DECLARACIÓN JURADA POR NO HABER REGULARIZADO SITUACIÓN MIGRATORIA

YO _________________________________________________________________________, con PAS /

CIP / PTP , N° ___________________, domiciliado en ______________________________________,

distrito de _________________ Provincia _________________, de nacionalidad ________________, y al

amparo del numeral 220. 4 del artículo 220° del Decreto Supremo N°007-2017-IN, declaro bajo juramento

los motivos por los cuales no pude llevar a cabo mi trámite de Cambio de Calidad Migratoria (regularización

migratoria) en el plazo correspondiente, lo siguiente:

DETALLAR LOS MOTIVOS POR LOS CUALES SE ENCUENTRA EN LA SITUACIÓN IRREGULAR (SITUACIONES DE FUERZA
MAYOR, ENFERMEDAD O CASOS FORTUITOS):

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Asimismo, declaro:
1. Que la Superintendencia nacional de Migraciones podrá realizar las acciones de control
y fiscalización contempladas en el artículo 167° del Decreto Supremo N°007-2017-IN,
necesarias para verificar la información proporcionada.
2. Que la prestación de documentos falsos o proporcionar información falsa en los
trámites migratorios, se sanciona con la expulsión, de conformidad con lo establecido
en el artículo 58° del Decreto Legislativo N° 1350.

TRUJILLO, …… DE…………………. DEL 2021

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FIRMA DEL SOLICITANTE