206-987-2201

Centro de Recursos para la Familia Nivel 7, zona River

Chair Massage Informed Consent and Intake / Spanish

Masajes para padres

Consentimiento informado para masajes en sillón
y formulario de admisión
Este servicio está disponible para familiares adultos de un paciente.
NO es para pacientes ni para menores de 18 años.
Nombre: ________________________________ Teléfono para contacto: _____________ Edad: ______

Dirección: _____________________________________________________________________________
Ciudad Estado Código postal ZIP

¿Está embarazada?  No  Sí: ¿De cuántas semanas?

¿Tiene un resfriado, influenza o fiebre?  No  Sí

¿Tiene algún dolor?  No  Sí ¿Dónde?

¿Tiene alergias o erupciones de la piel?  No  Sí

¿Se ha lesionado recientemente?  No  Sí ¿Dónde?

¿Cirugías o procedimientos médicos

recientes?  No  Sí ¿Qué?

¿Está usted bajo la atención de un médico

por problemas de salud importantes o de
largo plazo?  No  Sí ¿Qué?

Si siente algún dolor o malestar durante esta sesión, avísele al masajista inmediatamente para que ajuste la
presión y/o los movimientos a su nivel de confort. Algunas afecciones médicas no permiten el masaje ni otros
tratamientos corporales. Con su firma abajo, usted confirma que ha contestado con la verdad y que ha
informado su conocimiento de cualquier problema médico.

Consentimiento informado, exención de responsabilidad y divulgación de información

Con su firma abajo, usted reconoce y acepta lo siguiente:
• Entiendo que el único propósito de este masaje (cuello y hombros) es relajación, reducción del estrés
o aumento de la circulación o de la energía.
• Entiendo que los terapeutas no proveen un diagnóstico
• Eximo y libero a Seattle Children's, su personal y sus voluntarios a cargo de este programa de
masajes de todos y cualquier reclamo, demanda, merma y acciones relacionados con daños y
perjuicios derivados de cualquier manera, directa o indirecta, de este programa de masajes.
Esta autorización está vigente para participar en múltiples sesiones de masaje, por un período de tres (3)
meses a partir de la fecha en que se firma.
Con mi firma a continuación, confirmo que he leído este documento en su totalidad (o que alguien me lo ha
leído) y que comprendo y acepto su contenido.

Firma del
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Masajes para padres: consentimiento informado para masajes en sillón y formulario de admisión

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Seattle Children's ofrece servicio gratuito de interpretación para pacientes, familiares y representantes legales
sordos, con problemas de audición o con inglés limitado. Seattle Children's tendrá disponible esta información en 1/21
formatos alternativos bajo solicitud. Llame al Centro de Recursos para Familias al 206-987-2201. Tr (jw/lv)
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 Family Resource Center 206-987-2201
Level 7, River zone

Massage Program
Chair Massage Informed Consent and Intake Form
This service is available only for adult family members of our patients.
It is not available for patients or anyone under the age of 18.

Name: ___________________________________ Contact phone: ___________________ Age: _____

Address: ______________________________________________________________________________
City State ZIP

Are you currently pregnant?  No  Yes How many weeks?

Do you currently have a cold/flu or fever?  No  Yes

Are you experiencing pain?  No  Yes Where?

Do you have any skin allergies/rashes?  No  Yes

Do you have any recent injuries?  No  Yes Where?

Have you had any recent surgeries/

medical procedures?  No  Yes What?

Are you currently seeing a doctor for any

major or long term medical conditions?  No  Yes What?

If you feel any pain or discomfort during this session, tell the massage therapist immediately so the pressure
and/or strokes can be adjusted to your comfort level. Some medical conditions do not allow massage or
other bodywork. By signing below, you confirm that you have answered all questions truthfully, and shared
any knowledge of your medical conditions.

Informed Consent, Waiver and Release

By signing below, you acknowledge and agree to the following:
• The only purpose of this massage is relaxation, stress reduction or increased circulation/energy.
• Massage therapists will not provide medical diagnoses; and
• You waive and release Seattle Children’s, its staff and volunteers who are operating this massage
program from any and all claims, suits, losses and related cause of actions for damages that may arise
in any way, direct or indirect, from this massage program.
For participation in repeated scheduled massage appointments, this consent will be in effect for a period of
three (3) months from the date signed below.
By signing below, you acknowledge that you have read this document in its entirety (or that it has been read
to you) and understand and agree with its content.

Client signature: Date:

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Chair Massage Informed Consent and Intake Form

Repeat visits:

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Seattle Children’s offers interpreter services for Deaf, hard of hearing or non-English speaking patients, family
members and legal representatives free of charge. Seattle Children’s will make this information available in 1/21
alternate formats upon request. Call the Family Resource Center at 206-987-2201. PE2304
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