DECLARACIÓN JURADA DE ACTIVIDADES REALIZADAS

YO _________________________________________________________________________, con PAS / CIP

/ PTP, N° ___________________, domiciliado en _________________________________________,

distrito de _________________ Provincia _________________, declaro bajo juramento lo siguiente:

Que durante el ultimo año de permanencia en el Perú, y al haberme acogido al permiso Temporal
de Permanencia – PTP, he solventado mis gastos personales y familiares realizando las siguientes
actividades:

ESTUDIANTE ADJUNTAR CERTIFICADO ESTUDIOS

DEPENDIENTE ADJUNTAR RUC – RECIBOS DE PAGO

INDEPENDIENTE

OTROS

Detallar las actividades realizadas (cronológicamente).

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Asimismo, declaro:
1. Que la Superintendencia nacional de Migraciones podrá realizar las acciones de control
y fiscalización contempladas en el articulo 167° del Decreto Supremo N°007-2017-IN,
necesarias para verificar la información proporcionada.
2. Que la prestación de documentos falsos o proporcionar información falsa en los
tramites migratorios, se sanciona con la expulsión, de conformidad con lo establecido
en el articulo 58° del Decreto Legislativo N° 1350.

TRUJILLO, …… DE…………………. DEL 2021

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FIRMA DEL SOLICITANTE