LO QUE VOY A DECIR EN EL SEMINARIOO.

DIAGNOSTICO

Por clínica: la principal orientación diagnóstica.

Se puede tener un paciente con un síndrome toxoinfeccioso, y los eventos clínicos posibles serán,
principalmente fiebre, anorexia y astenia. Síndrome de hipertensión endoncraneano, en donde estar
presente cefalea, vomitos, abombamiento fontalenar o un edema papilar ( si lo logramos ver),
síndrome meníngeo, dara positivo al signo que conocimos en semio que era el de kernig y
brudzinki, rigidez de nuca. Todos estos síntomas en conjunto nos ayudan a identificar dichos
síndromes y bueno dar con lo que seria en este caso una meningitis de origen bacteriana.

LABORATORIO

Tan pronto como se sospecha la meningitis bacteriana aguda, se hacen cultivos de sangre y
una punción lumbar para el análisis del líquido cefalorraquídeo (a menos que esté
contraindicado). La sangre debe analizarse cuando se realiza la punción lumbar para que
los niveles de glucosa en sangre puedan compararse con los niveles de glucosa en líquido
cefalorraquídeo.

1) LCR:

PRESION, ASPECTO, ESTUDIOS CITOQUIMICOS SOBRETODO ESTUDIANDO

PROTEINAS, CELULARIDAD Y GLUCORRAGIA, ESTUDIO BACTEREOLOGICO: GRAM
Y CULTIVO, ESTUDIOS INMUNULOGICOS: ELISA, AGLUTINACION CON LATEX,
CONTRAINMUNOELECTROFORESIS.

Presion, aspecto, estudios citoquimicos, proteínas, celularidad y glucorragia. Estudio bacteriológico

(GRAM),estudios inmunológicos: ELISA, aglutinación con latex.

COMO SE OBTIENE EL LIQUIDO CEFALORAQUIDEO??

El LCR se obtiene la mayoría de las ocaciones con la puncion lumbar. Otros métodos como como
punciones inracerebrales necesitan indicaciones neuroquirurgicas:

1) Puncion cisternal
2) Drenaje ventricular a través de una sonda
3) Puncion ventricular

La puncion lumbar como ya sabemos se realiza entre la 4ta y 5ta vertebra lumbar con paciente
sentado o acostado y se utiliza una aguja de aproximadamente 10cm.

• Indicaciones:

• Signos y sintomas de meningitis

• Apariencia tóxica
• Sospecha de sepsis neonatal
• Lactante febril < 6 semanas
• Sospecha de sepsis en inmunodeprimidos
 • Fiebre y petequia
• Enf. Febril en Px que tuvo contacto cercano con Px con meningitis

 Contraindicaciones:

– Compromiso cardiorespiratorio grave

– Trastornos hemorragicos
– Infeccion de piel
– Hipertension intracraneal
– Shock

OTRAS

Las indicaciones de la punción lumbar son las siguientes:

 Presencia de signos y síntomas de frecuentemente con infección del

meningitis. SNC.
 Cuando paciente tenga apariencia  Presencia de fiebre y petequias para
tóxica y se sospeche sepsis neonatal. descarta un cuadro por Neisseria.
 Sospecha se sepsis en  En pacientes febriles que tuvieron
inmunodeprimidos, porque cursan contacto con pacientes con
meningitis.

Contraindicaciones de la punción lumbar:

 Compromiso cardiorespiratorio grave.

 Trastornos hemorrágicos.
 Infección de piel en el sitio de la punción.
 Presión intracraneana muy elevada.
 Shock
En este tipo de estudios en caso de meningitis bactiana encontraremos aumento de la presión, un
aspecto turbio purulento, aumento de la celularidad con pleocitosis a exprensas de mononucleares
en la etapa incial del padecimiento, con variaciones en las primeras 24 horas a polimorfunucleares.

Otro hallazgo muy importante es la hipoglucorraquia, con cifras incluso de 0mg % siendo
importante compararla con valores de glicemia, en espera de una relación de 0.5 o mas. Se reporta
además hiperprotinorraquia, asi como alteraciones en el lactato, ph y deshidrogenasa láctica en lcr

Una herramienta importante en la elección del tratamiento antibiótico es la tinción gram, que nos
oriente a una posible etiología del virus,. Encontrando una relación directa entre el numero de
bacterias y el porcentaje de identifacion por tinción de gram.

La piedra angular en el diagnostico la constituye la identificacion microbiológica del agente, esto

logrado apartir de la solicitud del lcr , que a la vez brinda apoyo terapéutico al momento de la
elección del tratamiento antibiótico especifico a partir del antibiograma.

La técnicas de bióloga molecular brindan hoy en dia una herramiento muy útil para el diagnosico
que quisieras tener mayor especificidad y sensibilidad, a través de determinación de reacción en
cadena de la polimerasa para los principales agentes etiológicos relacionados
Un nivel de glucosa en sangre:líquido cefalorraquídeo < 50% sugiere una posible meningitis. Una
concentración de glucosa en líquido cefalorraquídeo de ≤ 18 mg/dL o una relación de glucosa en
líquido cefalorraquídeo:sangre < 0,23 sugiere fuertemente la meningitis bacteriana. Sin embargo,
los cambios en la glucosa en líquido cefalorraquídeo pueden retrasarse 30 a 120 minutos detrás de
los cambios en la glucosa en sangre. En la meningitis bacteriana aguda, un nivel elevado de
proteínas (por lo general de 100 a 500 mg/dL) indica lesión de la barrera hematoencefálica.
2) Hematología completa

3) Asi como también electrolitos serios y en orina ya que una de las principales
complicaciones de la meningitis es el… El síndrome de secreción inadecuada de hormona
antidiurética o vasopresina (SIADH) es una entidad de etiología muy variada que cursa con
hiponatremia, hipoosmolalidad plasmática, osmolalidad urinaria inadecuadamente elevada y
natriuresis altas. Al tratarse de un diagnóstico por exclusión, se precisa descartar previamente
estados que cursan con disminución de la volemia eficaz, y polidipsia primaria. Además, el estado
ácido-base, el potasio, la función cardiaca, renal, suprarrenal y tiroidea deben ser normales. Junto
con las neoplasias e infecciones, los fármacos son una causa habitual, y con incidencia en aumento,
de este síndrome. Tanto su diagnóstico como su tratamiento suelen ser poco complejos, y
conciernen con frecuencia al ámbito de la Atención Primaria. Se describen cuatro casos de SIADH
atribuido a fármacos, y se revisan las características generales de la entidad.

4) Reactantes de fase aguda..

PCR: >40 mg 24 horas (Disminuye al 3er dia)

VSG

PROCALCITONINA : Detectable en 3 horas y un pico maiximo a 6 horas. 86% de sensibilidad y

100 % especificidad.
 4) Tomografía (no imprescindible), para tener noción del grado del edema cerebral y como
referencia en caso de presentar complicaciones a posteriori nos indica las condiciones en las
que estaba el encéfalo al momento del ingreso.

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

La terapia consiste en antibioticoterapia y medidas de sostén.

Medidas de sostén:

1) Hidratación, debido a que hay disminución de la perfusión cerebral. 1000 a 1200 ml/m2 de
superficie corporal. Si el paciente ingresa con SSIADH se disminuyen los líquidos a 800 a
1000 ml/m2 de superficie corporal
2) En caso de convulsión, yugulamos la convulsión con Diazepam y luego para que no siga
en estado convulsivo lo manejamos con Difenilhidantoína impregnándolo con 10 mg/kg
STAT, y una dosis de mantenimiento de 6 mg/kg/día cada 6 horas.
3) Manejo del edema cerebral: si aún después del Diazepam y la difenilhidantoína el paciente
sigue convulsionando, pensar en edema cerebral también cuando al realizar la punción
lumbar vemos que hay un aumento importante de la presión intracraneal pensamos en
edema cerebral. El edema cerebral lo manejamos con Manitol al 18% que es lo que con
frecuencia encontramos. Dosis de ataque de 0,5 a 1 g/kg en 30 minutos. Dosis de
mantenimiento es de 0,25 a 0,5 g/kg dosis. Lo podemos acompañar de Furosemida para
que haya un mayor flujo de líquido más rápidamente. Si no hay Manitol, se puede usar
Glicerol por sonda transpilórica. Dosis 1,5 g/kg/dosis cada 8 horas.
4) Esteroides: disminuye las citoquinas proinflamatorias, por tanto disminuye el edema y la
vasculitis. Dexametasona: deben comenzar 30 minutos o cuando más, con el inicio del
antibiótico porque los antibióticos que usamos son bactericidas y van a destruir a las
bacterias que están en el SNC, y los principales productores de citoquinas son los
componentes de la pared bacteriana, lipoproteínas, ácido teicoico en los Gram positivos, si
destruimos la bacteria van a salir más productos que van a condicionar una mayor respuesta
inflamatoria lo cual puede matar al paciente. Para contrarrestar esto entonces se usa la
Dexametasona. Dosis 0,6 mg/kg/día cada 6 horas por 4 días.
5) Colocar la cabeza a 30 a 45°, recordando que tiene hipertensión intracraneal.
6) Medición de perímetro cefálico, ya que sobretodo en menores de dos años hay una alta
frecuencia de hidrocefalia, producto del edema cerebral.
7) Debido a la isquemia cerebral que ya vimos en los eventos fisiopatológicos, hay que
garantizar que la microcirculación sea lo más efectiva posible. Se usa entonces la
Pentoxifilina, que se usa en la drepanocitosis también.
8) AINES, también se pueden dar anticuerpos monoclonales, etc.

Tratamiento antimicrobiano:

Va a estar dado de acuerdo al grupo etario.

En sitios donde se conoce resistencia del neumococo a las penicilinas, se usa Vancomicina, también
se usa esta en casos complicados con absceso cerebral y válvulas ventrículoperitoneales ya que se
piensa en Staphylococcus coagulasa negativo.

Dosis

 Ampicilina: 200-300 mg/kg/día VEV 4 dosis

 Cefotaxima: 200-300 mg/kg/día VEV 4 dosis
 Ceftriazona: 100 mg/kg/día VEV 1 dosis.
 Vancomicina 60mg/kg/día
 Endocarditis + Meningitis: Vancomicina
 En caso de resistencia: Vancomicina + Cefotaxima

Duración del tratamiento:

 H. influenza: 10-14 días

 N. meningitidis: 7-10 días.
 S. pneumoniae: 10-14 días
 L. monocitogenes: 14-21 días
 S. agalactiae: 14-21 días
 : 14-21 días

H. influenza 10-14 días

N. meningitidis 7-10 días

S. pneumoniae 10-14 días

L. monocitogenes 14-21 días

S. agalactiae 14-21 días

Enterobacterias 14-21 días

Siempre que sea en neonatos el tratamiento es de 14 a 21 días

• Ampicilina:
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Ampicilina 200-400mg/Kg/día QID

Cefotaxime 200-300mg/Kg/día QID
Cefepime 100-150mg/Kg/día TID
Ceftriazona 100-150mg/Kg/día BID
 Cloranfenicol 100mg/Kg/día QID
Vancomicina 60mg/Kg/día QID
Gentamicina 5-7,5mg/Kg/día BID
Amicacina 15-20 mg/Kg/día BID
15-20mg/Kg/día BID

COMPLICACIONES.

FASE INMEDIATA ( Primeras 72 horas)

Edema cerebral grave

Hipertensión intracraneana

Desequilibrio acido base

Crisis convulsivas

Estatus epiléptico

Secreción inadecuada de la hormona antidiurética

Hemorragia intracraneana

Estados de choque

Muerte cerebral

FASE MEDIATA ( Despues de 72 horas a 7 dias)

Hidroma subdural

Empiema subdural

Hidrocefalia obstructiva

Ventriculitis

Hipoacusia

Abcseso subdural

Dismnucion de la agudeza visual

Neumonía
Absceso cerebral

FASE INTERMEDIA ( entre 7-14 dias)

Absceso cerebral

Atrofia cerebral

Crisis convulsivas

FASE TARDIA ( secuelas postinfeccion)

Crisis convulsivas

Daño neurológico profundo

Hemiparesia

Cuadriparesia

Ceguera

Hipoacusia profunda bilateral