Nombre: Brayan Pedro Caba Cazorla

Matrícula: 21660 Materia: Patología especial II

Fecha límite de entrega: 19/11/21

HISTORIA CLINICA
FINAL

1. DATOS PERSONALES

Nombre completo: Jacinta

Sexo: Femenino Domicilio: ¿?
Estado civil: ¿? Teléfono o celular: ¿?
Nacionalidad: boliviana Ocupación: ama de casa
Procedencia: Oruro

Fecha y hora: 12:20

2. FUENTE DE INFORMACIÒN

Directo - Confiable

3. MOTIVO DE CONCULTA
Fatiga
Debilidad
mareo
Disuria
polaquiuria
Dolor en región lumbar
Poliuria y polidipsia
De 7 días de evolución

4. ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente de 49 años, fumador, obeso con un IMC de 34 sedentaria, refiere fatiga,
debilidad, mareo, disuria, polaquiuria, dolor en la región lumbar, dolor abdominal en
hipogastrio, poliuria y polidipsia de 7 dias de evolución. Un día antes de su ingreso se
agrega a la sintomatología nauseas, vomito, fiebre de 39°C y escalofríos. En las 3
horas previas a su ingreso presenta dificultad para respirar somnolencia, sin embargo
obedece órdenes, motivo por el cual es traída por sus familiares al departamento de
urgencias.
5. ANTECEDENTES PERSONALES
 Patológicos
 Clínicos. No refiere
 Quirúrgicos. No refiere
 Hospitalarios. No refiere
 No patológicos
 Alimentación. No refiere
 Vivienda. No refiere
 Hábitos. No refiere
6. ANTECEDENTES FAMILIARES
 Padre: No refiere
 Madre: No refiere
 Hermanos: No refiere
 Tía: refiere diabetes mellitus grado 2 y obstrucción de vías urinaria
antecedentes de infección de vías urinarias

7. REVISION POR SISTEMAS

CABEZA: normocéfalo, sin depresiones ni protuberancias, sin dolor a la palpación
cabello blanco corto, con buena implantación pilosa.
CARA: con relación cráneo facial conservada, sin presencia de lesiones dérmicas.
OJOS: medianos, simétricos, pupilas isocóricas, escleras ligeramente ictéricas
conjuntivas normo coloreadas.
OIDO: medianos simétricos pabellones auriculares normo implantados, CAE
permeable, agudeza auditiva conservada en ambos oídos.
BOCA: simétrico mediano, lengua normoglosica, mucosa oral levemente
deshidratada
NARIZ: mediana, simétrica, fosas nasales con secreciones incoloras cristalinas
CUELLO: cilíndrico, mediano, sin presencia de cicatrices ni adenopatías, tiroides
grado 0º
TORAX:

PULMONES:
 Campos pulmonares sin alteración en el murmullo vesicular
CORAZON: Ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos, sin galope, de adecuada
intensidad
 Latido de punta no visible
 Latido de punta no palpable
  Ruidos cardiacos rítmicos regulares normofoneticos
ABDOMEN:
 Abdomen blando, depresible.
 Doloroso a la palpación profunda a nivel del flanco derecho e
hipogastrio
GENITOURINARIO:
 Puntos ureterales superior y medio negativos
 Puño percusión negativa bilateral
EXTREMIDADES: palidez, pulsos periféricos palpables

8. SIGNOS VITALES

 P.A. 80/50 mmhg.

 T. 39,5°C (con escalofrios)
 F. Resp. 28/min Con respiración de kussmaul
 F.C. 120/min.

9. EXPLORACIÓN FÍSICA GENERAL

Paciente consiente, paciente con mal estado general, palidez de tegumentos y
presencia de hepatomegalia con deficiente estado nutricional.
10. EXAMENES COMPLEMENTARIOS:

Ph: 7.03
PaCO2: 6.6 torr
Bicarbonato: 1.7mEq/L
EB. Exceso de base: -28
Cetonas en Orina Positiva +++
citometría hemática:
Leucocitos: 18.900
Hb: 12.4 g/dl
Bandas: 17%
Plaquetas: 250,000
Na: 134mEq/L
Potasio: 5.2mEq/L
Cloro: 106mEq/L
Glucosa: 435 mg/dl
BUM: 12mg/dl
Creatinina: 1.29mg/dl
Interpretación: Los valores de Hb nos señala síndrome anémico,
en la serie blanca nos refleja leucocitosis ya que los valores de
referencia del mismo (5.000 – 10.000), los valores de plaquetas se
encuentran dentro de los rangos normales (150.000- 450.000). En
los electrolitos se halla leve hiponatremia ya que los valores
normales se encuentran en (137- 145 mEq/L), se evidencia
normokalemia ya que los valores normales se hallan en (3.5 – 4.5
mEq/L), los valores de cloro (98 – 107 mEq/ L) por tanto se halla
dentro de los valores normales. Se halla hiperglicemia mal
controlada ya que la paciente se encuentra en tratamiento. El
BUM se halla dentro de los parámetro normales, sin embargo la
creatinina muestra aumento ya que los valores normales oscilan
entre 0,8 a 1, 2 mg/dL por lo cual nos estaría guiando trastornos
en la filtración glomerular.Ph urinario refleja (5.5 -7.7) lo cual nos
refleja que dicho Ph se halla dentro de los valores normales.
Enzimas Cardiacas:
Troponina I: 0.01ng/ml
Mioglobina: 10ng/ml
CK-fracción MB: 3.0 Us.
Lipasa sérica: 17 U/L
Amilasa Serica: 32 U/L
EGO: aspecto turbio
Ph: 7.0
Glucosuria: 1.000 mg/dl.
Cetonas: 150
Nitritos: Positivos con presencia de 20 leucocitos por campo, cilindro de leucocitos
y granulosos.
Electrocardiograma: normal.
Se toma urocultivo el cual reporta la presencia de más 500.000 colonias de
eschericha coli.

Se halla glucosuria, ya que la glucosa generalmente el orina es

negativa, sin embargo en nuestra paciente se la atribuye al diagnóstico
de DM2 mal controlada, la presencia de cetonas dentro de lo normal es
negativa, cuyo valor de 150 nos orienta a Cetoacidosis diabética como
complicación aguda DM2.Nitritos: Positivos con presencia de 20
leucocitos por campo, cilindro de leucocitos y granulosos.Se toma
urocultivo el cual reporta la presencia de más 500.000 colonias de
Escherichia coli, por lo cual hay infección por dicho agente.Las enzimas
cardiacas entre ellas la Troponina l muestra disminución ya que los
valores normales oscilan entre (0,03 -0,08 ng/ ml), la mioglobina (0 –
85 ng/ml) por lo cual se halla dentro los parámetros normales, la CK-
fracción MB cuyos valores normales (0- 5,5 ng/ml) por lo cual se halla
dentro de los rangos normales.Los valores de lipasa (10 -40U/L) y
amilasa sérica (60 – 180 U/L) por lo cual se halla que la lipasa sérica se
encuentra dentro de los valores normales, y la amilasa pancreática
muestra disminución por posible atribuyente a hipofunción
pancreática.
Radiografía

Interpretación: A la radiografía simple

de abdomen se observa imagen
radiolúcida en parénquima renal
izquierdo, se visualiza patrón estriado
correspondiente a gas enfisematoso,
además de nefromegalia izquierda.

Tomografía

Interpretación: TAC de corte axial

muestra proceso inflamatorio,
presencia de gas en parénquima
renal izquierdo
11. DX DIFERENCIAL.-
Pielonefritis cronica
Diabetes mellitus grado 2 descompensada
Cistitis aguda
Síndrome hiperglucemico hiperosmolar
Nefropatía diabética
Cetoacidosis diabética
Septicemia

12. DX FINAL.-
Pielonefritis enfisematosa
Cetoacidosis diabetica
Diabetes tipo 2 descompensada
Septicemia
13. Discusión
Se llega al diagnóstico de Cetoacidosis diabética como complicación aguda
a la enfermedad de base DM2 mal controlada ya que al tratamiento la
paciente manifiesta mal apego, dentro de la clínica tomando en cuenta la
fatiga, polidipsia, poliuria, hipotensión, taquicardia como mecanismo de
compensación a la hipovolemia que se llega por la emesis que presenta la
paciente además de la hiperventilación que a su vez trata de compensar la
acidosis mixta que manifiesta la paciente, por lo cual hay perdida de
líquidos por ambos.A la imagenologia nos refleja pielonefritis enfisematosa
la cual corresponde a una infección grave necrotizante atribuida infecciones
por patógenos gramnegativos (Escherichia coli), complicación de
pielonefritis aguda, lo cual se corrobora con ITU a repetición ya sea mal
tratada o no tratada que fue evolucionando hasta exacerbarse, además
tomamos en cuenta que dicha patología es frecuente en pacientes de sexo
femenino con DM2.De acuerdo a la clasificación de QuickSOFA la paciente
cumple con los tres criterios los cuales son la puntuación de Glasgow de
13/15, la hipotensión sistólica de 80mmHg y la FR de 28 cpm además de la
fiebre de 39.5°C, agregado a ello la leucocitosis nos refleja sepsis con
riesgo elevado a exacerbarse con shock séptico. Se descarta síndrome
hiperglucémico hiperosmolar SHH por los valores de laboratorio ya que la
glucosa como criterio de este síndrome es > 600 mg/dL, el bicarbonato
sérico >15mEq/L porque no se consume, el Ph arterial > 7. 3, cuerpos
cetónicos bajos o negativos, con todo ello se descarta como diagnóstico. Se
descarta la cistitis mediante la clínica y antecedentes de la paciente.

14. Comentarios
Es un caso clinico muy completo lo que falto es el examen de la vista para
poder dexcartar alguna retinopatia daibetica y hemoglobina glicosilada.