenantes y la
farmacoterapia, sobre todo con agonistas beta-2-adrenérgicos y corticosteroides, ambos
inhalatorios. El pronóstico es bueno con tratamiento.

Epidemiología

La prevalencia del asma ha aumentado en forma continua desde la década de 1970 y la OMS
estima que hay 235 millones de afectados en todo el mundo. En los Estados Unidos, hay más
de 25 millones de personas afectadas. El asma es una de las enfermedades crónicas más
frecuentes de la niñez, que afecta a más de 6 millones de niños en los Estados Unidos; aparece
con mayor frecuencia en varones antes de la pubertad y en mujeres después de ella. También
es más común en la raza negra no hispana y en puertorriqueños.

Sin embargo, a pesar de su prevalencia creciente, ha habido una disminución reciente en la

mortalidad. En los Estados Unidos, alrededor de 3.400 muertes ocurren cada año como
resultado del asma. No obstante, la tasa de mortalidad es 2 a 3 veces mayor en la raza negra
que en la blanca. El asma se encuentra entre las causas principales de hospitalización en los
niños y es la principal enfermedad crónica que produce ausentismo en la escuela primaria. Se
estima que el asma le cuesta a los Estados Unidos $ 56 mil millones/año en atención médica y
pérdida de productividad.

Etiología

El desarrollo del asma es multifactorial y depende de las interacciones entre varios genes de
susceptibilidad y factores medioambientales.

Se identificaron más de 100 genes de susceptibilidad para el asma. Se cree que muchos
involucran a la amplia categoría amplia de células T helper de tipo 2 (TH2) y pueden
desempeñar un papel en la inflamación. Los ejemplos incluyen al gen FCER1B, que codifica la
cadena beta del receptor de IgE de gran afinidad; los genes que codifican ciertas interleucinas
(IL) como IL-4, IL-13 y el receptor de IL-4; genes responsables de la inmunidad innata (HLA-
DRB1, HLA-DQB1, CD14) y genes que participan en la inflamación celular (p. ej., genes que
codifican el factor estimulante de colonias de granulocitos-monocitos [GM-CSF] y el factor de
necrosis tumoral alfa [TNF-α]). Además, el gen ADAM33 puede estimular la proliferación y la
remodelación del músculo liso y los fibroblastos de las vías aéreas; fue el primer locus de
riesgo de asma encontrado con estudios de ligamiento familiar del genoma completo.

En etapa más reciente, el gen más replicado está en el cromosoma 17q21. Este locus contiene
el gen ORMDL3, que es un gen inducible por alérgenos y citocinas (IL-4/IL-13) implicado en la
remodelación de las células epiteliales y el metabolismo de los esfingolípidos que afectan la
hiperreactividad bronquial.
Los factores de riesgo medioambientales para el asma son los siguientes:

Exposición a alérgenos

Dieta

Factores perinatales

La evidencia implica claramente a los alérgenos del hogar (p. ej., ácaros del polvo, cucaracha,
mascota) y otros alérgenos medioambientales en el desarrollo de la enfermedad en los niños
mayores y los adultos. Las dietas con bajo contenido de vitaminas C y E y de ácidos grasos
omega–3 se han asociado con el asma, al igual que la obesidad; sin embargo, el suplemento
dietético con estas sustancias no parece prevenir el asma. El asma también se ha asociado con
factores perinatales, como la edad joven de la madre, la nutrición materna deficiente, la
prematurez, el bajo peso al nacer y la falta de lactancia materna.

Por el contrario, la exposición temprana en la vida a la endotoxina puede inducir tolerancia y

ser protectora. La contaminación del aire no está relacionada de manera definitiva con el
desarrollo de la enfermedad, aunque puede inducir exacerbaciones. La importancia de la
exposición en la niñez al humo del cigarrillo es un tema de controversias; algunos estudios
indican que es perjudicial y otros, que tiene un efecto protector.

Los componentes genéticos y medioambientales pueden interactuar. Los lactantes pueden

haber nacido con una predisposición hacia las respuestas inmunitarias proalérgicas y
proinflamatorias Th2, caracterizadas por el crecimiento y la activación de eosinófilos y la
producción de IgE. La exposición en la niñez temprana a infecciones bacterianas y virales y a
endotoxinas puede hacer que el cuerpo cambie a respuestas Th1, que suprimen las células Th2
e inducen tolerancia. Las tendencias en los países desarrollados hacia familias más pequeñas
con menos niños, ambientes domiciliarios más limpios y la administración temprana de
vacunas y antibióticos pueden privar a los niños de estas exposiciones Th2 supresoras e
inductoras de tolerancia y explicar en parte el aumento continuo de la prevalencia del asma en
los países desarrollados (hipótesis de la higiene).

Síndrome de disfunción reactiva de las vías aéreas (SDRVA) y asma inducido por irritantes

El síndrome de disfunción reactiva de las vías aéreas (SDRVA) es un síndrome similar al asma
de inicio rápido (minutos a horas, pero no > 24 horas) que

Se desarrolla en personas sin antecedentes de asma

Ocurre después de una exposición única y específica por inhalación a una cantidad significativa
de un gas o partículas irritantes

Persiste por ≥ 3 meses

Se han implicado numerosas sustancias, incluido el cloro gaseoso, el óxido de nitrógeno y

compuestos orgánicos volátiles (p. ej., de pinturas, solventes, adhesivos). El evento en el que
ocurre la exposición suele ser obvio para el paciente, especialmente cuando los síntomas
comienzan casi de inmediato.

El asma inducida por irritantes se refiere a una respuesta persistente similar al asma después
de la exposición inhalatoria múltiple o crónica a altos niveles de irritantes similares. Las
manifestaciones a veces son más insidiosas y, por lo tanto, la conexión con la exposición por
inhalación es clara solo en retrospectiva.

El SDRVA y el asma crónica inducida por irritantes tienen muchas similitudes clínicas con el
asma (p. ej., sibilancias, disnea, tos, limitación del flujo de aire, hiperreactividad bronquial) y
responden en forma positiva a broncodilatadores y, a menudo, a los corticosteroides. A
diferencia del asma, no se cree que la reacción a la sustancia inhalada sea una alergia mediada
por IgE; las exposiciones de bajo nivel no causan SDRVA o asma inducida por irritantes. Sin
embargo, la exposición repetida al agente desencadenante puede inducir síntomas
adicionales.

Fisiopatología

El asma comprende

Broncoconstricción

Edema e inflamación de las vías aéreas

Hiperreactividad de las vías aéreas

Remodelación de las vías aéreas

En los pacientes con asma, las células Th2 y otros tipos celulares –(sobre todo, eosinófilos y
mastocitos, pero también otros subtipos CD4+ y neutrófilos) forman un infiltrado inflamatorio
extenso en el epitelio y el músculo liso de las vías aéreas que conduce a la remodelación de
éstas (es decir, descamación, fibrosis subepitelial, angiogénesis, hipertrofia del músculo liso).
La hipertrofia del músculo liso estrecha las vías aéreas y aumenta la reactividad a los
alérgenos, las infecciones, los irritantes, la estimulación parasimpática (que causa la liberación
de neuropéptidos proinflamatorios, como la sustancia P, la neurocinina A y el péptido
relacionado con el gen de la calcitonina) y otros desencadenantes de la broncoconstricción.

Otros factores que contribuyen a la hiperreactividad de las vías aéreas incluyen la pérdida de
inhibidores de la broncoconstricción (factor relajante proveniente del epitelio, prostaglandina
E2) y de otras sustancias denominadas endopeptidasas, que metabolizan los
broncoconstrictores endógenos. La formación de tapones mucosos y la eosinofilia en sangre
periférica son otros hallazgos clásicos y pueden ser epifenómenos de la inflamación de las vías
aéreas. Sin embargo, no todos los pacientes con asma tienen eosinofilia.

Desencadenantes del asma

Desencadenantes frecuentes de una exacerbación del asma son

Alérgenos medioambientales y ocupacionales (numerosos)

Aire frío y seco

Infecciones

Ejercicio

Irritantes inhalados

Factores emocionales

Aspirina y otros medicamentos antiinflamatorios no esteroideos

Enfermedad por reflujo gastroesofágico

Los desencadenantes infecciosos en niños pequeños incluyen el virus respiratorio sincitial, la

infección por rinovirus y el virus de parainfluenza. En niños mayores y adultos, las infecciones
respiratorias de las vías aéreas superiores (en particular por rinovirus) y las neumonías son
desencadenantes infecciosos frecuentes. El ejercicio puede ser un desencadenante, en
especial en ambientes fríos y secos, y el aire frío aislado también puede desencadenar los
síntomas. Los irritantes inhalados, como la contaminación del aire, el humo del cigarrillo, los
perfumes y los productos de limpieza también pueden desencadenar síntomas en pacientes
con asma. Los factores emocionales, como la ansiedad, el miedo y la excitación, a veces
desencadenan las exacerbaciones.

El ácido acetilsalicílico es un desencadenante en hasta el 30% de pacientes con asma grave y

en < 10% de todos los pacientes con asma. El asma sensible al ácido acetilsalicílico en general
se acompaña de pólipos nasales con congestión nasal y sinusal y esta condición también se
conoce como tríada de Sampter (asma, pólipos nasales y sensibilidad a la aspirina y a los AINE).

La ERGE es un factor desencadenante frecuente en algunos pacientes con asma, debido tal vez
a la broncoconstricción refleja inducida por el ácido en el esófago o por la microaspiración de
ácido. Sin embargo, el tratamiento de la ERGE asintomática (p. ej., con inhibidores de la bomba
de protones) no parece mejorar el control del asma.

La rinitis alérgica a menudo coexiste con el asma; no está claro si ambas son manifestaciones
diferentes del mismo proceso alérgico o si la rinitis es un desencadenante del asma.

Respuesta

En presencia de desencadenantes, se produce un estrechamiento reversible de la vía aérea y

una ventilación pulmonar irregular. En las regiones distales a las vías aéreas estrechas, la
perfusión relativa excede la ventilación relativa; por esto, las tensiones de oxígeno alveolar
disminuyen y las tensiones de dióxido de carbono alveolar se elevan. Por lo general, esta
hipoxia e hipercapnia regionales desencadenan vasoconstricción pulmonar compensadora
para alcanzar una concordancia entre la ventilación y la perfusión regionales; sin embargo,
estos mecanismos compensadores fallan durante una exacerbación del asma debido a los
efectos vasodilatadores de las prostaglandinas que aumentan durante una exacerbación. La
mayoría de los pacientes pueden compensar mediante la hiperventilación, pero en las
exacerbaciones graves, la broncoconstricción difusa produce intenso atrapamiento de gas y los
músculos respiratorios se encuentran en una desventaja mecánica marcada, de modo que
aumenta el trabajo de la respiración. En estas condiciones, empeora la hipoxemia y se eleva la
PaCO2. Como consecuencia, puede haber acidosis respiratoria y acidosis metabólica y, si no se
trata, causar paro respiratorio y cardíaco.

Clasificación

A diferencia de la hipertensión (p. ej., en la que un parámetro [presión arterial] define la

gravedad del trastorno y la eficacia del tratamiento), el asma causa varias alteraciones clínicas
y de los estudios complementarios. Asimismo, a diferencia de la mayoría de los tipos de
hipertensión, las manifestaciones del asma se producen típicamente con exacerbaciones y
remisiones. Por lo tanto, la monitorización (y el estudio) del asma requiere una terminología
uniforme y puntos de referencia definidos.

El término estado o mal asmático describe la presencia de broncoespasmo prolongado,

intenso y grave que es resistente al tratamiento.

Gravedad

La gravedad es la intensidad intrínseca del proceso de la enfermedad (es decir, cuán mala es—
véase tabla Clasificación de la gravedad del asma). La gravedad suele ser evaluada
directamente sólo antes de comenzar el tratamiento, porque, por definición, los pacientes que
han respondido bien a éste tienen pocos síntomas. Según la gravedad, el asma se clasifica
como

Intermitente

Persistente leve

Persistente moderado

Persistente grave

Es importante recordar que la categoría de gravedad no predice cuán grave puede ser una
exacerbación. Por ejemplo, un paciente que tiene asma leve con períodos prolongados con
síntomas o sin ellos y función pulmonar normal puede tener una exacerbación grave,
potencialmente mortal.

TABLA

Clasificación de la gravedad del asma* icon

Control

El control es el grado en el que los síntomas, el deterioro y los riesgos se minimizan por el
tratamiento. El control es el parámetro evaluado en pacientes que reciben tratamiento. El
objetivo es que todos los pacientes tengan bien controlado el asma independientemente de la
gravedad de la enfermedad. Según el grado de control, el asma se clasifica com
Bien controlado

No bien controlado

Muy mal controlado

La gravedad y el control se evalúan en términos del deterioro y el riesgo del paciente (véase
tablas Clasificación de la gravedad del asma y Clasificación del control del asma).

TABLA

Clasificación del control del asma*,† icon

Alteración

El deterioro se refiere a la frecuencia y la intensidad de los síntomas y las limitaciones

funcionales de los pacientes (véase tabla Clasificación de la gravedad del asma). El deterioro
difiere de la gravedad por su énfasis en los síntomas y las limitaciones funcionales en lugar de
la intensidad intrínseca del proceso de la enfermedad. La alteración se puede medir con
espirometría, sobre todo el volumen espiratorio forzado en 1 segundo (VEF1) y la relación
entre el VEF1 y la capacidad vital forzada (CVF), pero se manifiesta por características clínicas
como

Con cuánta frecuencia se experimentan los síntomas

Cuán a menudo se despierta el paciente a la noche
Con cuánta frecuencia el paciente utiliza agonistas beta-2-adrenérgicos de acción corta para
aliviar los síntomas
Con cuánta frecuencia el asma interfiere con la actividad normal
Riesgo
El riesgo se refiere a la probabilidad de exacerbaciones futuras o de la disminución de la
función pulmonar y el riesgo de efectos adversos a los fármacos. El riesgo se evalúa por las
tendencias a largo plazo en la espirometría y las características clínicas como

Frecuencia de la necesidad de corticoides orales

Necesidad de hospitalización

Necesidad de admisión en la unidad de cuidados intensivos

Necesidad de intubación

Signos y síntomas

En general, los pacientes con asma leve están asintomáticos entre las exacerbaciones. Aquellos
con enfermedad más grave y los que presentan exacerbaciones experimentan disnea, opresión
torácica, sibilancias audibles y tos. La tos puede ser el único síntoma en algunos pacientes
(variante tusígena del asma). Los síntomas pueden seguir un ritmo circadiano y empeorar
durante el sueño, a menudo alrededor de las 4 am. Muchos pacientes con enfermedad más
grave se despiertan durante la noche (asma nocturna).
Los signos comprenden sibilancias, pulso paradójico (es decir, una disminución de la presión
arterial sistólica > 10 mmHg durante la inspiración), taquipnea, taquicardia y esfuerzo visible
para respirar (uso de los músculos del cuello y supraesternales [accesorios], postura erecta,
labios fruncidos, incapacidad para hablar). La fase espiratoria de la respiración está
prolongada, con una relación inspiratoria:espiratoria de al menos 1:3. Las sibilancias pueden
estar presentes en ambas fases o sólo en la espiración, si bien los pacientes con
broncoconstricción intensa pueden no tener sibilancias audibles por la marcada limitación del
flujo aéreo.

En general, los pacientes con una exacerbación grave e insuficiencia respiratoria inminente
tienen alguna combinación de alteración de la conciencia, cianosis, pulso paradójico > 15
mmHg, saturación de oxígeno < 90%, PaCO2 > 45 mmHg o hiperinsuflación. Rara vez se
observa neumotórax o neumomediastino en la radiografía de tórax.

Los signos y síntomas desaparecen entre las exacerbaciones, aunque puede haber sibilancias
audibles suaves durante la espiración en reposo o después del ejercicio, en algunos pacientes
asintomáticos. La hiperinsuflación de los pulmones puede alterar la pared torácica en aquellos
con asma no controlada de larga evolución, que produce el tórax en forma de tonel.

Todos los signos y síntomas son inespecíficos, reversibles con el tratamiento oportuno y,
típicamente, se producen por la exposición a 1 o más desencadenantes.

Diagnóstico

Evaluación clínica

Prueba de la función pulmonar

El diagnóstico se basa en los antecedentes y el examen físico y se confirma con las pruebas de
la función pulmonar. También son importantes el diagnóstico de las causas y la exclusión de
otros trastornos que producen sibilancias. A veces se confunden el asma y la enfermedad
pulmonar obstructiva crónica ; ambos causan síntomas semejantes y producen resultados
similares en las pruebas de la función pulmonar, pero difieren en mecanismos biológicos
importantes que no siempre se evidencian por la clínica.

El asma que es difícil de controlar o refractario a las terapias habituales debe evaluarse mejor
en busca de otras causas de sibilancias episódicas, tos y disnea, como aspergilosis
broncopulmonar alérgica, bronquiectasia, o disfunción de las cuerdas vocales.

Pruebas de la función pulmonar

Los pacientes en quienes se sospecha la presencia de asma deben recibir para confirmar y
cuantificar la gravedad y la reversibilidad de la obstrucciestudios de la función pulmonarón de
las vías aéreas. Los datos de la función pulmonar se califican comoson dependientes del
esfuerzo y se requiere instruir al paciente antes de realizar la prueba. Si es seguro, debe cesar
la administración de broncodilatadores antes de la prueba: 8 h para los agonistas beta-2-
adrenérgicos de acción corta como el salbutamol, 24 horas para el ipratropio, 12 a 48 horas
para la teofilina, 48 horas para los agonistas beta-2-adrenérgicos de acción prolongada, como
salmeterol y formoterol, y 1 semana para el tiotropio.

La espirometría debe realizarse antes y después de la inhalación de un broncodilatador de

acción rápida. Los signos de limitación del flujo de aire antes de la inhalación del
broncodilatador incluyen la reducción del VEF1 y de la relación VEF1/CVF. La CVF también
puede estar disminuida por el atrapamiento de gas, ya que las mediciones del volumen
pulmonar pueden mostrar un aumento del volumen residual o la capacidad residual funcional.
La mejoría del VEF1 > 12% o un aumento ≥ 10% del VEF1 esperado en respuesta al tratamiento
con el broncodilatador confirma la obstrucción reversible de las vías aéreas, aunque la
ausencia de este hallazgo no descarta un ensayo terapéutico con broncodilatadores de acción
prolongada.

Asimismo, deben revisarse las curvas de flujo-volumen para diagnosticar la disfunción de la

cuerda vocal, una causa común de obstrucción de las vías aéreas superiores que simula el
asma. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que la disfunción de las cuerdas vocales es
intermitente y las curvas de flujo-volumen normales no excluyen esta condición.

La prueba de provocación, en la que se utiliza metacolina inhalada (o alternativos, como

histamina inhalada, adenosina o bradicinina o la prueba del ejercicio) para provocar
broncoconstricción, está indicada para pacientes en los que se sospecha asma que presentan
resultados normales en la espirometría y la prueba de flujo-volumen y en los que se sospecha
la variante tusígena del asma, siempre que no haya contraindicaciones. Estas últimas incluyen
VEF1 < 1 L o < 50% pronosticado, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular reciente e
hipertensión importante (tensión arterial sistólica > 200 mmHg; presión diastólica > 100
mmHg). Una disminución del VEF1> 20% en un protocolo de pruebas de provocación es
relativamente específico para el diagnóstico de asma. Sin embargo, VEF1 puede disminuir en
respuesta a los fármacos usado para la terapia de provocación en otros trastornos, como la
enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Si la VEF1 disminuye < 20% al final del protocolo de
pruebas, es menos probable que el paciente tenga asma.

Otras pruebas

En algunas circunstancias, pueden ser útiles:

Capacidad de difusión del monóxido de carbono (DLCO)

Radiografía de tórax

Prueba de alergia

La DLCO puede ayudar a diferenciar el asma de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

Los valores están normales o elevados en el asma y en general están reducidos en la
enfermedad pulmonar obstructiva crónica, sobre todo en pacientes con enfisema.

Una radiografía de tórax puede excluir algunas causas de asma o diagnósticos alternativos,
como insuficiencia cardíaca o neumonía. La radiografía de tórax en el asma suele ser normal,
pero puede mostrar hiperinsuflación o atelectasias segmentarias, un signo de formación de
tapones mucosos. Los infiltrados, sobre todo los que aparecen y desaparecen, se asocian con
hallazgos de bronquiectasias centrales, indicativos de aspergilosis broncopulmonar alérgica.

Las pruebas de alergia pueden estar indicadas en niños cuyos antecedentes sugieren
desencadenantes alérgicos (en particular para la rinitis alérgica), porque estos niños pueden
beneficiarse por la inmunoterapia. Deben tenerse en cuenta en adultos cuyos antecedentes
indican alivio de los síntomas cuando se evita el alérgeno y en quienes se considera el
tratamiento con anticuerpos terapéuticos anti-IgE. Las pruebas cutáneas y la medición de IgE
específica del alérgeno mediante la realización de la prueba de radioalergosorbente (RAST)
permite identificar desencadenantes alérgicos específicos.

Puede efectuarse un análisis de sangre. La eosinofilia (> 400 células/mcL [> 0,4 × 109/L]) y los
niveles elevados de IgE inespecífica son sospechosos, pero no son sensibles ni específicos para
el diagnóstico de asma alérgica.

La evaluación del esputo para determinar la presencia de eosinófilos no se realiza con

frecuencia; el hallazgo de grandes cantidades de eosinófilos es sugestivo de asma, pero no es
una prueba específica ni sensible.

Las mediciones del flujo espiratorio máximo (FEM) con medidores portátiles y económicos se
recomiendan para la monitorización domiciliaria de la gravedad de la enfermedad y para
orientar el tratamiento.

CALCULADORA CLÍNICA:

Predicción del flujo espiratorio máximo icon

Evaluación de las exacerbaciones

Los pacientes con asma con una exacerbación aguda se evalúan sobre la base de criterios
clínicos pero también a veces deben someterse a algunas pruebas:

Oximetría de pulso

En ocasiones, medición del flujo espiratorio máximo (FEM)

La decisión de tratar una exacerbación se basa principalmente en la evaluación de los signos y

los síntomas. La medición del FEM puede ayudar a establecer la gravedad de una exacerbación
pero se usan con mayor frecuencia para controlar la respuesta al tratamiento en pacientes
ambulatorios. Los valores del FEM se interpretan a la luz del mejor valor personal del paciente,
que puede tener variaciones muy amplias entre aquellos que se encuentran igualmente bien
controlados. Una reducción del 15 al 20% desde estos valores iniciales indica una exacerbación
importante. Cuando no se conocen los valores de referencia, se puede utilizar el porcentaje de
PFE estimado basado en la edad, la altura y el sexo, pero esto es menos preciso que una
comparación con el mejor valor personal del paciente.

Aunque la espirometría (p. ej., VEF1) regleja con mayor precisión el flujo de aire que el FEM, no
resulta práctica en la mayoría de los ámbitos ambulatorios de urgencias y departamentos de
emergencias, pero puede usarse en el consultorio para controlar el tratamiento o cuando
srequieren medidas objetivas (p. ej., cuando una exacerbación parece ser más grave de lo que
percibe el paciente o no es reconocido).

La radiografía de tórax no es necesaria en la mayoría de las exacerbaciones, si bien debe ser

realizada en pacientes con síntomas o signos sugestivos de neumonía, neumotórax o
neumomediastino.

Las mediciones de gases en sangre arterial o venosa deben solicitarse en pacientes con
marcada dificultad respiratoria o signos y síntomas de insuficiencia respiratoria inminente.

Pronóstico

El asma resuelve en muchos niños, pero en hasta 1 de cada 4 las sibilancias persisten hasta la
adultez o se producen recidivas en los años posteriores. El sexo femenino, el tabaquismo, la
edad de comienzo temprana, la sensibilización a los ácaros del polvo son factores de riesgo
para la persistencia y las recidivas.

Si bien un número significativo de muertes por año se atribuyen al asma, la mayoría de estas
muertes puede prevenirse con tratamiento. En consecuencia, el pronóstico es bueno con el
adecuado acceso al tratamiento y su cumplimiento . Los factores de riesgo para la muerte son
un aumento en los requerimientos de corticoides orales antes de la internación, la
hospitalización previa por exacerbaciones agudas y valores disminuidos del FEM en el
momento de la presentación. Varios estudios mostraron que el uso de corticoides inhalados
disminuye las tasas de internación y mortalidad.

Con el tiempo, las vías aéreas en algunos pacientes con asma sufren cambios estructurales
permanentes (remodelado), que se desarrollan frente a la obstrucción basal al flujo de aire que
no es completamente reversible. El uso enérgico de fármacos antiinflamatorios puede ayudar
a prevenir esta remodelación.

Tratamiento

Control de los desencadenantes

Terapia farmacológica
Control
Instrucción del paciente
Tratamiento de las exacerbaciones agudas
Los objetivos del tratamiento consisten en minimizar el deterioro y el riesgo, que incluyen
prevenir las exacerbaciones y aminorar los síntomas crónicos, como los despertares nocturnos,
minimizar la necesidad de consultas al departamento de urgencia o las hospitalizaciones,
mantener la función pulmonar inicial (normal) y los niveles de actividad y evitar los efectos
adversos del tratamiento.
Control de los factores desencadenantes

Los factores desencadenantes en algunos pacientes pueden ser controlados con el empleo de
almohadas de fibra sintética y cubrecolchones impermeables y con el lavado frecuente de
sábanas, fundas de almohadas y mantas en agua caliente. En forma ideal, debe retirarse el
mobiliario tapizado, los muñecos de peluche, las alfombras, las cortinas y las mascotas, al
menos de la habitación donde el paciente duerme, para reducir los ácaros del polvo y la caspa
de animales. Deben utilizarse deshumidificadores en los sótanos y en otras habitaciones
aireadas de manera deficiente y en ambientes húmedos para reducir los hongos. El
tratamiento con vapor en las casas disminuye los alérgenos de los ácaros del polvo. La limpieza
de las casas y la desinsectación para eliminar la exposición a las cucarachas es de especial
importancia. Aunque el control de los factores desencadenantes es más difícil en ambientes
urbanos, no disminuye la importancia de estas medidas.

Las aspiradoras y los filtros de aire particulado de alta eficiencia (HEPA) pueden aliviar los
síntomas, si bien no se han observado efectos beneficiosos sobre la función pulmonar y la
necesidad de fármacos.

Los pacientes sensibles a los sulfitos deben evitar los alimentos que contienen sulfito (p. ej.,
algunos vinos y aderezos de ensaladas).

Los desencadenantes no alérgicos, como el humo del cigarrillo, los olores fuertes, los humos
irritantes, las bajas temperaturas y la humedad elevada también deben evitarse o controlarse
cuando sea posible. También es importante limitar la exposición a personas con infecciones
respiratorias de las vías aéreas superiores. Sin embargo, el asma inducida por el ejercicio no se
trata evitando el ejercicio porque este es importante para la salud. En cambio, se debe
administrar un broncodilatador de acción corta con fines profilácticos antes del ejercicio y
según sea necesario durante o después del ejercicio (inhalador de rescate); se debe iniciar
terapia de control (paso 2 y anteriores en la Tabla Pasos para el manejo del asma) si los
síntomas inducidos por el ejercicio no responden a los inhaladores de rescate o si ocurren
diariamente o con mayor frecuencia.

Los pacientes con asma por sensibilidad al ácido acetilsalicílico (aspirina) pueden utilizar
paracetamol, salicilato de magnesio y colina o celecoxib en lugar de medicamentos
antiinflamatorios no esteroideos.

El asma es una contraindicación relativa para el uso de beta-bloqueantes no selectivos (p. ej,
propranolol, timolol, carvedilol, nadolol, sotalol), incluso en las formulaciones tópicas, si bien
es probable que los fármacos cardioselectivos (p. ej., metoprolol, atenolol) no tengan efectos
adverso

Terapia farmacológica

Las clases principales de fármacos utilizados en el tratamiento del asma y las exacerbaciones
del asma son

Broncodilatadores (agonistas beta-2 adrenérgicos, anticolinérgicos)

Corticosteroides
Modificadores de los leucotrienos
Estabilizadores de los mastocitos
Metilxantinas
Inmunomoduladores
Los fármacos de estas clases (véase tabla Tratamiento del asma crónica) son inhalados,
ingeridos por vía oral o inyectados por vía subcutánea o intravenosa; los fármacos inhalados
vienen en aerosoles y en polvo. El uso de las formas en aerosoles con un espaciador o cámara
de retención facilita el depósito del fármaco en las vías aéreas en lugar de la faringe; se les
advierte a los pacientes de que deben lavar y secar los espaciadores después de cada uso para
evitar la contaminación bacteriana. Además, el uso de las formas en aerosol requiere la
coordinación entre la manipulación del inhalador (provisión del fármaco) y la inhalación; las
formas en polvo reducen la necesidad de la coordinación, porque el fármaco se libera sólo
cuando el paciente inspira. Para detalles, véase Tratamiento farmacológico del asma.

Termoplastia bronquial

La termoplastia bronquial es una técnica broncoscópica en la que se aplica calor a través de un

dispositivo que transfiere ondas de radiofrecuencia controladas localizadas a las vías aéreas. El
calor disminuye la magnitud del remodelado del músculo liso de las vías aéreas (y, por tanto, la
masa muscular lisa) que se produce con el asma. En ensayos clínicos en pacientes con asma
grave no controlados con terapias múltiples, se han observado disminuciones moderadas en la
frecuencia de exacerbaciones y mejoría en el control de los síntomas del asma. Sin embargo,
algunos pacientes han experimentado un empeoramiento inmediato de los síntomas, que a
veces requieren hospitalización inmediatamente después del procedimiento.

Los criterios para la consideración de la termoplastia bronquial incluyen asma grave no

controlada con corticosteroides inhalados y agonistas beta de acción prolongada, uso
intermitente o continuo de corticosteroides orales, VEF1 ≥ 50% de lo predicho y sin historial de
exacerbaciones potencialmente letales. Los pacientes deben comprender el riesgo de
exacerbación de asma posterior al procedimiento y la necesidad de hospitalización antes de
proceder con el procedimiento. Se desconoce la eficacia y la seguridad a largo plazo de la
termoplastia bronquial. No hay datos en pacientes con > 3 exacerbaciones por año o una VEF1
< 50% del valor estimado porque estos pacientes fueron excluidos de los ensayos clínicos.

Monitorización de la respuesta al tratamiento

Las guías recomiendan el uso en el consultorio de la espirometría (VEF1, VEF1/CVF, CVF) para
medir la limitación del flujo de aire y evaluar el deterioro y el riesgo. La espirometría debe
repetirse al menos cada 1 a 2 años en pacientes con asma para controlar la progresión de la
enfermedad y podría ser necesaria una terapia escalonada si la función pulmonar se deteriora
o si se afecta con evidencia de obstrucción de la vía aérea (véase tabla Clasificación del control
del asma). Fuera del consultorio, la monitorización del FEM en el domicilio, junto con los
síntomas diarios del paciente y el uso del plan de acción para el asma, es especialmente útil
para graficar la progresión de la enfermedad y la respuesta al tratamiento en pacientes con
asma persistente moderada a grave. Cuando el asma está inactiva, es suficiente una sola
medición del FEM a la mañana. Si las mediciones del FEM disminuyen a <80% del mejor valor
personal del paciente, es útil la monitorización 2 veces/día para evaluar la variación circadiana.
Una variación circadiana > 20% indica inestabilidad de la vía aérea y la necesidad de volver a
evaluar el régimen terapéutico.

Instrucción del paciente

Nunca es excesivo resaltar la importancia de la instrucción del paciente. Los pacientes actúan
mejor cuando conocen más acerca del asma –qué desencadena una exacerbación, qué
fármaco utilizar en un momento determinado, cuál es la técnica de inhalación correcta, cómo
utilizar un espaciador con un inhalador de dosis medida (IDM) y la importancia del uso
temprano de los corticoides en las exacerbaciones–. Todo paciente debe contar con un plan de
acción por escrito para el manejo día a día, sobre todo para el de las exacerbaciones agudas,
que se basa en el mejor flujo máximodel paciente más que en el valor esperado normal. Un
plan de este tipo conduce a un mejor control del asma, en gran medida atribuible a la mejor
aceptación y cumplimiento a las terapias.

Tratamiento de la exacerbación aguda del asma

El objetivo del tratamiento de la exacerbación del asma es aliviar los síntomas y retornar a los
pacientes a su mejor función pulmonar. El tratamiento consiste en

Broncodilatadores inhalados (agonistas beta-2-adrenérgicos y anticolinérgicos)

En general, corticoides sistémicos

Los detalles del tratamiento de las exacerbaciones agudas del asma, como las crisis graves que
requieren hospitalización, se analizan en otro apartado.

Tratamiento del asma crónica

Las guías actuales para el asma recomiendan el tratamiento basado en la clasificación de la

gravedad. La continuación del tratamiento se basa en la evaluación de control (véase tabla
Clasificación del control del asma). El tratamiento se intensifica de un modo secuencial (véase
tabla Pasos en el manejo del asma) hasta que se alcanza el mejor control del deterioro y del
riesgo (el mejor esquema o step-up). Antes de incrementar el tratamiento, se revisan el
cumplimiento, la exposición a factores medioambientales (p. ej., exposición a un
desencadenante) y la presencia de enfermedades concomitantes (p. ej., obesidad, rinitis
alérgica, ERGE, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, apnea del sueño obstructiva,
disfunción de las cuerdas vocales, uso de cocaína inhalatoria). Estos factores deben ser
tratados antes de incrementar la farmacoterapia. Una vez que el asma ha sido bien controlada
durante al menos 3 meses, la farmacoterapia se reduce, si es posible, al mínimo que mantenga
un buen control (step-down). Para los fármacos específicos y las dosis, véase tabla Tratamiento
del asma crónica.

TABLA

Pasos en el manejo del asma* icon

Asma inducida por el ejercicio

En general, el asma inducida por el ejercicio puede prevenirse por la inhalación profiláctica de
un agonista beta-2 adrenérgico de acción rápida o un estabilizador de mastocitos antes de
comenzar el ejercicio. Si los agonistas beta-2 adrenérgico no son eficaces o si el asma inducida
por el ejercicio causa síntomas diarios o más frecuentes, el paciente requiere terapia de
control.

Asma sensible al ácido acetilsalicílico

El principal tratamiento para el asma sensible al ácido acetilsalicílico es evitar la aspirina y los
antiinflamatorios no esteroideos. El celecoxib no parece ser un disparador. Los modificadores
de leucotrienos pueden atenuar la respuesta a los medicamentos antiinflamatorios no
esteroideos. Alternativamente, la desensibilización se puede realizar en el paciente internado
o en forma ambulatoria en función de la gravedad de la sensibilidad a la aspirina y del asma; la
desensibilización ha tenido éxito en la mayoría de los pacientes que pueden continuar el
tratamiento de desensibilización durante más de un año.

Futuros tratamientos

Se encuentran en etapa de desarrollo varios tratamientos contra componentes específicos de

la cascada inflamatoria. Los tratamientos dirigidos a la interleucina 6 (IL-6), la linfopoyetina del
estroma tímico, el factor de necrosis tumoral alfa, otras quimiocinas y citocinas o sus
receptores están todos en investigación o consideración como dianas terapéuticas.