PROTOCOLO

Mortalidad Perinatal y
Neonatal Tardía
1 Vigilancia Epidemiológica de la Mortalidad Perinatal y
Neonatal tardía
1.1 INTRODUCCIÓN
A nivel mundial se han identificado como grupos vulnerables y prioritarios en el tema de
salud, a las mujeres embarazadas y niños menores de cinco años, por lo que su situación
de salud es primordial en el plan 20/20. Según datos publicados para el año 2,013, a nivel
mundial fallecieron 6.3 millones de niñas y niños menores de 5 años en su mayoría (hasta
un 80%) por causas prevenibles y tratables. De estas muertes, 2.8 millones eran menores
de 28 días, número que representa el 44% de todas las muertes en los menores de 5 años
(1), identificando a los menores de 24 horas de vida como uno de los grupos de mayor

vulnerabilidad y riesgo.
En lo que respecta a muertes fetales se calculan 2.6 millones en todo el mundo, de
las cuales el 71% se producen durante el trabajo de parto asociado a complicaciones
obstétricas no tratadas oportunamente. (2)En Latinoamérica la mortalidad neonatal es
el indicador que más contribuye a la mortalidad en la niñez. Se calcula que la tasa
de mortalidad neonatal es de 15 por 1,000 nacidos vivos, representando el 60% de las
defunciones en los menores de 1 año de vida y el 36% de la mortalidad en los menores
de 5 años. (3)(4) Las tasas más altas se encuentran en Haití, Bolivia y Guatemala.
En Guatemala la tasa de mortalidad perinatal es de 31 por mil nacidos vivos, de la cual
los mortinatos constituyen el 60% de esta cifra. La tasa de mortalidad neonatal es de 17
por mil nacidos vivos, de ésta, la neonatal temprana representa el 71%. (5)
Cabe mencionar que la mayoría de las muertes fetales como neonatales, ocurren en la
población rural con escasos recursos económicos, menor nivel de educación, sin ningún
control prenatal, con nacimientos en casa y con un peso al nacer menor de 5.5lbs. (5)
Basados en la evidencia científica sobre las causas más frecuentes de muerte perinatal
y neonatal , la normativa de atención en salud y los indicadores relacionados con los
riesgos en este grupo, se realizará un análisis de la situación de la mortalidad perinatal y
neonatal tardía por medio de la vigilancia epidemiológica. Con estos datos, los comités
de mortalidad materna y neonatal de los diferentes niveles llevarán a cabo un análisis
individual y poblacional para la caracterización de este evento.
La construcción de la Sala Situacional de Salud Reproductiva del país, departamental
y distrital constituirá una base fundamental para la evaluación de la situación en salud
perinatal y neonatal que generaran acciones y estrategias para mejorar la salud de este
grupo. Así realizar intervenciones inmediatas para la reducción de la mortalidad.

5
 1.2 JUSTIFICACIÓN
Las cifras de mortalidad en la niñez y mortalidad infantil son las más altas de la región
centroamericana. Existe mayor probabilidad de morir para los niños de madres en
edades muy jóvenes o avanzadas, de alta paridad y con intervalo intergenésicos cortos
entre cada embarazo. Según la ENSMI 2008-09(5) la tasa de mortalidad infantil (menores
de 1 año) fue de 30 y la tasa de mortalidad neonatal fue de 17 x 1,000 nacidos vivos,
dicha no se ha modificado según datos de la ENSMI 2014- 2015. La mortalidad neonatal
se duplica cuando la madre no tiene control prenatal y el niño nace con bajo peso.
A su vez, la tasa de mortalidad perinatal fue de 31 x 1,000 nacidos vivos; los mortinatos
constituyen el 60% de esta cifra y la tasa de mortalidad temprana fue de 12 x 1,000
nacidos vivos, lo que representa el 71% de la tasa de mortalidad neonatal y el 40% de
las tasa de mortalidad infantil, lo que indica una fuerte relación entre las condiciones
maternas, su atención, los resultados del embarazo y la mortalidad infantil.
De acuerdo con los Objetivos de desarrollo del Milenio (ODM), el objetivo número
cuatro estableció la meta de reducir en 2/3 la mortalidad en menores de cinco años
en el período comprendido entre 1,990 y 2,015. Datos preliminares aún no oficializados
indican que la Tasa de mortalidad en la niñez (TM<5) para 2,015(6) es de 36 x 1,000
nacidos vivos. Si tomamos como base la TM<5 de 109 x 1,000 nacidos vivos de la ENSMI
1,987, dicha meta se habría logrado; sin embargo, si tomamos la TM<5 de 68 x 1,000
nacidos vivos de la ENSMI 1,995, todavía quedaría una brecha importante por cubrir. Sin
embargo, el dato que merece la mayor importancia es el que nos indica que, la tasa
de mortalidad neonatal para el 2,015 es de 17 x 1,000 nacidos vivos, misma tasa que la
de la 2,008-09, y representa según la ENSMI 2014-2015 el 61% de la mortalidad infantil y
47% de la mortalidad en la niñez. indica que los avances que se han tenido en reducir
la mortalidad neonatal no han alcanzado la meta establecida. Debemos considerar a
la etapa neonatal como una etapa crítica para la sobrevida de los niños, la cual a su
vez es dependiente de las condiciones maternas tanto pre concepcionales, como de
las que se dan durante el embarazo, parto y post parto.
Aunque las sucesivas ENSMI, desde 1,987 nos han brindado información valiosa
sobre aspectos epidemiológicos vinculados con la mortalidad neonatal y perinatal,
desconocemos con precisión sus causas específicas, esto debido a que no se tenía
un sistema de vigilancia e información que permitiera caracterizar el problema de la
mortalidad perinatal y neonatal.
Necesitamos contar con un sistema de vigilancia de mortalidad perinatal y neonatal
que nos identifique continuamente su magnitud y sus características, tanto a nivel de los
servicios de salud como comunitario, con el objetivo de establecer planes integrales de
abordaje y solución del problema. La adecuada implementación y/o fortalecimiento de
políticas públicas en salud materna e infantil y de intervenciones basadas en evidencia,
requieren de información objetiva, confiable y oportuna, para lo cual el sistema de
vigilancia se convierte en una herramienta útil y necesaria.

6
 1.3 OBJETIVOS

1.3.1 General

Implementar en el país el sistema de Vigilancia de la Mortalidad Perinatal y Neonatal

tardía que permita la toma de decisiones político sanitarias.
1.3.2 Específicos

■■ Caracterizar la magnitud, distribución y tendencia de la mortalidad perinatal y

neonatal tardía.
■■ Monitorear y evaluar los procesos de atención perinatal y neonatal tardía
tomando como base el cumplimiento de los estándares definidos en normas,
protocolos y guías nacionales.
■■ Monitorear y evaluar la calidad de la atención perinatal y neonatal tardía
tomando como base el cumplimiento de los estándares definidos en normas,
protocolos y guías nacionales.

1.4 DEFINICIÓN DE CASO (8)

1.4.1 Defunción fetal (definición operativa para país)/ (mortinatos)

Muerte de un producto de la concepción, antes de su expulsión o su extracción

completa del cuerpo de su madre (feto), que al momento de nacer no respira ni
da ninguna otra señal de vida, como latidos del corazón, pulsaciones del cordón
umbilical o movimientos efectivos de los músculos de contracción voluntaria, con edad
gestacional ≥ de 22 semanas, o en caso de desconocer la edad gestacional con peso
≥ a 500 gramos (mortinato).

1.4.2 Defunción Neonatal

Toda muerte que ocurre entre el nacimiento hasta menos de los 28 días de vida. A su
vez la muerte neonatal se puede dividir en:
■■ Inmediata: ocurre en las primeras 24 horas de vida.
■■ Temprana: ocurre entre el primer día cumplido a los siete días de vida.
■■ Tardía: ocurre después del séptimo día de vida pero antes de los 28 días completos
de vida.

1.4.3 Muerte perinatal

Muerte intra o extrauterina de un producto de la concepción, desde las 22 semanas

de gestación hasta los 7 días completos después del nacimiento o con un peso ≥ 500
gramos o una longitud coronilla-talón > de 25 centímetros.

7
2 Fuente de Datos para la vigilancia
2.1 RESPONSABLES DEL PROCESO:
Área de Salud: Director de Área de Salud.
Hospitales: Director de Hospital.
Distrito: Coordinador Municipal de Distrito.

2.2 QUIEN LO HACE

Epidemiólogo del Servicio, hospital o persona designada por el responsable de la
vigilancia.

2.3 IDENTIFICACIÓN DE LOS CASOS

Distrito Municipal

Fuente primaria de nacimientos y defunciones es el Registro Nacional de la Personas –

RENAP- del municipio y en algunas aldeas, zonas o sectores poblacionales.

Otras fuentes: Visitas a la comunidad por equipo básico de salud, reporte de comadronas,
informantes clave, rumores en la comunidad, servicios del sector salud (MSPAS, IGSS,
ONG´s y militares), privados y servicios forenses, seguimiento del censo de embarazadas,
libro de egresos del servicio de salud, y/o libro de nacimientos.

Hospital Especializado, Regional, Departamental y Distrital

RENAP sede en el Hospital (donde exista), libro de egresos, y/o libro de nacimientos, libro
de sala de operaciones, Libro de labor y partos y registros de la morgue.

2.4 RECOLECCIÓN Y PROCESAMIENTO DE DATOS

2.4.1 Paso 1: Captación y registro de los Casos

a) Distrito Municipal

Actividades:
■■ Elaborar una lista de muertes perinatales y neonatales tardías con base a los datos
de SIGSA 1 Registro de Nacimientos, SIGSA 2 Registro de Defunciones, obtenidos
de la información de los registros de defunciones del RENAP y otras fuentes.
■■ Registrar la información de cada defunción, solicitada en la sección A de
la Ficha de Vigilancia de Mortalidad Perinatal y neonatal tardía (ver anexo
7.1), complementando información con datos obtenidos en SIGSA 1 Registro
de Nacimientos y SIGSA 2 Registro de Defunciones, certificado de defunción,
expedientes clínicos, libros de nacimiento y libros de mortalidad perinatal y neonatal,
según corresponda.
■■ La persona responsable del distrito procederá a cotejar la coherencia y consistencia
de las fuentes de información y procederá a elaborar la base de datos, con base a
la información registrada en la Sección A de la Ficha de Vigilancia.

8
 ■■ Con la base de datos se procederá a elaborar la TABLA DE ELEGIBILIDAD (ver anexo
7.3), la cual aplicara cuando el número de casos registrados en la base sea mayor
de 5 casos. Deberá asignase una hoja de Microsoft Excel para cada mes.
■■ Esta información constituirá una BASE DE DATOS de la Mortalidad Perinatal y
Neonatal.

PERIODICIDAD: DIARIAMENTE

b) Hospital Especializado, Regional, Departamental y Distrital

Actividades:
■■ Por cada caso de defunción perinatal o neonatal tardía el médico que realizara
el Informe/certificado de defunción, deberá elaborar la Ficha de Vigilancia de
Mortalidad perinatal y neonatal tardía (ver anexo 7.1) y adjuntarla al expediente.
■■ El personal de enfermería de cada servicio o a quien se designe deberá recolectar
las fichas de Vigilancia y las entregara diariamente a epidemiologia.
■■ El epidemiólogo del hospital deberá de solicitar diariamente a RENAP del hospital
una copia del certificado de defunción de las muertes perinatales y neonatales
tardías.
■■ El encargado de registrar los egresos hospitalarios deberá enviar diariamente a
epidemiología un listado de las muertes perinatales y neonatales tardías.
■■ El epidemiólogo del hospital procederá a cotejar la coherencia y consistencia
de las fuentes de información y procederá a elaborar la base de datos con la
información de la ficha de vigilancia.
■■ Con la base de datos se procederá a elaborar la TABLA DE ELEGIBILIDAD (ver anexo
7.3), la cual aplicara cuando el número de casos registrados en la base sea mayor
de 5 casos. Deberá asignase una hoja de Microsoft Excel para cada mes.
■■ Esta información constituirá una BASE DE DATOS de la Mortalidad Perinatal y
Neonatal.

PERIODICIDAD: DIARIAMENTE

2.4.2 Paso 2: Notificación

2.4.2.1 Diaria

■■ Los distritos y hospitales deberán ingresar DIARIAMENTE a EPIDIARIO en EPIWEB (cne.

mspas.gob.gt/epiweb), o trasladar la información vía telefónica al Epidemiólogo
de la DAS para que ingrese a EPIDIARIO en EPIWEB o bien indicar si la notificación
es negativa (se entiende por notificación negativa la ausencia de casos de muerte
perinatal y/o neonatal).
■■ El Coordinador de Distrito/Epidemiólogo de Hospital supervisará el ingreso de
la Sección A de la Ficha de Vigilancia a FICHAS EPIDEMIOLÓGICAS en EPIWEB
DIARIAMENTE (cne.mspas.gob.gt/epiweb utilizar google chrome).

9
 2.4.2.2 Semanal

ü Se deberá de enviar la BASE DE DATOS SEMANALMENTE al Epidemiólogo de la

DAS los días LUNES antes de las 9:00am.
2.4.2.3 Quincenal

ü El epidemiólogo de la DAS deberá enviar la BASE DE DATOS CONSOLIDADA

hospitalaria (si existe más de un hospital en el departamento a epidemiologia
(moneocne@gmail.com) los días MARTES antes de las 9:00am.
ü El epidemiólogo de la DAS deberá enviar la BASE DE DATOS CONSOLIDADA de
los Distritos a epidemiologia (moneocne@gmail.com) los días MARTES antes de las
9:00am
ü El departamento de epidemiologia del SIAS presentará quincenalmente a la
Mesa Técnica de Análisis de Mortalidad Materno-Neonatal del MSPAS las bases de
datos de las DAS para su cotejo con los ingresos a SIGSA 2 y los registros del RENAP
verificando la coherencia y consistencia de la información.

2.4.3 Paso 3: análisis de la información

ü Mensualmente por niveles de análisis se procederá a elaborar la Sala

Situacional:
o Distrito Municipal
o Hospital
o DAS
o Ministerial

2.4.4 Pasó 4: Socialización de la información:

ü Informe de país

3 Análisis individual de los casos de muerte perinatal y/o

neonatal tardía
ANALISIS POR NIVELES

Distrito de Salud: muertes domiciliarias, vía pública, CAP, CAIMI, Maternidades Cantonales, IGSS,
Hospitales Privados.
Hospitales públicos: muertes ocurridas en los hospitales.
Área de Salud: Distrito de Salud y Hospitales.
MSPAS: Áreas de Salud.

10
 3.1 METODOLOGÍA DE ANÁLISIS INDIVIDUAL DE LA MUERTE
PERINATAL Y/O NEONATAL TARDÍA
Es importante analizar la muerte perinatal y/o neonatal tardía de los casos seleccionados
por medio de la tabla de elegibilidad, utilizando la metodología de análisis de los
Eslabones de Atención, para la determinación del eslabón crítico y los de alerta.
Mediante esta metodología, se realizará un ejercicio de análisis individual de casos de
muerte perinatal y neonatal tardía para determinar las acciones de mejora que eviten
en el futuro dichas muertes.
Además de la información propia del caso de muerte perinatal o neonatal tardía, se
deberán utilizar los recursos y datos obtenidos a través del análisis de muerte materna
cuando sea necesario y que estos contribuyan al análisis del ámbito perinatal y neonatal.
Se busca además sensibilizar a los personajes claves e integrantes de los Comités de
Análisis de los casos de mortalidad perinatal y neonatal tardía para que planteen
medidas preventivas dirigidas a mejorar la salud del binomio madre-recién nacido.
Para aplicar la metodología de determinación de los eslabones críticos, podemos
ayudarnos con el esquema de los Eslabones de Atención con el que cuenta el Ministerio
de Salud Pública y Asistencia Social para la atención del recién nacido (9) (10), que vemos
a continuación en forma abreviada:
Figura no. 4
Eslabones de Atención Institucionales

Los eslabones de atención propuestos, se apoyaran en la evidencia clínica disponible

actualmente, enfocando intervenciones costo efectivas que puedan ser claves en la
prevención de la muerte perinatal y neonatal tardía que se implementaran en los tres
niveles de atención. (Ver anexo no. 7.8 )

11
 3.2 FORMACIÓN DE COMITÉS DE ANÁLISIS INDIVIDUAL
Para mantener un continuo monitoreo de la salud perinatal y neonatal se establecerán
comités de vigilancia y análisis de la Mortalidad Perinatal y Neonatal Tardía en los
diferentes niveles de atención.
El comité de Vigilancia de la Mortalidad Perinatal y Neonatal tardía estará formado
por el mismo Comité de Análisis de Muerte Materna ya establecido en el Protocolo
de Vigilancia de la Mortalidad Materna y al que se solo se le incorporará el personal
especializado en la atención perinatal y neonatal.

3.3 PASOS DEL ANÁLISIS INDIVIDUAL DE LA MUERTE

PERINATAL Y NEONATAL TARDÍA

3.3.1 Análisis de casos individuales Distrito y Hospital

3.3.1.1 Paso 1: investigación de los casos

Habiendo seleccionado los casos, se deberá completar el llenado de LA FICHA DE

VIGILANCIA DE MORTALIDAD PERINATAL Y NEONATAL TARDÍA en su totalidad, según
corresponda; si la muerte ocurre en el domicilio, vía pública, se llenará la forma B (autopsia
verbal, anexo 7.1.2) y se elaborara el narrativo de caso. En muertes hospitalarias, CAP,
CAIMI, Maternidad, Hospital Privado, IGSS se llenara la forma C (anexo 7.1.3) adjuntando
resumen de caso clínico. Las fichas deberán estar completas en un plazo no mayor a 48
horas después de haber sido elegido los casos.

3.3.1.2 Paso 2: Consolidación de información para la presentación de los casos

En el Hospital, el Epidemiólogo o persona asignada por el Director y médicos relacionados

con los casos, basándose en el expediente clínico neonatal y materno, ficha de vigilancia
de mortalidad perinatal y neonatal tardía (sección A y C), realizarán la revisión y análisis
completo de los mismos, elaboraran el resumen clínico y la presentación en Power Point
(análisis longitudinal) para exponerla durante el análisis mensual a nivel hospitalario.
En el Distrito de Salud, el coordinador del distrito con la información obtenida en el
paso 1 realizara la revisión y análisis completa de los casos, elaborara un resumen de los
mismos y la presentación en Power Point (análisis longitudinal), para exponerla durante
el análisis mensual a nivel distrital.

3.3.1.3 Paso 3: Convocatoria para la reunión.

El coordinador del Comité correspondiente convocara a los integrantes del mismo, a la

reunión mensual de Análisis de Mortalidad Perinatal y Neonatal tardía.

3.3.1.4 Paso 4: presentación de la Sala Situacional

El coordinador del distrito y del hospital o el epidemiólogo presentaran la sala situacional

de mortalidad perinatal y neonatal tardía.

12
 3.3.1.5 Paso 5: revisión del cumplimiento del plan de mejoras

Revisaran el cumplimiento de los planes de mejora definidos como compromisos en la

reunión de análisis del mes anterior, monitoreando así, el cumplimiento y efectividad del
plan propuesto.

3.3.1.6 Paso 6: Presentación del caso para análisis longitudinal

Los médicos y personal directamente relacionados con la atención del caso realizaran la
presentación del mismo.
Harán el análisis longitudinal del caso y el comité determinara si la muerte fue institucional
(definida como aquella en la que la madre durante el embarazo/parto o el neonato tuvo
al menos un contacto con los servicios de salud), esta a su vez pudo haber sido dentro
de los servicios de salud o fuera de ellos. Si es comunitaria (definida como aquellas en las
que la madre del producto no tuvo ningún contacto con los servicios de salud durante el
embarazo, parto y el neonato en los primeros 27 días de vida).
Se determinara si la muerte es fetal o neonatal. Si es muerte fetal deben identificarse
las enfermedades o afecciones más importantes, entendiéndose como más importante
aquel estado patológico que hizo la mayor contribución a la muerte del feto, y se
deberán Identificar las afecciones maternas que tuvieron algún efecto adverso; si es
neonatal inmediata o temprana se confirmara la causa básica como también si existieron
afecciones maternas. Para la muerte neonatal tardía se establecerá la causa básica,
antecedente y directa de la muerte.

3.3.1.7 Paso 7: Determinación del eslabón crítico y de alerta en muerte institucional

En las muertes perinatales y neonatales tardías, ocurridas dentro y fuera de los servicios,
el análisis se hace con base a los eslabones de atención institucionales y algunos de ellos
requerirán analizarlos utilizando los eslabones de prevención comunitarios.

Utilizando la afección principal o causa básica se determinara el ESLABÓN CRÍTICO

(Eslabón de atención que falló y que determinó el caso de muerte perinatal o neonatal
tardía), y se identificara con color rojo en el esquema de los eslabones. Se determinaran
los ESLABONES DE ALERTA (que no determinan la muerte pero que de haber funcionado
adecuadamente, podrían haber evitado factores predisponentes o contribuyentes a la
complicación que produjo la muerte), estos se identifican con color amarillo. El eslabón
que funcionó adecuadamente se identificara con color verde y el eslabón por el cual
no transitó el mortinato o neonato muerto y que por lo tanto no aplica para el análisis, se
identificara con blanco. (Ver figura no. 5)

Figura no. 5
Determinación del eslabón crítico y alerta institucional

Libre Alerta Critico No aplica

13
 3.3.1.8 Paso 8: Determinación y análisis de los componentes del eslabón crítico y de
alerta institucional

Definido el eslabón crítico y de alerta, se hará un análisis minucioso de los componentes

de dichos eslabones y se determinaran específicamente los componentes qué fallaron, el
porqué de las fallas o del incumplimiento de las normas y a partir de esto se establecerán
las acciones correctivas y el plan de mejora correspondiente. (Anexo 7.5)

3.3.1.9 Paso 9: Identificación del servicio de atención, la unidad de servicio y personal

que atendió el caso en el eslabón crítico o de alerta

Para el eslabón crítico, eslabón de alerta y sus respectivos componentes, se determinara

el tipo de servicio que brindo la atención al neonato y/o a la madre (puesto de salud,
centro de salud, CAP, CAIMI, maternidad cantonal, hospital); se identificara la unidad
del servicio de atención (emergencia, sala de labor y partos, sala de operaciones,
encamamiento, cuidados intensivos e intermedios, etc.); el personal responsable de la
atención (enfermeras, auxiliar de enfermería, estudiante de medicina, médico general,
residente, ginecólogo y obstetra, perinatologo, pediatra o neonatológo; y dentro de los
eslabones preventivos comunitarios, Comadrona u otro).

3.3.1.10 Paso 10: determinación de los eslabones preventivos comunitarios

Si el fallecido o fallecida corresponde a un caso de muerte comunitaria, que se define

como aquel caso en el que la madre no tuvo ningún contacto con los servicios de salud
durante el embarazo y parto, ni el neonato tuvo durante los primeros 27 días de vida, el
análisis se hará con base a los eslabones preventivos comunitarios. Figura no. 6

Figura no. 6
Eslabones preventivos comunitarios

Libre Alerta Critico No aplica

Habiéndose determinado el eslabón crítico comunitario y los de alerta, se analizan los

componentes de cada uno de los eslabones, tanto el eslabón crítico comunitario como los
componentes de los de alerta (ver anexo 7.5.2) para también definir en donde se ubican
la fallas específicas y plantear con base a estas, las acciones correctivas necesarias para
evitar que se repitan.
En este caso se identifica también, el lugar de atención (domicilio, vía pública, en tránsito
u otro), y la persona que atendió el caso (comadrona, ella misma, esposo, u otro).

14
 3.3.1.11 Paso 11: Clasificación de la muerte

Con base al eslabón crítico y de alerta se determinara si la muerte fue prevenible (debido a
un manejo inadecuado, descuido en su atención, diagnóstico incorrecto, falta de recurso
materiales o humanos para la atención) o no prevenible (aquellas muertes que sucedieron a
pesar de un diagnóstico y tratamiento adecuado).

3.3.1.12 Paso 12: clasificación de la demora

La afección principal fetal, materna o básica de muerte y el eslabón crítico, determinaran las
demoras:
■■ Demora I: No hay reconocimiento de los signos de peligro por parte de la madre o
responsable del neonato.
■■ Demora II: Se reconocen los signos de peligro pero no se toma oportunamente la
decisión de buscar ayuda a pesar de identificar el riesgo.
■■ Demora III: se reconocen signos de peligro, se toma la decisión de buscar ayuda pero
se presentan dificultades de acceso para acudir al sitio de atención por problemas de
tipo económico, geográfico, medios de transporte, vías de comunicación o situaciones
culturales.
■■ Demora IV: hay deficiencias en la calidad de la atención en el sistema de salud.
Las posibles demoras que se pueden detectar en el proceso que condujo a la muerte
perinatal y neonatal, se esquematizan a continuación:

Demora I Demora II Demora III Demora IV

No hay reconocimiento del No hay toma oportuna de Dificultades en el acceso a Deficiencias en la

Sobrevivencia
que amenazan
Enfermedades

decisión y de acción la atención médica logística Calidad de la

/ Muerte
problema
de referencia atención

No se reconoce el problema
con prontitud por parte de
la gestante o madre.
-La madre no conocía
señales y signos de peligro
maternos y neonatales
-Desconocimiento de
derechos y deberes en
salud.
-Se presentan
inconvenientes familiares,
culturales, económicos para
tomar decisión oportuna de
solicitar atención médica.
-Experiencias negativas
en los servicios de salud
demoraron la decisión de
solicitar atención.
-Inaccesibilidad geográfica o
por orden público.
-Falta de estructura vial y de
comunicaciones
-Factores económicos
dificultaban el traslado
-No hubo acceso a la
atención de salud debido a
que se solicitó el pago por
algún servicio
-Falta de pertinencia
cultural
-No hay tratamiento médico
adecuado y oportuno
-Calidad de atención prenatal en
cuanto a identificación del riesgo.
-No hay evaluación y
cumplimiento de protocolos
-Deficiencia en recursos como
medicamentos
-Programas de promoción y
prevención deficientes.
-Atención en niveles no acorde a
la gravedad.
- No hay calidad de los apoyos
diagnósticos.
-Deficiente historias clínicas
-Atención de los servicios de
salud sin pertinencia cultural.

15
 3.3.1.13 Paso 13: Elaboración de plan de mejoras, llenado de la ficha de resumen de análisis
de caso, ficha de clasificación y acta de reunión de comité.

Identificando los componentes del eslabón crítico y de los de alerta que fallaron en la
atención, las normas de atención no cumplidas, la determinación del por qué de estas fallas
y la identificación de las demoras, se establecerán las acciones correctivas y se elaborara el
plan de mejoras en el que se definirán las actividades específicas a realizar, el lugar, el tiempo
y el responsable.
Durante la reunión el comité deberá completar la ficha de resumen de análisis del caso (anexo
7.5), la ficha de clasificación (anexo 7.6) y el acta de reunión del comité, estas deberán de ser
selladas y firmadas por los responsables de los procesos.

3.3.1.14 Paso14: envió de la información

En un plazo no mayor de 48 horas después de concluir el análisis el epidemiólogo hospitalario

o el jefe de distrito deberá enviar a la DAS el expediente de los casos analizados.

3.3.2 Análisis de casos individuales por la DAS, Nivel Departamental

3.3.2.1 Paso 1: Selección de los casos

El epidemiólogo de la DAS revisara que todos los expedientes enviados por los distritos y
hospitales cumplan con lo establecido en este protocolo y después elegirá aleatoriamente
los casos que serán analizados en el Comité de Análisis Departamental, debiendo analizar
de 4 a 8 casos distribuidos entre hospitalarios y distritales equitativamente.

3.3.2.2 Paso 2: Convocatoria para la reunión

El coordinador del Comité, convocara a la reunión mensual de Análisis de Mortalidad Perinatal
y Neonatal tardía, a los integrantes del mismo y al personal de salud relacionado con los casos.

3.3.2.3 Paso 3: presentación de sala situacional

Se iniciara con la presentación de sala situacional departamental de mortalidad perinatal y

neonatal tardía, por el epidemiólogo del área de salud.

3.3.2.4 Paso 4: revisión del cumplimiento del plan de mejoras

Revisaran el cumplimiento de los planes de mejora definidos como compromisos en la

reunión de análisis del mes anterior, monitoreando así, el cumplimiento y efectividad del plan
propuesto.

Los pasos 5 al 13 en la DAS seguirán el mismo procedimiento de los realizados en el Distrito y

Hospital:
3.3.2.5 Paso 5: Presentación del caso para análisis longitudinal

3.3.2.6 Paso 6: Determinación del Eslabón Critico y de Alerta en la muerte institucional

3.3.2.7 Paso 7: Análisis de los componentes del Eslabón Critico y los de Alerta
en la muerte institucional

3.3.2.8 Paso 8: Identificación del servicio de atención, la unidad de servicio y

personal que atendió el caso en el eslabón crítico o de alerta

16
 1.1.1.1 Paso 9: determinación del eslabón crítico y de alerta en la muerte comunitaria

3.3.2.7 Paso 10: Clasificación de la muerte

3.3.2.8 Paso11 Clasificación de las Demoras

3.3.2.9 Paso 12: Elaboración de plan de mejoras

3.3.2.13 Paso 13: Envió de información

En un plazo no mayor de 48 horas después de concluir el análisis, el epidemiólogo de la DAS

deberá enviar al departamento de epidemiologia todos los expedientes recibidos de los
distritos de salud y hospitales, los casos analizados a nivel departamental deberán además,
llevar el resumen de análisis y ficha de clasificación departamental.
Los expedientes deben ir completos, revisados y firmados por el jefe de Área de Salud y
deben contener:

■■ Ficha de Vigilancia Epidemiológica secciones A, B y/o C.

■■ Resumen de caso clínico o narrativo de caso.
■■ Resumen de análisis de los eslabones de atención.
■■ Ficha clasificación
■■ Partograma (si aplica)
■■ Ficha de Riesgo Obstétrico (si aplica).
■■ Certificación del acta de la reunión mensual departamental, distrital y hospitalaria.

Se debe enviar la totalidad de casos por departamento tanto los analizados por la DAS
como los analizados a nivel distrital y hospitalario.

3.3.3 Análisis MSPAS: mesa técnica

La mesa técnica será la encargada de la evaluación y monitoreo de la aplicación correcta

del protocolo y el análisis de los casos con la metodología propuesta. Deberá contar con la
información completa de todos los expedientes analizados en los distritos, hospitales y las DAS,
proporcionadas por el representante del departamento de epidemiología del MSPAS.
De ser considerado necesario por la mesa, se invitará a una DAS a presentar su Sala Situacional
de mortalidad perinatal y neonatal tardía o los casos especiales para monitorear la calidad
del análisis de la información.
El departamento de Epidemiología construye mensualmente la sala situacional nacional,
la cual será analizada por la mesa y presentada al Comité Técnico Ministerial de Muerte
Materna y Perinatal y neonatal.

3.3.4 Análisis por Comité Técnico Ministerial

Con la información enviada por la Mesa Técnica de Análisis de la Muerte Perinatal y Neonatal
Tardía el Comité Ministerial realizará un análisis sobre los resultados a nivel nacional. Esta
información será presentada al despacho ministerial para oficializarla y socializarla. El Comité
técnico Ministerial presentará periódicamente la información de Mortalidad Perinatal y
Neonatal a la Comisión Multisectorial para la Maternidad Saludable (CMPMS).

17
4 Análisis poblacional de la mortalidad perinatal y neonatal (11, 12, 13,14)

PERIODICIDAD: anual

El enfoque de períodos perinatales de riesgo es una forma muy simple para analizar la
mortalidad perinatal y neonatal. Se fundamenta en el riesgo como una medida que refleja
la probabilidad de ocurrencia de un evento a la salud en un periodo de tiempo, ayudando
a identificar las áreas con problemas y a elaborar un plan de intervenciones.
Este enfoque usa elementos claves de información que puedan ser recopilados a nivel de los
servicios de salud. La importancia de analizar las muertes fetales y neonatales radica en que
se obtiene información relacionada con la salud materna, cuidados de la madre y el recién
nacido, lo que permite identificar los factores de riesgo, las fallas que determinan la muerte
Perinatal y neonatal tardía y con base a esto, determinar las acciones correctivas para
mejorar la salud de este grupo vulnerable. La edad al morir y el peso al nacer representan
datos vitales para hacer una correlación con los factores determinantes relacionados.

Al combinar dos variables (peso al nacer y edad al morir), se crea una matriz simple para el
análisis de riesgo que ayuda a definir el problema de salud del neonato. Como se observa a
continuación:
Edad al morir

Peso al nacer

La matriz permite analizar la mortalidad perinatal clasificando el momento de la muerte de

tal manera que se distinga entre mortinatos y muertos después del nacimiento en el sitio de
ocurrencia.

Se reconocen tres periodos para definir la etapa al morir:

1. Durante el embarazo
2. Durante el trabajo de parto
3. Muertes neonatales: a su vez puede dividirse en:
■■ Inmediata
■■ Temprana
■■ Tardía
Así mismo se escogen tres categorías para los grupos de pesos:
1. Muy bajo peso al nacer: menor de 1,500 gramos.
2. Bajo peso al nacer: peso comprendido entre 1,500 a 2,499 gramos
3. Peso normal: peso ≥ 2,500 gramos.

18
 Cuadro no. 1
Registro de casos según peso al nacer y etapa de ocurrencia de la muerte

MUERTE FETAL/MORTINATO MUERTE NEONATAL

Durante el Durante el trabajo
PESO AL NACER embarazo de parto Inmediata Temprana Tardía
<1,500 gr Salud materna/ Prematuridad
1,500-2499gr
Cuidado Cuidado del
≥ 2,500 gr Materno recién nacido

Cada periodo de riesgo está asociado con sus propios factores de riesgo y las medidas para
prevenirlas, como se evidencia en la siguiente figura:
Figura no. 2
Factores de riesgo y sus medidas para prevenirlas

Salud materna/ Estado de salud de

Prematuridad la madre previo a la
concepción.
Cuidados perinatal

Cuidado Cuidados prenatales

Materno Cuidados obstétricos
Atención del parto

Cuidado del Manejo perinatal

Recién Nacido Cuidados neonatales

Este enfoque permite que al analizar el peso al nacer y el momento al morir se puedan
establecer los factores determinantes que están influyendo en la mortalidad para priorizar los
recursos y maximizar el impacto.

4.1 Fase 1
4.1.1 Datos básicos

Para el análisis se requiere tener el número de defunciones perinatales y neonatales y el

número total de los nacidos vivos en el mismo periodo. Es indispensable conocer la edad al
momento de morir, identificar las causas de muerte y el peso al nacer. La información para
este análisis está contenida en la base de datos de la tabla de elegibilidad.

4.1.1.1 Paso 1: Identificación de los casos de mortalidad perinatal y neonatal

Es indispensable conocer el número de las muertes ocurridas en cada período con su

respectivo peso al nacer y la edad al morir.

19
4.1.1.2 Paso 2: Calcular las tasas específicas de mortalidad para cada uno de los grupos a
estudiar

Es necesario distribuir todas las muertes fetales y neonatales tardías ocurridas en su

respectiva categoría según el peso al nacer y edad al morir, como se observa en
el siguiente cuadro. Las tasas de mortalidad se obtienen dividiendo el número de
muertes de cada grupo por el número total de nacidos en el periodo de estudio.

Cuadro. No. 2
Número de defunciones y tasas específicas de mortalidad según periodo de riesgo
en la población de estudio
Muerte Fetal Muerte Neonatal
Neonatal
Inmediata
Durante el Neonatal Neonatal
Durante el durante las
Peso al nacer trabajo de temprana tardía del
embarazo primeras 24
parto 0 - 7 dias 8 - 28 dias
horas de
nacido

< 1,500 gramos 32 40 15 15 8

1,500-2,499 gramos 18 20 13 9 3

>= 2,500 gramos 10 8 10 7 2

Cuadro. No. 3
Número de defunciones y tasas específicas de mortalidad según
periodo de riesgo en la población de referencia
MUERTE FETAL/MORTINATO MUERTE NEONATAL
Durante el Durante el Inmediata Temprana Tardía
PESO AL NACER
embarazo trabajo de parto (1 día) (2-7 día) (8-27 día)

110 defunciones
<1,500 gr
(110 / 23,420 nacidos vivos x 1,000 = 4.7)

1,500-2499gr 56 defunciones
44 defunciones
(56 / 23,420 nacidos vivos x
(44 / 23,420 nacidos vivos x 1,000 = 1.9)
≥ 2,500 gr 1,000 = 2.4)

Salud materna/ Prematuridad

Cuidado materno
Cuidado del recién nacido

4.1.1.3 Paso 3: Seleccionar población que tenga menor mortalidad perinatal y mejores
condiciones de vida

Una vez calculadas las tasas de la población estudiada, se selecciona un grupo de

referencia. Una población que experimente mejores resultados, con bajas tasas de
mortalidad fetal y neonatal e idealmente mejores condiciones de vida en forma
general.
Los indicadores que podrán utilizar para escoger a la población de referencia son los
siguientes:

20
 Indicador** Interpretación Fuente
Índice de desarrollo humano A menor índice peores condiciones de vida. Cifras para el desarrollo humano por
departamento, PNUD.
Alfabetismo A mayor tasa mejor condición de vida. www.desarrollohumano.org.gt/
fasciculos/cifras
Escolaridad nivel básico A mayor tasa mejor condición de vida
Pobreza extrema A mayor porcentaje peor condición de vida http://www.segeplan.gob.gt

Numero de nacidos vivos Número similar o diferencia de +/- 10 % INE/RENAP

* Los indicadores se eligieron con base a la fuente de disponibilidad de información y desagregación por municipio,
departamento y nacional.
** Podrá utilizar otros indicadores según la realidad local

El distrito de salud será el responsable de definir la población de referencia para cada

municipio y el departamento de Epidemiologia será quien defina la población de
referencia a nivel departamental y nacional.

El objetivo de elegir un grupo de referencia, es calcular sus tasas de mortalidad en los

diferentes periodos y que se conviertan en la meta que se requiera alcanzar.
Con el fin de calcular estas tasas es necesario conocer el número de nacidos vivos
de esta población.
Cuadro no. 3
Número de defunciones y tasas de mortalidad
según periodo de riesgo en la población de referencia

MUERTE FETAL/MORTINATO MUERTE NEONATAL

Durante el Durante el Inmediata Temprana Tardía
PESO AL
embarazo trabajo de parto (1 día ) (2-7 día) (8-27 días)
NACER
65 defunciones
<1,500 gr
(65 / 20,213naciods vivos x 1,000 = 3.2)
1,500-2499gr 30 defunciones 16 defunciones
≥ 2,500 gr (30 / 20,213 NV x 1,000 = 1.5) (16/ 20,213 NV x 1,000 = 0.8)

4.1.1.4 Paso 4: Restar las tasas de mortalidad del grupo de comparación de las de la
población de estudio.

Se restan las tasas de mortalidad del grupo de comparación de las de la población

de estudio para cada uno de los grupos según peso y edad al nacer. Al realizar las
restas se encuentra los excesos de mortalidad que presenta la población de estudio
con respecto a la población ideal para cada uno de los grupos. Como se observa a
continuación:

Grupo de estudio Grupo de referencia Diferencia

4.7 3.2 1.5
2.4 1.9 1.5 0.8 0.9 1.1

La diferencia entre las tasas, representa el exceso de mortalidad y significa que algunas
de las muertes son prevenibles. Al grupo que presente la mayor diferencia deben ir
dirigidas las medidas correctivas con el fin de lograr el mayor efecto sobre la mortalidad
perinatal global de la población, garantizando que se alcance el mayor impacto.

21
 Además de estimar el exceso de mortalidad, nos permite estimar el número de muertes
prevenibles.

Exceso de tasa Exceso en número de defunciones

1.5 35
0.9 1.1 21 26

Para realizar el cálculo de exceso en número de defunciones se multiplica la tasa de cada

periodo de riesgo de la población por el número de nacidos vivos de la población de estudio:

■■ 1.5 x 23,420 /1,000 = 35

■■ 0.9 x 23,420/1,000 =21
■■ 1.1 x 23,420/1,000 = 26

El número de muertes prevenibles son 82 especificar (el total de las muertes se obtuvo de la
suma de muertes para cada periodo de riesgo: 35+21+26 = 82)

4.1.1.5 Paso 5: Cálculo del porcentaje de reducción de las muertes

Por último se calcula el porcentaje de exceso de mortalidad, se toman los dos periodos con
excesos de mortalidad más altas, se suman y se dividen entre el exceso de mortalidad de los
3 periodos.
Este dato lo que nos indica es el porcentaje que disminuirá la mortalidad al realizar las
intervenciones en estos grupos.

Cuadro. 4
Exceso de mortalidad para el grupo de estudio

1.5
0.9 1.1

(1.5+1.1) / 3.5 = 0.74 x 100 = 74%

4.2 Fase 2
Después de identificar el exceso de mortalidad en cada grupo, es necesario realizar la
identificación de las causas mortalidad, determinar los factores de riesgo para las causas y
valorar las intervenciones sobre los factores de riesgo para dirigir las acciones con el fin de
lograr un mayor impacto y evitar el desperdicio de recursos.

4.2.1 Paso 1: Identificar las causas de mortalidad

Se deberá de identificar las causas de muerte tanto para el grupo de estudio como para el
grupo de referencia. Además se calcularán las tasas para cada una de la causas. Como se
observa en el siguiente cuadro no.

22
 Cuadro no. 5
Causas de mortalidad en el periodo de Salud Materna/ Prematuridad en menores de 1,500 gramos en el grupo
de estudio y referencia.

Grupo de estudios Grupo de referencia

CIE-10 Causa de muerte No. de casos Tasas* No. de casos Tasas*
Q89 Otras malformaciones congénitas 11 0.5 14 0.7
P36 Sepsis del recién nacido 29 1.2 17 0.8
P21 Asfixia perinatal 7 0.3 5 0.2
Trastornos relacionados con duración
P07 53 2.2 25 1.2
corta de la gestación y bajo peso al nacer

P20 Hipoxia intrauterina 10 0.4 4 0.2

*Las tasas de mortalidad por causa se obtienen dividiendo el número de muertes de cada causa por el número total de nacidos
en el periodo de estudio. Ejemplo: 11 defunciones por malformaciones congénitas /23,420 nacidos vivos x 1000 = 0.5

4.2.2 Paso 2: Identificar los factores de riesgo para las causas de muerte

Luego de determinar cuál es la causa que más contribuye a la mortalidad, se deberá identificar
cuáles son los factores de riesgo que contribuyen para que se presente esa causa de muerte,
que en este ejemplo son los trastornos relacionados con duración corta de la gestación y
bajo peso al nacer .

Figura no. 3
Factores de riesgo asociados a trastornos relacionados con duración corta de la gestación

FACTORES DE RIESGO
-Embarazo múltiple
Trastornos relacionados con duración corta de -Infecciones
la gestación y bajo peso al nacer -Diabetes
-Hipertensión arterial
-Consumo de alcohol
-Edad > 35 años
-Periodos intergenésicos cortos

4.2.3 Paso 3: Estimar el impacto de los factores de riesgo y el impacto potencial de las
intervenciones

Se deberá estimar cuántas vidas podrán salvarse si se reducen ciertos riesgos, lo cual se realizará
identificando que factores son modificables, investigando si existen intervenciones basadas
en la evidencia y determinando cual es la capacidad y compromiso nuestra comunidad
para reducirlo.

23
 Cuadro. 6.
Factores de riesgo y medidas preventivas para generar intervenciones
CAUSAS
-Embarazo no deseado
-Periodos intergenésicos cortos
-Infecciones genitourinarias
-Malnutrición materna (bajo peso/obesidad)
Salud materna y -Anemia
prematurez -Habito de fumar
-Inicio tardío de control prenatal
-Sistemas de referencia/ transporte inadecuados o
inoportunos
-Sistemas de referencia inadecuados.
-Inadecuada monitorización intraparto
-Retardo en la realización de cesáreas
Cuidado materno -Inicio tardío del control prenatal.
-Hábito de fumar
-Consumo de drogas y abuso de alcohol
-Sistemas de referencia inadecuados
-Cuidado neonatal inadecuado
Cuidado del -Ausencia de lactancia materna
recién nacido -Falta de apego inmediato
-Falta de control al recién nacido de alto riesgo
-Baja ingesta de ácido fólico periconcepcional
24
MEDIDAS PREVENTIVAS
-Implementación de programas de salud sexual y
reproductiva
-Vigilancia nutricional
-Accesibilidad a los servicios de salud
-Incremento en la cobertura y calidad del control prenatal
-Prevención de complicaciones
-Atención por niveles de complejidad
Calidad del control prenatal
-Calidad del control del parto
-Identificación de complicaciones
-Sistemas de traslado-referencia
-Seguimiento al embarazo de alto riesgo
-Protocolos de manejo basados en evidencia
-Asepsia
-Cuidados básicos del recién nacido
-Reanimación neonatal
-Lactancia materna
-Atención calificada
-Seguimiento del recién nacido de alto riesgo
-Referencia oportuna
-Trasporte con condiciones adecuadas
5 Indicadores
A continuación se describen los indicadores más importantes para el análisis y presentación de la sala
situacional mensual y anual. Ver ficha técnica en el anexo 7.4

5.2.1 Indicadores de Impacto

NOMBRE DEL
No. DEFINICIÓN FÓRMULA FUENTE PERIODICIDAD
INDICADOR
Número de nacidos muertos después
de las 22 semanas de gestación o Número de muertes fetales + Número de recién nacidos
Numerador: Mensual, Anual
con un peso ≥ de 500 gramos, más el que mueren hasta los 7 días de vida
1 Tasa de Mortalidad SIGSA 2
número de muertes de recién nacidos x 1000
Perinatal
en los primeros siete días de vida, por Número total de nacidos vivos + número de muertes fetales
Denominador: ,
cada mil nacimientos, en un tiempo y RENAP, INE
lugar específico.
Número de nacidos muertos después Número de muertes fetales Numerado:
de las 22 semanas de gestación o con x 1000 SIGSA 2
2 Tasa de Muertes Mensual, Anual
un peso ≥ de 500 gramos, por cada
Fetales Número total de nacidos vivos + número de muertes fetales
mil nacimientos, en un tiempo y lugar Denominador:
específico. RENAP, INE
Numerador:
Número de recién nacidos que Número total de recién nacidos que mueren
SIGSA 2
3 Tasa de Mortalidad mueren antes de los 28 días de vida, antes de los 28 días de vida Mensual, Anual
Neonatal por cada mil nacidos vivos, en un x 1000
Denominador:
tiempo y lugar específico. Número total de nacidos vivos
RENAP,INE
Numerador:
Número de recién nacidos que Número total de recién nacidos que mueren
Tasa de Mortalidad SIGSA 2
4 mueren antes de las 24 horas de vida, antes de las primeras 24 horas de vida Mensual, Anual
Neonatal
por cada mil nacidos vivos, en un x 1000
Inmediata Denominador:
tiempo y lugar específico. Número total de nacidos vivos
RENAP, INE
Tasa de Mortalidad Numerador:
Neonatal Temprana Número de recién nacidos que Número total de recién nacidos que mueren antes de las primeras 24 hrs de
SIGSA 2
5 mueren entre el primer y séptimo días vida hasta los 7 días de vida Mensual, Anual
de vida, por cada mil nacidos vivos, x 1000
Denominador:
en un tiempo y lugar específico. Número total de nacidos vivos
RENAP, INE
Número de recién nacidos que Numerador:
Tasa de Mortalidad mueren al octavo día y antes de Número total de recién nacidos que mueren antes
SIGSA 2
6 Neonatal Tardía los 28 días de vida, por cada mil los 8 y antes de los 28 días de vida Mensual, Anual
nacidos vivos, en un tiempo y lugar x 1000
Denominador:
específico. Número total de nacidos vivos
RENAP, INE
Distribución
Numerador:
Proporcional de Número de muertes neonatales
Porcentaje de recién nacidos que SIGSA 2
Muertes Neonatales por cada causa básica agrupada de defunción
7 mueren antes de alcanzar los 28 días Mensual, Anual
según Causa x 100
de vida según la causa de muerte. Denominador:
Básica Agrupada Número total de muertes neonatales
SIGSA 2**
de Defunción

**La fuente del denominador en hospitales es el libro de egresos

 5.2.2 Indicadores de Proceso

NOMBRE DEL
No. DEFINICIÓN FÓRMULA FUENTE PERIODICIDAD
INDICADOR
Numerador:
Razón de registro
Cociente de casos notificados al Número de muertes fetales y muertes neonatales registradas en SIGSA2 SIGSA 2
de casos de muertes
8 Sistema de Información Gerencial de Mensual, Anual
fetales y neonatales en
Salud. Número de muertes fetales y muertes neonatales registrados en el RENAP Denominador:
el SIGSA contra RENAP
RENAP
Porcentaje de casos muerte fetal Número de muertes perinatales y neonatales llevadas a comité de Numerador:
Número de casos
y neonatal que son analizados análisis en un periodo epidemiológico CNE
individuales analizados
9 tras haber sido seleccionados por x 100 Mensual, Anual
de mortalidad
medio de la aplicación de la tabla de Total de muertes perinatales elegidas a través de la tabla de Denominador:
perinatal y neonatal
elegibilidad. elegibilidad por cada servicio de salud en el mismo periodo CNE

Número de planes de mejoramiento evaluados por cada unidad Numerador:

Porcentaje de planes
Porcentaje de planes de mejora notificadores en un periodo de tiempo determinado CNE
de mejora evaluados
10 monitoreados para su cumplimiento x 100 Mensual, Anual
de mortalidad
por el Área de Salud. Todos los planes de mejoramiento formulados por Denominador:
perinatal y neonatal
el servicio en el mismo periodo CNE

Numerador:
Porcentaje de Seguimiento a la realización de la Número de muertes perinatales con informe de investigación de
CNE
muertes perinatales investigación de campo realizada por campo en un periodo determinado
11 Mensual, Anual

26
con investigación de cada muerte perinatal ocurrida x 100
Denominador:
campo realizada Número total de casos elegidos para el análisis individual
CNE
6 Bibliografía

1. You D., Hug L., Chen Y. “Levels & Trends in Child Mortality”. UNICEF-WHO. USA, 2,014.

2. Lawn J., Blencowe. , Cousens S., Kumar R., et al. “Muerte fetal Intrauterina, Su
Importancia”. Lancet. 2,011. 40-54

3. Consenso Estratégico Interagencial: “Reducción de la mortalidad y morbilidad neonatal

en América Litina y el Caribe”. Marzo 2,007

4. Stanton C, Lawn JE, Rahman H, Wilczynska-Ketende K, Hill K. “Stillbirth Rates: Delivering

Estimates in 190 Countries”. Lancet 2006; 367 (9521):1487-1494.

5. V Encuesta Nacional de Salud Materno-Infantil, 2,008-2,009. Guatemala octubre 2,011.

6. Encuesta Nacional de Salud Mateno-Infantil 2,014-2,015. Measure/DHS. Datos

preliminares. Guatemala.

7. Compendio de Leyes para la acción en Salud Reproductiva en Guatemala (Ley

Desarrollo Social, Planificación Familiar, Maternidad Saludable, Otras leyes). Guatemala,
Agosto 2,014.

8. Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados

con la Salud. 10º revisión. Washington D.C OPS, 2,003. Volumen 2; 132-134p.

9. Protocolo de Vigilancia de la Embarazada y de la Muerte de Mujeres en Edad Fértil

para la Identificación de la Muertes Maternas. Ministerio de Salud Pública y Asistencia
Social. 2º edición. Guatemala 2,013. 32-37p

10. Núñez R.M. Detección de Eslabones Críticos en los Procesos de Atención para la
Prevención de Muertes Maternas. OPS. 2,004.

11. Perinatal Periods of Risk, Introduction & overview. Citymatch -CDC.2, 012.

12. Ministerio de Salud de Perú. Proyecto Babies, Reducción de la Mortalidad Perinatal y

Neonatal.

13. McCarthy B. Notas conferencia Análisis de la Mortalidad Perinatal, Congreso Nacional

de Perinatología. Cali, 1,997.

14. Protocolo de Vigilancia y Control de Mortalidad Perinatal y Neonatal Tardía. Instituto

Nacional de Salud. Colombia, 2,011.

15. Delgado M., Muñoz A., Orejuela L., et al. Algunos factores de riesgo para mortalidad
neonatal en un hospital de III nivel. Colombia Médica, 2,003. 33: 179-185.

16. Jiménez S., Peton RJ., Mortalidad Perinatal. Factores asociados. Clin Invest Gin Obst.
Cuba, 2013

17. Kramer M., Liu S., Luo Z., Yuan H., et al. Analysis of Perinatal Mortality and Its Componenets:
Time for a Change. American Journal of Epidemiology. Canada, 2,002. Vol 156. Number
6.

18. Gardosi J., Kady S., McGeown P., Francis A., et al. Classification of Stillbirth by Relevant
Condition at Death: Population based Cohort Study. BMJ 2,005; 331:1 118-7.

27
19. Jehan I., Harris H., Salat S., Zeb S., et al. Neonatal Mortality, Risk Factors and Causes: a
Prospective Population-Based Cohort Study in Urban Pakistan. Bull World Health Organ.
2,009;87 130-138

20. Manual sobre el enfoque de riesgo en la atención materno-infantil. OPS, 2º edición.

Washington, 1,999. 159-189

21. Metodología para el análisis de situación de Salud. Ministerio de Salud, Dirección

general de epidemiología. Lima, 2,011. 60-66.

22. Alonzo C. Taller de liderazgo, FEIP. Toma de decisiones. Agosto, 2,008.

28
7 Anexos
7.1 Ficha de Vigilancia Epidemiológica de Mortalidad Perinatal y Neonatal
7.1.1 Sección A

MINISTERIO DE SALUD PUBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL

PROGRAMA NACIONAL DE SALUD REPRODUCTIVA Y DEPARTAMENTO DE EPIDEMIOLOGÍA
Fecha del registro ____/____/____
VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DE LA MORTALIDAD PERINATAL Y NEONATAL TARDÍA
CASO Y FICHA No. _______________
FICHA DE VIGILANCIA DE MORTALIDAD PERINATAL Y NEONATAL TARDÍA
DATOS DE LA UNIDAD NOTIFICADORA
Área de Salud: Distrito: Establecimiento QUE REPORTA:
Departamento: Municipio: Fecha del reporte___/___/___ Periodo que se reporta ____al____/mes____/____

Nombre del responsable: Nombre del que Reporta: Telefono:

SECCIÓN A (todas las unidades notificadoras)

1. DATOS DE LA DEFUNCIÓN (fetal_______ Neonatal: Inmediata_____Temprana_____Tardía_____)

No. Certificado de defunción (RENAP): ___________________ No. Historia clínica (si aplica): __________________ Urbano_________ Rural__________
1.1 DATOS DEL FACELLECIDO
A. Nombres y apellidos del Fallecido (a): ______________________________________________________ B. Nacido Vivo: ___________

Si el mortinato o neonato no tiene nombre: Ho ó Ha / N N y apellidos maternos Muerto (mortinato) ____________

G. Edad Gestional:
C. Certificado de defunción No. D. Fecha de defunción: ____/____/____ E. Sexo: M F No determinado F. Edad al morir: Horas___ Dias ___ ________ Semanas

H. Pueblo: Meztizo, Ladino_____________ Maya___________ Garífuna __________ Xinca___________ Otro_____________ No indica_____________

I. Dirección: ________________________________ Zona_______ Aldea/Caserio: _________ Municipio: _______________ Departamento: ______________

1.2 CAUSAS DE DEFUNCIÓN:

A. Neonatal B. Fetales (mortinatos)

Causa Directa _________________________________________________________ Causas Fetales: _______________________________________________________

Causa Antecedente ___________________________________________________ ______________________________________________________________________

Causa Antecedente ___________________________________________________ Causas Maternas: ____________________________________________________

Causa Básica__________________________________________________________ ______________________________________________________________________

Causa Maternas (neonatal inmediata y temprana):__________________________ Murio: Antes del parto ____ Durante el parto ____ Se ignora ____

_______________________________________________________________________________ Macerado __________ No Macerado _________ Necropsia: Si____ No_____

1.3 OTROS DATOS DE LA DEFUNCIÓN

A. Asistencia Recibida: Médica_____ Paramédica_____ Comadrona_____ Empírica_____ Ninguna_____ Nombre: ________________________________________________________

B. Sitio dónde ocurrió la defunción: Hosp. Público____Hosp.Privado____Centro de Salud____IGSS____ Nombre: _______________________________________________

Vía Pública____Domicilio____Otro____Ignorado____ ________________________________________________________

C. Quién Certifica: Médico____Paramédico____Autoridad____ Nombre: ___________________________________________________________________

D. Dirección: ____________ Zona: ____________ Aldéa/Cacerio/Fca: ____________ Municipio: ____________ Departamento: ____________

1.4 DATOS DEL LUGAR DEL NACIMIENTO

A. Asistencia Recibida: Médica_____ Paramédica_____ Comadrona_____ Empírica_____ Ninguna_____ Nombre: ________________________________________________________

B. Lugar dónde ocurrió el nacimiento. Hosp. Público____Hosp.Privado____Centro de Salud____IGSS____ Nombre: ____________________________________________

Vía Pública____Domicilio____Otro____Ignorado____ _____________________________________________________

1.5 DATOS DEL NACIMIENTO

A. Partida No. ______ B. Folio____ C. Libro _____ D. CUI ______________ E. Fecha de nacimiento: ___/___/___ Hora___ F. Sexo: M___F___No determinado____
k. No. de hijos(as)
H. Talla___________c I. Edad Gestional _______ Semanas J. Tipo de Parto: Normal _____ nacidos(as) en el
G. Peso al Nacer: Libras_____Onzas____ m. Cesarea_____ parto__________

L. Persona que atendió el parto: Médica_____Paremédica____Comadrona____Empírica____Ninguna____ Nombre: _______________________________

M. Quién Certifica: Médico_____Paramédico______Autoridad_______ Nombre: _________________________________________________________________

1.6 DATOS DE LA MADRE

A. Nombre y apellidos de la madre: ____________________________________________________________________________________________________________
B. CUI: ______________ C. Edad___________años D. Estado Civil: Soltera_____Casada____unida____Viuda____Divorciada____union no declarada____

G. Escolaridad: Ninguna____Primaria____Básico____
E. Nacionalidad_____________________________ F: Ocupación u Oficio___________________________ Diversificado____Universitaria____

H. Pueblo: Meztizo, Ladino_____________ Maya___________ Garífuna __________ Xinca___________ Otro_____________ No indica_____________

A. Dirección: ____________ Zona: ____________ Aldéa/Cacerio/Fca: ____________ Municipio: ____________ Departamento: ____________
Madre
viva________ Madre Fallecida durante el Embarazo_______ Parto_______ Puerperio_________ Nombre del sitio donde falleció_________________________
SECCIÓN C Historia clinica Perintal CLAP/SMR-OPS/OMS- Fallecidos(das) en un servicio de salud o neonato hospitalizado y fallecidofuera del servicio
de salud.
Nota: Utilizando el formulario de la Historia Clinica Perinatal CLAP/SMR-OPS/OMS y con la información registrada o la que se haya registradoen el
expediente de la madre y el neonato se realiza la investigación del caso, se elabora el resumen de caso clínico y la presentación longitudinal del
caso.
 7.1.2 Sección B

MINISTERIO DE SALUD PUBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL

PROGRAMA NACIONAL DE SALUD REPRODUCTIVA Y DEPARTAMENTO DE EPIDEMIOLOGÍA
Fecha del registro ____/____/____
VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DE LA MORTALIDAD PERINATAL Y NEONATAL TARDÍA
CASO Y FICHA No. _______________
FICHA DE VIGILANCIA DE MORTALIDAD PERINATAL Y NEONATAL TARDÍA
DATOS DE LA UNIDAD NOTIFICADORA
Área de Salud: Distrito: Establecimiento QUE REPORTA:
Nombre y apellidos de la persona que realiza la entrevista: Cargo:
Fecha de la entrevista____/____/_____ Hora: Lugar de la entrevista

DATOS DE LOS ENTREVISTADOS

Nombres y apellidos de la madre: CUI:

Nombre y apellidos del entrevistado si no es la madre:

Parentesco: Edad de la madre:

1. ANTECEDENTES OBSTETRICOS
No. Gestas: Hijos vivos: Causa de hijos muertos: Peso de la madre en libras:
Antecedentes de hijos Antes:
No. Parto: Hijos Muertos: prematuros si no no sabe:
No. Abortos: Mortinatos: Si No Cuantos Hijos menores de 2500 gr Final del embarazo

Cesareas: No sabe Hijos mayores de 4000 gr No sabe

2 ATENCIÓN PREVENTIVA
¿La madre conocia los servicios de atención para evaluación de su estado de salud previo al embarazo?

Si no no sabe

¿Por qué la madre no busco asitencia a un servicio de salud? _______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Antes del embarazo: Recibio micronutrientes? HIERRO ACIDO FOLICO

Vacunación? DIFTERIA TETANOS

Planificación familiar? SI NO PORQUE

3 ATENCIÓN PRENATAL
¿La comadrona le recomendo la atención prenatal en un servicio de salud?

Si no porque?__________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

¿Tomo micronuetrientes durante el embarazo? Hierro ac. folico

¿Tenia la madre del rn o la familia un plan de emergencia en caso de complicaciones durante el embarazo? Si_]___ No____ No sabe_____

Por que?________________________________________________________________________________________________________________________________________

¿tuvo señales de peligro durante el embazo? ____________________________________________________________________________________________________

no no
si no sabe si no sabe
Hipertensión Dificultad para respirar
Convulsiones o ataques Bajo peso en el embarazo
Dolor de cabeza intenso Flujo vaginal con mal olor
Hinchazón de manos o cara Rompió la bolsa 12 horas antes de nacer
Ver luces o visión borrosa Él bebe ya no se movió dentro del útero
Sangrado vaginal Otros problemas ¿Cuáles?
Dolor en el epigastrio
Fiebre
Ojos o piel amarilla

¿Recibio consejeria acerca de la dieta durante el embarazo?

Si no No sabe__________________________________________________________________________

¿Tuvo alguna enfermedad durante el embarazo? Si______ No______ No sabe_______

¿Recibio tratamiento? Si______ No_______ No sabe_______

¿Recibio consejeria acerca de medidas de higiene durante el embarazo? Si______ No_______ No sabe_______
La madre presento algunos de los siguientes factores de riesgo:

Factor de riesgo Si No No sabe

3 o mas gestas
Primigesta
Adolescente
Edad mayor a 35 años
Presentacion anomala del feto (transverso, podalica)
Embarazo multiple
Paciente Rh ( - )
Paciente VIH positivo
Paciente VDRL positivo
Desnutrición
Obesidad
Consumo de Drogas (alcohol, tabaco u otras)
4 REFERENCIA DURANTE EL EMBARAZO
¿Le fue indicada a la madre que debia ser referida a un centro asistencial? Si_______ No_______ No sabe?______

¿Si fue referida cumplio con la referencia? Si_______ No_______ No sabe?______

Por que no se realizo la referencia/ o no se cumplio la referencia: ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________

5 ATENCIÓN DEL PARTO

En donde fue atendido el parto: Domicilio:_______ CAP:_______ CAIMI:_______ HOSPITAL:_______

Nombre del servicio:

Quien atendio el parto: a) Comadrona b) Esposo o familiar c) Ella misma d) Medico General

e) Medico especialista f. enfermera g) Auxiliar de enfermeria h) Otro I) No sabe

Cuantos bebés nacieron: Uno______ Dos______ Mas de dos______

Duración del trabajo de parto: Menor de 3 horas______ De 6 a 8 horas______ De 8 a12 horas______ Mayor de 12______

Cuanto tiempo previo al nacimiento se rompieron las membranas: a) Menor de 12 horas______ b) Mayor de 12 horas______

El liquido amniotico era: a) Con mal olor______ b) Verdoso______ c) sanguinolento______

Detectaron señales de peligro: a) Sangrado______ b) Ataques o convulsiones______ c) Dolor epigastrico______

d) Fiebre______ e) Otros______

La presentación del bebé al nacer fue: a) De nalgas______ b) De pies______ c)Atravesado______ Cabeza______

Complicaciones al nacimiento como: a) Salida del cordon antes del bebe: Si______ No______ No sé______

b) Pujo mas de 1 hora para que naciera el bebé: Si______ No______

c) Tardo salir el cuerpo del bebé despues de nacer la cabeza: Si______ d) Salida de pie o brazo______

e) El cordon se enrrollo en el cuello del bebé: ______

¿Cuanto tiempo duro en salir la placenta luego del nacimiento? a) Menor de 30 minutos______ b) Mayor de 30 minutos______

¿Presento sangrado abundante luego que expulso la placenta? a) Si______ b) No______ c) No sabe______

¿La persona que atendio el parto realizo masaje uterino luego del alumbramiento? a) Si______ b) No______ c) No sabe______

¿Colocaron el recien nacido en contacto con la madre piel con piel? a) Si______ b) No______ c) Por que__________________________________

¿El recien nacido recibio lactancia materna exclusiva en la primera hora de vida? a) Si______ b) No______ c) Por que________________________

__________________________________________________________ No sabe ___________________________________________________________________________

¿Cuanto tiempo despues del nacimiento contaron el cordon? a) Menor de 3 minutos______ b) A los 3 minutos o hasta que dejo de pulsar______

6 ATENCIÓN RECIEN NACIDO

Al cuanto tiempo despues de nacer lloro el recien nacido:

El llanto del recien nacido fue: Fuerte_______ Debil_______ No lloro______

El recien nacido se movio despues de nacer: Si __________ No__________ Por que___________________________________________________

¿El recien nacido requirio maniobras para que llorara o se moviera? Si __________ No__________ Cuales:_________________________________

¿Se seco y coloco gorro al recien nacido al momento de nacer? Si __________ No__________ No sabe:__________________________________

¿El recien nacido fue baño despues de las 24 horas? a) Si __________ b) No__________ c) No sabe:_______________________________________

¿Si el parto fue en el domicilio se le indico a la madre que debia de llevar al recien nacido en las primeras 48 horas de vida para evaluacion,
vacunacion y administracion de vitamina k?
Si___________ No__________ No sabe_____________
¿Detecto señales de peligro en el recien nacido?:

a. no respira b. respiración rápida c. quejido d. se hunden las costillas al respirar

e. flácido o no se mueve f. No succiona o muy poco g. pequeño h. secreción ocular

i. sangrado en alguna parte del cuerpo (donde) j. mal olor k. anomalías congénitas

l. fiebre o calentura m. frio n. inflamación o secreción en el ombligo

o. mollera hundida p. mollera abombada q. vómitos r. diarrea

s. tenía los labio, cara o dedos azules t. pálido u. desviación de la mirada hacia un lado

v. movimientos o sacudidas de los brazos y piernas w. descamación o desprendimiento de la piel

x. coloración amarilla de los ojos o piel y. hinchazón (localizacion)

z. estomago distendido o inflado aa. mal olor en la orina bb. defeco antes de las 24 horas

¿Si nacio muerto?: Si No No sabe

¿La piel del bebé estaba lesionada, escamada, dañada y mal olor?:

¿La cabeza era muy pequeña?

¿Tenía alguna malformación en la cara y cabeza?

¿Tenía alguna malformación en piernas o pies?

¿Tenía alguna malformación en brazos o manos?

¿Tenía alguna otra malformación?

¿Especificar:

Se le indico a la madre que debia de llevar al recien nacido a evalución: a) 7 días: Si_____ No_____

b) 27 días: Si_____ No_____

El recien nacido recibio lactancia materna exclusiva: Si_______ No_______ Por que______

Describa las causas por las que no consultaron a un servicio de atencion en salud:

Realice un narrativo del caso según lo que refieran los entrevistados:

32
7.1.3 Sección C

33
34
35
 7.2 Tabla de elegibilidad (Cuantificación de la probabilidad de ser
elegido para el análisis de evitabilidad en fallecidos en el periodo
perinatal y neonatal tardío)

7.2.1 Por qué elaborar la tabla de tamizaje

La vigilancia de la mortalidad ha evidenciado dificultades, especialmente en las limitaciones

de la recopilación aislada de datos, un ejemplo es el de la vigilancia de la mortalidad materna,
el presente protocolo operativiza la vigilancia de la muerte neonatal; tomando en cuenta que
este evento es de mayor magnitud en cuanto al número de casos (3,140 mortinatos y 3067
neonatales, INE 2013) y con el objetivo, que los análisis individuales se realicen cada mes, se
plantea la necesidad de seleccionar a los fallecidos de acuerdo a una tabla de elegibilidad
que integre la información clínica, epidemiológica y de atención, que permita la comprensión
del problema, para saber qué medidas tomar y evitar que estas muertes se repitan.
Cuando se trasciende en el análisis de las causas médicas y se ubica la muerte en su contexto
histórico y social, la mortalidad deja de ser un simple dato demográfico y se convierte en un
hecho abordable desde el punto de vista de su potencial de evitabilidad.

7.2.2 Metodología

7.2.2.1 Paso 1: Identificar las fuentes de información

La información mínima indispensable para este tamizaje está contenida en la sección A de

la ficha de vigilancia Epidemiológica de mortalidad Perinatal y Neonatal, previamente llena
con información tomada del certificado de defunción y nacimiento en el caso de muertes
neonatales.

7.2.2.2 Paso 2: identificar factores de riesgo a incluir en la tabla de tamizaje

Se debe tener información de algunas variables que permitan caracterizar la población

afectada y algunos factores determinantes o de riesgo para la mortalidad neonatal. Para su
definición se realizó una revisión general de los factores de riesgo que han evidenciado mayor
fuerza de asociación causal pues estos interactúan como predictores en la muerte perinatal
y neonatal.
Se revisaron investigaciones específicas de algunas patologías neonatales, tratamientos,
mortalidad infantil, obstétrica y perinatal, sobre factores de riesgo de muerte neonatal. En la
siguiente tabla se observa la descripción de los indicadores, factores de riesgo y la explicación
de la fuerza de asociación. (15, 16, 17, 18,19)

36
 DEFINICIÓN DE LOS FACTORES DE RIESGO INCLUIDOS EN LA TABLA DE TAMIZAJE

Factor de riesgo asociado

Variables Explicación de la relación causal.
a muerte neonatal
Alto porcentaje de mortalidad neonatal se correlaciona
con el parto en el domicilio, lo cual lleva a una diversidad
lugar donde ocurrió de conductas, actitudes y practicas respecto a la salud,
la muerte determinando grandes diferencias en acceso a servicios de
salud y educación y calidad.

La falta de disponibilidad del servicio y la accesibilidad

El embarazo, parto, geográfica y cultural se correlaciona con mayor riesgo de la
lugar donde ocurrió
posparto y sus condiciones mortalidad perinatal y neonatal.
el nacimiento
de atención
Las causas más frecuentes de muerte en el periodo neonatal
se deben principalmente en orden de prioridad a parto
causa básica de prematuro, complicaciones durante el parto, anomalías
defunción congénitas y sepsis. La compresión de la distribución
proporcional de las causas de muerte neonatal es importante
para identificar las intervenciones apropiadas.

La edad gestacional tiene relación inversamente

proporcional con la mortalidad del neonato, así como el
Periodo de muerte periodo neonatal temprano y tardío, esta mortalidad está
perinatal y neonatal determinado por la dificultad de adaptación a la vida
Edad al morir
(intrauterina, temprana y extrauterina debido a la inmadurez de órganos y sistemas
tardía) que conducen a complicaciones respiratorias, neurológicas,
cardiovasculares, metabólicas, inmunológicas y de
regulación de temperatura.

Los embarazos en edades tempranas (adolescentes) además

de estar ligado a aspectos de los ámbitos médicos y sociales,
trascienden a otros relacionados con la calidad de vida de
Grupo de edad de mayor
madres e hijos.
Edad de la madre riesgo: adolescentes y
mayor de 34 años
En la tardía (mayores de 34 años), son patologías no
transmisibles como por ejemplo diabetes, hipertensión arterial,
alteraciones cromosómicas, entre otras.

La educación materna ha demostrado una relación

inversamente proporcional con la mortalidad neonatal, esto
se explica porque las madres de un mejor nivel educacional
Escolaridad de la Nivel de educación de la
posponen la maternidad o la edad de matrimonio y además
madre madre
optan por cuidados médicos para el control del embarazo y
parto, por lo cual este factor está estrechamente relacionado
con actitudes y prácticas de las madres.

Factor asociado sobre todo a un riesgo aumentado de bajo

peso al nacer y guarda estrecha relación con otros factores
Estado civil de la
Soltera de riesgo como el embarazo en la adolescencia, consumo
madre
de alcohol y tabaquismo. La ilegitimidad incremento la
muerte infantil y neonatal.

Los altos niveles de mortalidad infantil y neonatal, se

correlaciona con la proporción de población indígena, que
en Guatemala es del 40%, según la ENSMI 2014-15 este grupo
Etnia
tiene mayor tasa de mortalidad neonatal (19x1000 nacidos
vivos) comparado con el grupo no indígena (16x1000 nacidos
vivos), siendo similar en la muerte perinatal.

Es indiscutible la importancia del peso de nacimiento en la

predicción de morbilidad y mortalidad neonatal. Se calcula
que los niños de bajo peso al nacer tienen 40 veces más de
riesgo de morir que los de peso adecuado, y los de muy bajo
peso al nacer incrementan su riesgo hasta 200 veces. Como
Peso al nacer Peso del neonato
muchas otras condiciones de salud, el bajo peso al nacer
está fuertemente asociado con el estado socioeconómico
bajo y otros factores como etnia, paridad, falta de control
prenatal, embarazo en adolescentes, consumo de alcohol y
tabaco en la madre.
 7.2.2.3 Paso 3: Ingresar en la tabla de elegibilidad las defunciones neonatales para elaborar
su base de datos (19, 20,21)
Utilizando la información contenida en la ficha de vigilancia epidemiológica en la sección A,
se llenaran las variables en la tabla de elegibilidad.

7.2.2.4 Paso 4: Asignar un puntaje de probabilidad de ser elegido

Para relacionar los diferentes factores de riesgo que tenga cada neonato y encontrar una
expresión numérica o puntaje que pueda cuantificar la probabilidad de ser seleccionado,
ya que esta dependerá de la presencia de cada uno de ellos y su interacción, para lograr
el puntaje se asignara un numero de 1 a 5, dependiendo de la fuerza de asociación
evidenciada y capacidad de predicción de riesgo en los diferentes estudios revisados, en
donde 1 corresponderá a menor probabilidad y 5 mayor probabilidad de ser elegido. Según
establece la tabla.

7.2.2.5 Paso 5: Califique cada uno de los casos

De acuerdo al criterio de puntuación establecido para cada una de las variables que integran
el indicador, se suman los números para obtener el puntaje total de cada uno de ellos.

7.2.2.6 Paso 6: Estratificación de los casos

a) Se identifica los valores extremos del puntaje obtenido en la tabla de indicadores. Es

decir el valor más alto y también el menor valor. En nuestro ejemplo son 18 y 41.
b) Se calcula la amplitud total del rango de valores, para ello basta con restar uno de
otro. En nuestro ejemplo: 41 -18= 23. La amplitud total del rango del puntaje es 23.
c) Estratificamos en tres grupos: alta, mediana y baja elegibilidad, para lo cual obtenemos
la amplitud del rango de cada grupo dividiendo la amplitud total entre el número de
grupos, que para nuestro caso es 3: 23/3 = 7.6= 8, que viene a ser la amplitud de cada
grupo.
d) Formamos cada grupo, sumando 8 (amplitud de cada grupo) al valor más pequeño,
hasta obtener en el último grupo el mayor valor. De la siguiente manera:

Grupo Rango Estrato

Amplitud total: 41-18= 23
Grupo 1 18– 26 Baja
Número de grupos: 3
Amplitud de cada grupo: Grupo 2 27 – 35 Media
23/3=7.6= 8
Grupo 3 36 – 44 Alta

38
 e) Luego de conformar los estratos de elegibilidad en 3 categorías y con el objetivo de
obtener una muestra representativa y homogénea, se realiza un muestreo estratificado
proporcional de la siguiente manera:

Calculo de la
No. de Número de casos a elegir Muestra de casos
Elegibilidad (a) distribución Porcentaje (d)
casos (b) por estrato (e) elegidos (f) En este ejemplo se
proporcional (c)
analizaran 4 casos, un
Alta 3 25% Calculo: se multiplica el 1 33% (4/12), del total
porcentaje de la columna (d) de casos registrados en
3/12x 100 = 25%
Mediana 4 33% por el número de casos de la 1 la tabla de elegibilidad
4/12x 100 = 33%
columna (b), divido 100: Calculo:
5/12x 100 = 42%
Baja 5 42% 25% x 3/100 = 1 2 33% x 12/100=3.9=4
100
33% x 4/100 = 1.3=1
Total 12 100% 42% x 5/100 =1.6= 2 4

f) Se elegirán el número de casos de acuerdo al porcentaje de cada estrato.

En este caso serían el número 10 del estrato alto, el 8 del estrato medio y los casos 4 y 7 del
estrato bajo.

Indicadores para determinar el tamizaje (elegibilidad) de defunciones neonatales que permitan un analisis de evitabilidad
Indicadores
Lugar donde Lugar donde ocurrio Edad de No. de hijos Escolaridad de Estado civil de la Peso al
Edad al morir Etnia Causa basica de defunción
# de Defunción ocurrio la muerte el nacimiento la madre nacidos la madre madre nacer
22 semans y mas o peso de 500 grs y mas (mortinato)

Peso al nacer bajo intermedio (1500 a 2499 gramos)

Muy bajo peso al nacer (menos de 1500 gramos)

Peso normal (igual o mayor de 2500 gramos)

Complicaciones durante el parto

Anomalias congenitas
Primeras 24 horas

Menor de 20 años
Servicio de Salud
servicio de salud

De 20 a 33 años

Nivel de elegibilidad
Hospital privado

Hospital privado
Hospital publico

Hospital publico
Seguro social

Seguro social

De 34 y mas

Diversificado
Universitario

No indigena

Prematurez
8 a 27 dias

Divorciada

Neumonia
2 a 7 dias
Domicilio

Domicilio

Ignorado
Indigena
Ninguno

Ninguno
Primaria

Casada
1 y mas

Diarrea
Soltera

Sepsis
Basico

Unida
Viuda
Otros

Otros

Total
Puntuación 3 3 5 2 1 5 5 5 3 3 4 5 2 1 1 5 2 4 5 1 5 4 2 1 1 5 1 1 2 2 1 5 3 5 5 5 4 3 3 1 5 4 3
Caso 1 5 5 5 2 1 2 1 3 5 4 33 Mediano
Caso 2 3 3 5 5 1 4 1 5 5 5 37 Alta
Caso 3 3 5 3 4 5 1 2 5 4 5 37 Alta
Caso 4 2 3 2 2 1 1 1 3 5 3 23 Baja
Caso 5 5 5 3 2 5 5 5 20 Baja
Caso 6 3 5 4 2 5 1 5 3 5 5 28 Mediano
Caso 7 5 5 5 5 5 2 5 22 Baja
Caso 8 3 3 3 4 5 4 5 3 5 4 34 Mediano
Caso 9 1 3 1 2 5 1 1 3 3 3 18 Baja
Caso 10 5 5 5 5 5 4 1 3 4 4 41 Alta
Caso 11 3 3 3 2 1 4 1 5 3 4 29 Mediano
Caso 12 2 3 1 2 5 1 1 5 5 3 19 Baja

39
 7.3 Ficha técnica para el cálculo de los indicadores

7.3.1 Ficha técnica

7.3.1.1 Mortalidad Perinatal

PROGRAMA NACIONAL DE SALUD REPRODUCTIVA Y CENTRO NACIONAL DE EPIDEMIOLOGÍA

VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DE LA MORTALIDAD PERINATAL Y NEONATAL INMEDIATA, TEMPRANA Y TARDÍA

FICHA TÉCNICA DE INDICADOR

Programa: Salud Reproductiva
Fecha de elaboración: 19/02/2015 Fecha de revisión: 05/06/2015 No. Indicador: 1

Nombre del indicador: Tasa de Mortalidad Perinatal

Reducir el numero de muertes en este

Componente Neonatal
Objetivo: periodo y establecer una fuente de
Tipo de indicador: Impacto Medida: Tasa datos

Número de nacidos muertos después de las 22 semanas de gestación o con un peso mayor o igual de 500
Definición: gramos, más el número de muertes de recién nacidos en los primeros siete días de vida, por cada mil
nacimientos, en un tiempo y lugar específico.

Periodicidad: Mensual y Anual

El conocimiento de la mortalidad perinatal es un hecho de gran importancia, debido a que proporciona una
imagen del nivel de desarrollo y calidad de salud de los pueblos. Permite medir el estado de salud durante
Aspectos técnicos
los dos últimos meses de vida intrauterina y los primeros 7 días de vida extrauterina. Estas muertes son
y de utilización:
consideradas indicadores universales tanto de condiciones de vida, como de calidad y acceso a los servicios
de salud.

Número de mortinatos + Número de recién nacidos que mueren hasta los 7 días de vida
Método de
x 1,000
cálculo:
Número total de nacidos vivos + Número de muertes fetales

Descripción del
Defunciones registradas
numerador:
Fuente del numerador: SIGSA 2
Fuente del denominador: INE
Mide directamente la atencion prenatal, intraparto y neonatal y por lo tanto sirve como
Interpretación:
demarcador de la calidad del servivio de salud materno.neonatal.
Territorial: Municipio, Departamento, Nacional
Area territorial de residencia: Urbano - rural
Area de ocurrencia: Comunitaria- Intitucional
Desagregación
Edad: Días de vida, edad gestacional
Sexo: Femenino, masculino
Etnia o pueblo: Ladino, maya, garifuna, xinca
Meta mensual:
Meta anual:

Para construir el denominador del calculo anual de esta tasa se utilizara la estadistica vital de nacidos vivos
Aclaraciones:
oficiales INE + 2.1 - 2.5% de estos, el cual se ajustara cada año. El cálculo mensual se limita a Hosptiales.

40
 7.3.1.2 Tasa de Mortalidad Fetal

PROGRAMA NACIONAL DE SALUD REPRODUCTIVA Y CENTRO NACIONAL DE EPIDEMIOLOGÍA

VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DE LA MORTALIDAD PERINATAL Y NEONATAL INMEDIATA, TEMPRANA Y TARDÍA

FICHA TÉCNICA DE INDICADOR

Programa: Salud Reproductiva
Fecha de elaboración: 19/02/2015 Fecha de revisión: 05/06/2015 No. Indicador: 2
Nombre del indicador: Tasa de Mortalidad Fetal

Componente Neonatal Reducir las muertes en este grupo y

Objetivo:
establecer una base de datos
Tipo de indicador: Impacto Medida: Tasa

Número de nacidos muertos después de las 22 semanas de gestación o con un peso mayor o igual de 500
Definición:
gramos por cada mil nacimientos, en un tiempo y lugar específico.

Periodicidad: Mensual y Anual

Aspectos Este es un indicador que permite conocer el estado de salud reproductiva de la población. Útil para saber
técnicos y de cuan probable es la muerte en los momentos próximos al nacimiento. Es un indicador de la calidad de
utilización: atención prenatal y del parto.

Número de muertes fetales

Método de
x 1,000
cálculo:
Número total de nacidos vivos + Defunciones Fetales

Descripción del
Mortinatos registrados
numerador:
Fuente del numerador: SIGSA 2
Fuente del denominador: INE

Interpretación: Mide el riesgo de muerte en los momentos proximos al nacimiento.

Territorial: Municipio, Departamento, Nacional

Area territorial de residencia: Urbano - rural
Area de ocurrencia: Comunitaria- Intitucional
Edad: Edad gestacional de las 22 semanas al nacimiento
Desagregación Sexo: Femenino, masculino
Etnia o pueblo: Ladino, maya, garifuna, xinca
Hipoxia intrauterina, por complicaciones maternas, por complicaciones
del trabajo de parto y parto, por complicaciones con la placenta, cordon
Causas:
umbical y membranas, trastornos relacionados con corta duración del
embarazo
Meta mensual:
Meta anual:
Para construir el denominador del calculo anual de esta tasa se utilizara la estadistica vital de nacidos vivos
Aclaraciones:
oficiales INE + 2.1 - 2.5% de estos, el cual se ajustara cada año. El cálculo mensual se limita a Hosptiales.

41
 7.3.1.3 Tasa de mortalidad Neonatal

PROGRAMA NACIONAL DE SALUD REPRODUCTIVA Y CENTRO NACIONAL DE EPIDEMIOLOGÍA

VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DE LA MORTALIDAD PERINATAL Y NEONATAL INMEDIATA, TEMPRANA Y TARDÍA

FICHA TÉCNICA DE INDICADOR

Programa: Salud Reproductiva
Fecha de elaboración: 19/02/2015 Fecha de revisión: 05/06/2015 No. Indicador: 3,4,5 y 6
Nombre del indicador: Tasa de Mortalidad Neonatal
Reducir el numero de muertes en este
Componente Neonatal
Objetivo: grupo y estabablecer una base de
Tipo de indicador: Impacto Medida:Tasa datos

Número de recién nacidos que mueren antes de los 28 días de vida, por cada mil nacidos vivos, en un
Definición:
tiempo y lugar específico.

Periodicidad: Mensual y Anual

Para lograr el Objetivo del Milenio No. 4 se debe de trabajar en la disminución de la mortalidad neonatal
(17 por mil nacidos vivos), ya que representa más del 50% de la mortalidad en menores de 1 año (30 por
Aspectos mil nacidos vivos) y el 40.5% de la mortalidad de niños menores de 5 años (42 por mil nacidos vivos).. Por
técnicos y de lo anterior es importante contar con estadísticas confiables que permitan visualizar los esfuerzos que se
utilización: realizan para disminuir la mortalidad neonatal. La tasa de mortalidad neonatal es considerada un
indicador internacional y de impacto del desarrollo en salud del país. Medirlo permitirá la comparación
con tasas anteriores, comparar con otros países y medir resultados de impacto
Número total de recien nacidos que mueren antes de los 28 días de vida
Método de
x 1,000
cálculo:
Número total de nacidos vivos

Descripción del
Defunciones registradas
numerador:
Fuente del numerador: SIGSA 2
Fuente del denominador: INE
Este indicador mide el acceso y la calidad de atención de los servicios o unidades neonatales.
Interpretación: Esta es la fracción dura de la mortalidad infantil, que requiere tecnología, insumos,
medicamentos y personal calificado para reducirla.
Territorial: Municipio, Departamento, Nacional
Area territorial de residencia: Urbano - rural
Area de ocurrencia: Comunitaria- Intitucional
Edad: Primeras 24 horas, 1-7 dia y del 8 al 28 dias.
Desagregación Sexo: Femenino, masculino
Etnia o pueblo: Ladino, maya, garifuna, xinca
Periodo de la muerte Inmediato, temprano y tardío
Parto prematuro, complicaciones durante el parto, sepsis, anomalias
Causa de muerte:
congénitas, diarrea, neumonía y otras causas
Meta mensual: Disminuir la mortalidad neonatal en un 0.2% mensual
Meta anual: Disminuir la mortalidad neonatal en un 2% anual.
Para construir el denominador del calculo anual de esta tasa se utilizara la estadistica vital de nacidos
Aclaraciones: vivos oficiales INE + 2.1 - 2.5% de estos, el cual se ajustara cada año. El cálculo mensual se limita a
Hosptiales.

42
 7.3.1.4 Distribución proporcional de muertes neonatales según causas básicas agrupadas
de defunción

PROGRAMA NACIONAL DE SALUD REPRODUCTIVA Y CENTRO NACIONAL DE EPIDEMIOLOGÍA

VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DE LA MORTALIDAD PERINATAL Y NEONATAL INMEDIATA, TEMPRANA Y TARDÍA

FICHA TÉCNICA DE INDICADOR

Programa: Salud Reproductiva
Fecha de elaboración: 19/02/2015 Fecha de revisión: 05/06/2015 No. Indicador: 7
Nombre del indicador: Distribución Proporcional de Muertes Neonatales según Causa Básica de Defunción

Componente Neonatal Caracterizar las muertes según las

Objetivo:
causas de defunción
Tipo de indicador: Impacto Medida: Proporción

Definición: Porcentaje de recién nacidos que mueren antes de alcanzar los 28 días de vida según la causa de muerte.

Periodicidad: Mensual y Anual

Aspectos
Este es un indicador que permite caracterizar la mortalidad neonatal y así orientar las acciones e
técnicos y de
intervenciones.
utilización:

Número de muertes neonatales según causa básica de defunción

Método de
x 100
cálculo:
Número total de muertes neonatales

Descripción del
Defunciones Registradas por Diagnosticos CIE-10
numerador:
Fuente del numerador: SIGSA 2
Fuente del denominador: SIGSA 2
Expresa el porcentaje de muertes neonatales según causa básica de muerte y permite
Interpretación:
implementar acciones para la evitabilidad de las mismas
Territorial: Municipio, Departamento, Nacional
Area territorial de residencia: Urbano - rural
Area de ocurrencia: Comunitaria- Intitucional
Desagregación
Edad: <24h, 1-7días, 8-27 días
Sexo: Femenino, masculino
Etnia o pueblo: Ladino, maya, garifuna, xinca
Meta mensual:
Meta anual:

Aclaraciones:

43
 7.3.1.5 Razón de casos notificados en SIGSA de mortalidad perinatal y neonatal

PROGRAMA NACIONAL DE SALUD REPRODUCTIVA Y CENTRO NACIONAL DE EPIDEMIOLOGÍA

VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DE LA MORTALIDAD PERINATAL Y NEONATAL INMEDIATA, TEMPRANA Y TARDÍA

FICHA TÉCNICA DE INDICADOR

Programa: Salud Reproductiva
Fecha de elaboración: 19/02/2015 Fecha de revisión: 05/06/2015 No. Indicador: 8
Nombre del indicador: Razón de casos notificados en SIGSA de Mortalidad Perinatal y Neonatal

Componente Neonatal Evaluar el proceso de vigilancia de

Objetivo:
mortalidad perinatal y neonatal
Tipo de indicador: Proceso Medida: Cociente

Definición: Razón de casos notificados al Sistema de Información Gerencial de Salud en un tiempo y lugar específico.

Periodicidad: Mensual y Anual

Aspectos
Evalua el cumplimiento del proceso de registro y notificación de la vigilancia de la mortalidad perinatal y
técnicos y de
neonatal.
utilización:

Número de mortinatos y muertes neonatales registradas en SIGSA 2

Método de
cálculo:
Número de mortinatos y muertes neonatales reportadas en el RENAP

Descripción del
Defunciones Registradas por Diagnosticos CIE-10, Grupo P - Causa Básica
numerador:
Fuente del numerador: SIGSA 2
Fuente del denominador: INE
Si da un valor de 1 significa que existe un registro exacto entre SIGSA y RENAP, si da un valor >1
Interpretación: significa que SIGSA registra más casos que RENAP y si es <1 significa que SIGSA registra menos
casos que RENAP.
Territorial: Municipio, Departamento, Nacional
Desagregación Area territorial de residencia: Urbano - rural
Area de ocurrencia: Comunitaria- Intitucional
Meta mensual: Notificar el 100% de las muertes
Meta anual:

Aclaraciones:

44
 7.3.1.6 Número de casos individuales analizados de muertes perinatales y neonatales

PROGRAMA NACIONAL DE SALUD REPRODUCTIVA Y CENTRO NACIONAL DE EPIDEMIOLOGÍA

VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DE LA MORTALIDAD PERINATAL Y NEONATAL INMEDIATA, TEMPRANA Y TARDÍA

FICHA TÉCNICA DE INDICADOR

Programa: Salud Reproductiva
Fecha de elaboración: 19/02/2015 Fecha de revisión: 05/06/2015 No. Indicador: 9
Nombre del indicador: Numero de casos individuales analizados de muertes perinatales y neonatales

Componente Neonatal Evaluar el proceso de vigilancia de

Objetivo:
mortalidad perinatal y neonatal
Tipo de indicador: Proceso Medida:Proporción

Porcentaje de casos muerte fetal y neonatal que son analizados tras haber sido seleccionados por medio
Definición:
de la aplicación de la tabla de elegibilidad en un tiempo y lugar específico.

Periodicidad: Mensual y Anual

Aspectos
Porcentaje de casos muerte fetal y neonatal que son investigados tras haber sido seleccionados por medio
técnicos y de
de la aplicación de la tabla de elegibilidad en un tiempo y lugar específico.
utilización:

Número de muertes perinatales y neonatales tardias llevadas a comité de análisis en un

Método de periodo epidemiologico
x 100
cálculo: Total de muertes perinatales elegidas a través de la tabla de elegibilidad por cada servicio
de salud en el mismo periodo
Descripción del
Número de casos que completan el proceso de análisis.
numerador:
Fuente del numerador: CNE
Fuente del denominador: CNE

Interpretación: Mide el todos los casos individuales sean analizados tras ser elegidos.

Territorial: Departamento, Nacional

Desagregación
Area territorial de residencia: Urbano - rural, Distrito - Hospital
Meta mensual: El 100% de los casos sean analizados
Meta anual:
Aclaraciones:

45
 7.3.1.7 Porcentaje de planes de mejora evaluados de mortalidad perinatal y neonatal

PROGRAMA NACIONAL DE SALUD REPRODUCTIVA Y CENTRO NACIONAL DE EPIDEMIOLOGÍA

VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DE LA MORTALIDAD PERINATAL Y NEONATAL INMEDIATA, TEMPRANA Y TARDÍA

FICHA TÉCNICA DE INDICADOR

Programa: Salud Reproductiva
Fecha de elaboración: 19/02/2015 Fecha de revisión: 05/06/2015 No. Indicador: 10
Nombre del indicador: Porcentaje de planes de mejora evaluados de mortalidad perinatal y neonatal

Componente Neonatal Evaluar el proceso de vigilancia de

Objetivo:
mortalidad perinatal y neonatal
Tipo de indicador: Proceso Medida: Proporción

Definición: Porcentaje de planes de mejora monitoreados para su cumplimiento por el Área de Salud.

Periodicidad: Mensual y Anual

Aspectos
Evalua el número de planes de mejora monitoreados que forma parte del proceso de la vigilancia de la
técnicos y de
mortalidad perinatal y neonatal.
utilización:

Número de planes de mejoramiento evaluados por cada unidad notificadores en un periodo

Método de de tiempo determinado
x 100
cálculo:
Todos los planes de mejoramiento formulados por el servicio en el mismo periodo

Descripción del Número de informes escritos sobre el cumplimiento de planes de mejora que resultan del análisis
numerador: de mortalidad perinatal y neonatal recibidos en el CNE.
Fuente del numerador: CNE
Fuente del denominador: CNE
Permite hacer seguimiento a la evaluacion de planes de mejoramiento de cada unidad
Interpretación: notificadora, para garantizar que se están implementando las acciones conducentes a disminuir
factores de riesgo identificados.
Territorial: Departamento, Nacional
Desagregación
Area de ocurrencia: Distrito - Hospital
Meta mensual: 100% de planes de mejoramiento evaluados
Meta anual:

Aclaraciones:

46
 7.3.1.8 Porcentaje de planes de mejora evaluados de mortalidad perinatal y neonatal

PROGRAMA NACIONAL DE SALUD REPRODUCTIVA Y CENTRO NACIONAL DE EPIDEMIOLOGÍA

VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DE LA MORTALIDAD PERINATAL Y NEONATAL INMEDIATA, TEMPRANA Y TARDÍA

FICHA TÉCNICA DE INDICADOR

Programa: Salud Reproductiva
Fecha de elaboración: 19/02/2015 Fecha de revisión: 05/06/2015 No. Indicador: 11
Nombre del indicador: Porcentaje de muertes perinatales con investigación de campo realizada

Componente Neonatal Evaluar el proceso de investigación de campo

Objetivo:
de las muertes
Tipo de indicador: Proceso Medida: Proporción

Definición: Seguimiento a la realización de la investigacion de campo realizada por cada muerte ocurrida

Periodicidad: Mensual y Anual

Aspectos
Permite hacer seguimiento al proceso de complementacion de complementación de información para el analisis de muertes
técnicos y de
perinatales
utilización:

Método de Número de muertes perinatales con informe de investigacion de campo en un periodo determinado
x 100
cálculo:
Numero total de casos elegidos para el analisis individual

Descripción del numerador: Número de muertes elegidas para su investigación

Fuente del numerador: CNE

Fuente del denominador: CNE

Interpretación: Permite hacer seguimiento al proceso informacion para el analisis de las muertes

Territorial: Departamento, Nacional

Desagregación
Area de ocurrencia: Distrito - Hospital
Meta mensual:Cumplir el 100% de acuerdo a la tabla de elegibilidad
Meta anual:

Aclaraciones:

47
7.4 Algoritmo para Vigilancia de muertes perinatales y neonatales tardías
en los servicios de salud y la comunidad

Vigilancia epidemiológica diaria en los servicios de salud y comunidad para la

identificación de muertes perinatales y neonatales, Registro en SIGSA 2 Defunciones

Los cosos identificados se les llenara la Forma A Ficha

de vigilancia epidemiológica e ingreso diario a Fichas
epidemiológicas en EPIWEB y notificación diaria en
EPIDIARIO

ELABORACION DE LA BASE DE DATOS DE MORTALIDAD PERINATAL Y NEONATAL TARDIA

Elaboración MATRIZ
Elaboración de la TABLA DE Elaboración INDICADORES
PARA ANALISIS EN DOS
ELIGIBILIDAD SALASITUACIONAL
DIMENSIONES

ANALISIS POBLACIONAL
Análisis individual Distrito, Hospital,
Departamento, País.

Análisis individual

Se determinarán los casos para

análisis según la metodología de la
tabla de elegibilidad

Investigación de casos en un plazo

no mayor de 48 horas post selección,
Formas B y narrativo de caso, formas C y
resumen clínico de caso

Análisis de casos por Comité de Mortalidad

Materna y Neonatal del distrito, hospital,
DAS, Mesa Técnica de MM y N, Comité
técnico Ministerial de MM y N

Elaboración de planes de mejora por

niveles de aanálisis

48