TRAUMA EN EL EMBARAZO
Hay que recordar que hay dos pacientes: la madre y el
feto. Las prioridades del tratamiento inicial para las
embarazadas lesionadas debe permanecer de la
misma manera que para una paciente no embarazada.
Los médicos deben evaluar y reanimar a la madre
primero y luego evaluar al feto antes de realizar una
evaluación secundaria de la madre. Cada mujer en
edad reproductiva (15-49) con lesiones significativas
se le considerará embarazada hasta que se demuestre
lo contrario por una prueba de embarazo definitiva o
ultrasonido pélvico.
A una embarazada se le debe de hacer una radiografía
solamente si está indicado durante su tratamiento.
Un cirujano y un obstetra calificados deberán de ser
consultados en la evaluación temprana de pacientes
embarazadas con traumatismos; en caso de no estar
disponibles, debe considerarse una transferencia
temprana a un centro de trauma.
ALTERACIONES ANATÓMICAS Y fisiológica del embarazo).
FISIOLÓGICAS DEL EMBARAZO
Entre las alteraciones anatómicas y fisiológicas del
embarazo encontramos: diferencias anatómicas,
volumen de sangre y composición, y hemodinámica,
cambios en los sistemas respiratorio, gastrointestinal,
urinario, musculoesquelético y neurológico.
DIFERENCIAS ANATÓMICAS
El útero será intrapelvico hasta la semana 12 de
gestación, donde empezará a salirse de la pelvis. En la
semana 20, el útero se encuentra en el ombligo, y en
la semana 34-36 alcanzará el margen costal. En las
últimas 2 semanas de gestación, frecuentemente el
fundus desciende conforme la cabeza del feto se
acopla a la pelvis.
Conforme el útero se agranda, los intestinos son
empujados en dirección cefálica, quedando en su
mayoría en la parte superior del abdomen, dejándolos
algo protegidos al momento de un trauma, mientras
que el útero y su contenido (feto y placenta) se vuelven
más vulnerables.
Un trauma penetrante en la parte superior del
abdomen a finales de la gestación puede resultar en
una lesión intestinal compleja debido al
desplazamiento cefálico.
En el primer trimestre, el útero es una estructura de
pared gruesa de tamaño limitado, confinado dentro de
la pelvis ósea. Durante el segundo trimestre, el útero
se amplía más allá de su localización intrapélvica,
mientras tanto feto permanece móvil y amortiguado por
líquido amniótico. Si el líquido amniótico entra al
espacio intravascular materno, puede causar una
embolia de líquido amniótico y coagulación
intravascular diseminada seguido por trauma.
Por el tercer trimestre, el útero es grande y de pared
delgada. Generalmente la cabeza del feto está en la
pelvis, dejando el cuerpo expuesto por encima del
borde de la pelvis. Las fracturas pélvicas en el final de
la gestación pueden resultar con una fractura del
cráneo o serias lesiones intracraneales.
A diferencia del miometrio elástico, la placenta tiene
poca elasticidad. Está falta de tejido elástico en la
placenta resulta en vulnerabilidad a fuerzas cortantes
en la interfaz uteroplacentaria lo que llevaría a un
desprendimiento prematuro de la placenta.
VOLUMEN DE SANGRE Y COMPOSICIÓN
El volumen plasmático incrementa de manera
constante a lo largo del embarazo y en meseta en la
semana 34 de gestación.
Se produce un pequeño incremento en el volumen de
glóbulos rojos, dando como resultado una disminución
en el nivel de hematocrito (esto es una anemia
Pacientes embarazadas sanas pueden perder de
1,200 a 1,500 ml de sangre antes de mostrar signos y
síntomas de hipovolemia. Sin embargo, esta cantidad
de hemorragia puede ser reflejada por sufrimiento
fetal, como se evidencia por una frecuencia cardiaca
fetal anormal.
El conteo de glóbulos blancos incrementa durante el
embarazo. Durante el embarazo es común ver conteos
de glóbulos blancos de 12,000/mm3, mientras que
durante el parto llega a los 25,000/mm3.
HEMODINAMICOS
Los factores hemodinámicos importantes a considerar
en pacientes embarazadas con traumatismos incluyen:
gasto cardiaco, frecuencia cardiaca, presión
sanguínea, presión venosa, cambios
electrocardiográficos.
GASTO CARDIACO
Después de la semana 10 del embarazo, el gasto
cardiaco puede incrementar de 1.0 a 1.5 L/min, por el
incremento en el volumen de plasma y la disminución
de la resistencia vascular del útero y la placenta, la
cual recibe el 20% del gasto cardiaco del paciente
durante el tercer trimestre del embarazo.
Este incremento puede verse influido por la posición de
la madre durante la segunda mitad del embarazo. En
la posición decúbito supino, la compresión de la vena
cava puede disminuir el gasto cardiaco en un 30%
debido a la disminución del retorno venoso a las
extremidades inferiores.
FRECUENCIA CARDIACA
Durante el embarazo, la frecuencia cardiaca aumenta
gradualmente a un máximo de 10-15 latidos por minuto
sobre la línea de base para el tercer trimestre. Este
cambio en la frecuencia cardiaca debe considerarse
cuando se interpreta una respuesta taquicárdica a la
hipovolemia.
PRESIÓN ARTERIAL
Resultados de embarazo en una caída de 5 a 15
mmHg en las presiones sistólica y diastólica durante el
segundo trimestre, aunque la presión arterial retorna a
niveles cercanos a lo normales a término.
Algunas embarazadas presentan hipotensión cuando
se coloca en la posición decúbito supino, debido a la
compresión de la vena cava inferior. Esto puede ser
corregido mediante el alivio de la presión uterina en la
vena cava inferior. La hipertensión en la paciente
embarazada puede representar la preeclampsia si se
acompaña de proteinuria.
PRESIÓN VENOSA
La presión venosa en reposo es variable en el
embarazo, pero la respuesta al volumen es la misma
para las que no están embarazadas. La hipertensión
venosa en las extremidades bajas está presente
durante el tercer trimestre.
CAMBIOS ELECTROCARDIOGRÁFICOS
El eje puede desplazarse hacia la izquierda por
aproximadamente 15 grados. Ondas T aplanadas o
invertidas en las derivaciones III y AVF, las
derivaciones precordiales pueden ser normales. Los
latidos ectópicos se incrementan durante el embarazo.
SISTEMAS
SISTEMA RESPIRATORIO
La ventilación por minuto aumenta principalmente
debido a un incremento del volumen de corriente.
Alteraciones anatómicas en la cavidad torácica
parecen explicar la disminución del volumen residual
asociado con la elevación diafragmática, y una
radiografía de tórax revela marcas pulmonares
aumentadas y prominencia de los vasos pulmonares.
En pacientes con embarazo avanzado, cuando se
requiere la colocación del tubo torácico (toracostomía)
se debe colocar más alta para evitar la colocación
intraabdominal dada la elevación del diafragma.
SISTEMA GASTROINTESTINAL
El vaciado gástrico se retrasa durante el embarazo, por
lo que la descompresión del tubo gástrico temprano
puede ser particularmente importante para prevenir la
aspiración del contenido gástrico.
Los intestinos de la madre se reubican en la parte
superior del abdomen y pueden estar protegidos por el
útero. Las vísceras sólidas permanecen esencialmente
en sus posiciones anatómicas habituales.
SISTEMA URINARIO
La tasa de filtración glomerular y el flujo sanguíneo
renal aumentan durante el embarazo, mientras que los
niveles de creatinina sérica y nitrógeno ureico
descienden a aproximadamente la mitad de los niveles
normales previos al embarazo.
SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO
La sínfisis pubis se ensancha de 4 a 8 mm, y los
espacios articulares sacroilíacos aumentan al séptimo
mes de gestación. Los vasos pélvicos grandes y
congestionados que rodean el útero grávido pueden
contribuir a un sangrado retroperitoneal masivo
después de un trauma cerrado con fracturas pélvicas
asociadas.
SISTEMA NERVIOSO
La eclampsia es una complicación del embarazo de
última etapa que puede imitar una lesión en la cabeza.
Puede estar presente si se producen convulsiones con
hipertensión asociada, hiperreflexia, proteinuria y
edema periférico.
TRAUMATISMO CERRADO
La pared abdominal, el miometrio uterino y el líquido
amniótico actúan como amortiguadores para dirigir las
lesiones fetales por traumatismo cerrado.
Las lesiones fetales pueden ocurrir cuando la pared
abdominal golpea un objeto, como el tablero o el
volante, o cuando una paciente embarazada es
golpeada por un objeto contundente. El despliegue de
bolsas de aire en los vehículos no parece aumentar los
riesgos específicos del embarazo.
Una lesión indirecta al feto puede ocurrir por
compresión rápida, desaceleración, el efecto
contragolpe, o una fuerza de corte que resulta en
desprendimiento prematuro de placenta. Comparando
embarazadas con restricciones involucradas en
choques, las embarazadas sin restricciones tienen un
mayor riesgo de parto prematuro y muerte fetal.
El uso de un cinturón de seguridad solo permite la
flexión hacia adelante y la compresión uterina con
posible ruptura uterina o desprendimiento prematuro
de la placenta. Un cinturón de seguridad demasiado
alto sobre el útero puede producir ruptura uterina
porque transmite fuerza directa al útero en el impacto.
El uso de tirantes junto con un cinturón de seguridad
reduce la probabilidad de lesiones fetales directas e
indirectas, esto porque los tirantes disipan la fuerza de
desaceleración sobre una mayor área de superficie y
ayuda a evitar que la madre se flexione hacia adelante
sobre el útero grávido.
TRAUMATISMO PENETRANTE
A medida que el útero grávido crece, las otras vísceras
están relativamente protegidas de lesiones
penetrantes, pero la probabilidad de lesiones uterinas
aumenta.
La musculatura uterina densa en el embarazo
temprano puede absorber una cantidad significativa de
energía de los objetos penetrantes, disminuyendo su
velocidad y disminuyendo el riesgo de lesión a otras
vísceras. El líquido amniótico y el feto también
absorben energía y contribuyen a ralentizar el objeto
penetrante.
VALORACIÓN PRIMARIA CON REANIMACIÓN
MADRE
Asegurar una vía aérea permeable, una ventilación y
oxigenación adecuadas y un volumen circulatorio
efectivo.
La compresión uterina de la vena cava puede reducir
el retorno venoso al corazón, disminuyendo así el
gasto cardíaco y agravando el estado de shock.
Desplazar manualmente el útero hacia el lado
izquierdo para aliviar la presión sobre la vena cava
inferior.
Si el paciente requiere restricción de movimiento
espinal en la posición decúbito supino, moverla hacia
la izquierda 15-30 grados (es decir, eleve el lado
derecho 4-6 pulgadas), y soporte con un dispositivo de
refuerzo, manteniendo así la restricción de movimiento
espinal y descomprimiendo la vena cava.
Debido a su mayor volumen intravascular, las
pacientes embarazadas pueden perder una cantidad
significativa de sangre antes de que se produzcan
taquicardia, hipotensión y otros signos de hipovolemia.
Por lo tanto, el feto puede estar en peligro y la placenta
privada de perfusión vital, mientras que la condición de
la madre y los signos vitales parecen estables.
Administrar la reanimación con líquido cristaloide y
sangre de tipo específica para apoyar la hipervolemia
fisiológica del embarazo. Los vasopresores deben ser
un último recurso absoluto para restaurar la presión
arterial materna porque estos agentes reducen aún
más el flujo sanguíneo uterino, lo que resulta en
hipoxia fetal.
FETO
La principal causa de muerte fetal es el shock materno
y la muerte materna. La segunda causa más común de
muerte fetal es el desprendimiento prematuro de la
placenta. Los ruidos cardíacos fetales deben ser
monitoreados en cada mujer embarazada lesionada.
El desprendimiento prematuro de la placenta es
sugerido por sangrado vaginal (70% de los casos),
sensibilidad uterina, contracciones uterinas frecuentes,
tetania uterina e irritabilidad uterina.
La ecografía uterina puede ser útil en el diagnóstico,
pero no es definitiva. La tomografía computarizada
puede mostrar el desprendimiento prematuro de la
placenta.
A finales del embarazo, el desprendimiento puede
ocurrir después de lesiones relativamente menores.
Las pruebas radiográficas de ruptura incluyen
extremidades fetales extendidas, posición fetal
anormal y aire intraperitoneal libre. La exploración
quirúrgica puede ser necesaria para diagnosticar la
ruptura uterina. En la mayoría de los casos de
desprendimiento prematuro de la placenta y ruptura
uterina, el paciente reporta dolor abdominal o
calambres. Los signos de hipovolemia pueden
acompañar a cada una de estas lesiones.
Los ruidos cardíacos fetales iniciales pueden
auscultarse con ecografía Doppler a las 10 semanas
de gestación. Realizar monitoreo fetal continuo con un
tocodinamómetro más allá de las 20 a 24 semanas de
gestación.
Una frecuencia cardíaca fetal anormal, deceleraciones
repetitivas, ausencia de aceleraciones o variabilidad
latido a latido, y actividad uterina frecuente pueden ser
signos de descompensación materna y/o fetal
inminente y deben requerir consulta obstétrica
inmediata.
Los pacientes sin factores de riesgo para la pérdida
fetal deben ser monitoreados continuamente durante 6
horas, mientras que los pacientes con factores de
riesgo para la pérdida fetal o desprendimiento de la
placenta deben ser monitoreados durante 24 horas.
Los factores de riesgo son frecuencia cardíaca
materna > 110, una Puntuación de Gravedad de la
lesión (ISS) > 9, evidencia de desprendimiento
prematuro de la placenta, frecuencia cardíaca fetal >
160 o < 120, eyección durante un accidente
automovilístico y colisiones de motocicletas o
peatones.
EVALUACIÓN SECUNDARIA
Se debe seguir el mismo patrón que para las pacientes
no embarazadas. El feto puede estar en peligro,
incluso con lesiones maternas aparentemente
menores. Estar al pendiente de la presencia de
contracciones uterinas, que sugieren parto temprano, y
contracciones tetánicas, que sugieren desprendimiento
de la placenta.
La presencia de líquido amniótico en la vagina,
evidenciada por un pH superior a 4,5, sugiere ruptura
de membranas corioamnióticas. El sangrado vaginal
en el tercer trimestre puede indicar la interrupción de la
placenta y la muerte inminente del feto, un examen
vaginal es vital, pero hay que evitar los exámenes
vaginales repetidos.
Las tomografías computarizadas se pueden usar para
pacientes con trauma embarazadas si existe una
preocupación significativa por lesión intraabdominal.
La admisión en el hospital es obligatoria para las - Socio insiste en estar presente para la entrevista y
pacientes embarazadas con sangrado vaginal, el examen y monopoliza la discusión
irritabilidad uterina, sensibilidad abdominal, dolor o
calambres, evidencia de hipovolemia, cambios o Estos indicadores suscitan sospechas sobre el
ausencia de tonos cardíacos fetales y/o fuga de líquido potencial de violencia por parte de la pareja y deberían
amniótico. servir para iniciar nuevas investigaciones. Los casos
sospechosos de violencia en la pareja deben ser
manejados a través de agencias locales de servicios
sociales o el departamento estatal de salud y servicios
ATENCIÓN DEFINITIVA humanos.
Con la separación placentaria extensa o la CESAREA PERIMORTEM
embolización del líquido amniótico, se puede
desarrollar una coagulación intravascular generalizada, Existen datos limitados para apoyar la cesárea
causando depleción de fibrinógeno, otros factores de perimortemn en pacientes embarazadas con trauma
coagulación y plaquetas. que experimentan paro cardíaco hipovolémico. El
sufrimiento fetal puede estar presente cuando la madre
En presencia de embolia de líquido amniótico no tiene anomalías hemodinámicas, y la inestabilidad
potencialmente mortal y/o coagulación intravascular materna progresiva compromete la supervivencia fetal.
diseminada, realice inmediatamente la evacuación
uterina y reemplace las plaquetas, el fibrinógeno y En el momento del paro cardíaco hipovolémico
otros factores de coagulación, si es necesario. materno, el feto ya ha sufrido hipoxia prolongada. Para
otras causas de paro cardíaco materno, la cesárea
Una prueba positiva de Kleihauer-Betke indica perimortem ocasionalmente puede tener éxito si se
hemorragia fetomaternal, una prueba negativa no realiza dentro de los 4 a 5 minutos posteriores al paro.
excluye grados menores de hemorragia fetomaternal
que son capaces de isoinmunizar a la madre Rh
negativa. Tan solo 0,01 ml de sangre Rh positiva
sensibilizará al 70% de los pacientes Rh negativos.
Todas las pacientes embarazadas con trauma Rh
negativo deben recibir terapia con inmunoglobulina Rh
a menos que la lesión esté alejada del útero. El
tratamiento con inmunoglobulina debe iniciarse dentro
de las 72 horas siguientes a la lesión.
VIOLENCIA DE PAREJA INTIMA
La violencia de pareja es una causa importante de
lesiones a las mujeres durante la cohabitación, el
matrimonio y el embarazo.
17% de las pacientes embarazadas lesionadas
experimentan trauma infligido por otra persona, y el
60% de estos pacientes experimentan episodios
repetidos de violencia de pareja íntima. En todo el
mundo, entre el 10% y el 69% de las mujeres informan
haber sido agredidas por su pareja.
Documentar y reportar cualquier sospecha de violencia
de pareja. Estos ataques, que representan un número
creciente de visitas a los departamentos de
emergencia, pueden resultar en muerte y
discapacidad.
Los indicadores que sugieren la presencia de violencia
en la pareja incluyen:
- Lesiones inconsistentes con la historia declarada
- Disminución de la autoestima, depresión y / o
intentos de suicidio
- Auto-abuso y / o auto-culpa por lesiones
- Visitas frecuentes al departamento de
emergencias o al consultorio del médico
- Síntomas sugestivos de abuso de sustancias
- Lesiones aisladas en el abdomen grávido