19. TRATAMIENTO DE CONDUCTOS. INSTRUMENTACIÓN.

1. INTRODUCCIÓN

Recibe diferentes nombres: ensanchamiento, limado de conductos, limpieza y

conformación​ (es el más correcto), preparación biomecánica.
Consiste en eliminar todo el contenido del conducto (pulpa sana o enferma, restos
necróticos). Debido a que no es posible dejar el conducto completamente estéril, tratamos
de dejar la menor cantidad de bacterias posibles con el fin de evitar la patología.

Material de la fase de instrumentación:

- Limas
- Líquido encargado de desinfectar el conducto: hipoclorito de sodio

A medida que vamos introduciendo más limas, la capacidad desinfectante del líquido es
mayor, ya que aumentamos el diámetro del conducto. Una vez tenemos el conducto
conformado, lo sellamos con gutapercha.

Existen diferentes técnicas​, pero siempre con los mismos objetivos:

- Manual
- Mecánica: con contra ángulo o micromotor
- Sistemas mixtos

2. OBJETIVOS

- Limpiar:
● Eliminar todo el contenido.
● Condiciones biológicas aceptables (desinfección de gérmenes).

- Conformar:
● Forma y tamaño: de la gutapercha que me permita introducirlo en los
conductos.
● Facilitar la obturación.

- No lesionar nunca el periodonto.

3. LIMPIEZA

Lo ideal es dejar el sistema de conductos en unas condiciones biológicas aceptables, no

obstante, se debe eliminar la mayor cantidad de bacterias posibles.

Cuando preparemos un conducto:

 1) Limamos e irrigamos, nunca arrancamos resto de pulpa y dentina, así obtenemos un
barrillo que habrá que eliminar.
2) El hipoclorito de sodio no tiene capacidad de eliminar el componente inorgánico
3) Si no sellamos bien, se pueden crear interconductos

4. FACILITAR LA OBTURACIÓN:

Forma:
- Cilíndrica​:
● Entra bien.
● Obtenemos unos conductos más conservados, destruimos menor cantidad
de diente.
● Al no condensar, queda un micro espacio entre la gutapercha y la pared, que
da lugar a un espacio de filtración de bacterias.

- Cónica: Un conducto radicular presenta una conicidad de un ​2% (​más ancha a nivel
cameral y más estrecha a nivel apical)​. Debe ser lo suficientemente cónico para
tener el espacio suficiente y así, poder introducir la gutapercha y el espaciador. Sin
embargo, no debemos pasarnos ensanchando el conducto puesto que podríamos
debilitar el diente.
● Presenta mayor tamaño: más estrecho a nivel de la constricción y más
abierto hacia coronal
● La gutapercha entra correctamente, pero no sella el conducto, por ello,
condensamos y obturamos para que no queden espacios entre la gutapercha
y la pared.
● Se obtiene un mejor sellado.

Tamaño:​ adecuado. La conicidad va a depender de lo ancho que se deje el conducto

5. CONFORMACIÓN

Conformar significa dar forma cónica, tamaño adecuado y stop apical. La mejor forma para
realizar estos tratamientos es una forma de embudo, es decir, más abierto por arriba y
estrechándose a medida que se avanza hacia el ápice. Más estrecho a nivel de la
constricción y más abierto hacia coronal.

Stop apical: ​técnica que sirve para que el material se quede en el ápice y no se desplace
(puede fracturar el diente). Mientras que la constricción se considera un semi-obstáculo, el
Stop apical indica una parada.
- No es lo mismo que la constricción, que es la zona más estrecha del conducto. A
partir de ella hacemos un stop apical.
- Si no ponemos un stop el material puede salirse del diente
- Sin ensanchar el orificio, ensanchamos a nivel de la constricción para que entre un
cono de gutapercha grueso sin lesionar el periodonto, de forma que entra y no
sobrepasa la constricción.
La ​constricción (es el punto más estrecho que presenta el diente) y el stop apical son
conceptos distintos. A partir de la constricción haremos el stop apical.

Recordar:​ stop apica​l no es lo mismo que ​constricción apical

¿Cómo se fabrica un stop?

Se ensancha la constricción, de manera que al introducir la gutapercha, como el conducto

es muy pequeño se para. Sirve para proteger el periodonto.

¿Con qué hacerlo?

Instrumental:
- Limas: mango codificado por colores, longitud de 21, 25, 28 y 31 mm, conicidad de
2%, parte activa de 16 mm.
- Fresas de Gates: es un sistema fácil, cómodo y barato.
- Irrigación: es el responsable de dar la forma y de limpiar el conducto. En clínica
empleamos el hipoclorito sódico. Esencial para desinfectar.
- Topes de goma
- Gasas: para limpiar las limas después de extraer del conducto y antes de volver a
meterla.
- Flexobend.
- Instrumental rotatorio.

6. TÉCNICA (clásica)

1. Determinamos la longitud de trabajo a una longitud aproximadamente hasta la

constricción apical.
2. Una vez sabemos la longitud de trabajo marcamos esta longitud en la lima con el
tope de goma.
3. Se mide en recto (sin tener la lima curvada).
4. Adaptamos la lima al conducto: curvar en función del conducto con ayuda del
flexobend o similares.
5. Preparación del conducto: mayor conicidad, mayor tamaño que el conducto radicular
y stop apical. La manera de preparar el conducto es la siguiente, siguiendo la
secuencia hasta que esté completamente preparado:
6. Metemos la lima, empezando con la de menor calibre hasta la lima de 25. El
movimiento de las lima tiene que ser en 30 grados en sentido horario y antihorario.
7. Irrigamos entre lima y lima.
8. Aspiro para retirar los sobrantes y gérmenes del conducto.
9. Limpiar la lima antes de volver a meterla.

7. SECUENCIA MANUAL

Técnica de Crown Down

 - Es la inversa de la técnica clásica.
- Consiste en introducir al principio los instrumentos más gruesos solamente hasta
donde son capaces de penetrar (progresión al revés).
- Después se introducía el calibre inmediatamente inferior que sería capaz de penetrar
ligeramente más hasta alcanzar la longitud de trabajo

Ventajas:
- Alta penetración del irrigante.
- Disminución de fractura de instrumentos.
- Empaquetamiento de restos y extrusión.

Inconvenientes:
- En conductos curvos se producen ​escalones.
- Perforaciones.
- Zip​: deformación del foramen apical.

Técnica Step Back o técnica escalonada

- Técnica que va hacia atrás.

- No funciona muy bien, debido a que para obturar nos interesa una forma cónica, y
de esta forma no quedaría una forma cónica.
- Se queda con forma de escalera.

Se emplea la ​técnica escalonada​, ahora se quita esa escalera con una lima. Se basa en la
introducción hasta la longitud de trabajo de instrumentos finos que pudieran alcanzar la
constricción sin deformarla e intentar aumentar el calibre y la conicidad apical introduciendo
instrumentos más gruesos únicamente hasta donde era capaz de penetrar.

Step preparation (1969):

- Por arriba y por abajo.
- Permite preparar: con instrumentos finos el tercio apical.
- Conducto atrésicos y curvos con limas de mayor calibre.
- Muchas variaciones.

Se recomienda utilizar la técnica clásica inicialmente en los conductos rectos y

posteriormente la escalonada o step back, en los conductos curvos.

Técnica de Step Down

- Goering 982
- Mezcla de la técnica clásica y la crown down.
- Proponía preparar previamente la parte coronal del conducto, antes de proceder a la
preparación apical, pero manteniéndolo permeable en todo momento

Consta de 3 fases:
1. Acceso coronario: fase de apertura cameral.
 2. Acceso del conducto: crown down. Consiste en preparar el conducto introduciendo
primero los instrumentos manuales gruesos que penetraran poco y luego ir
disminuyendo el calibre de los instrumentos para que cada vez pueda penetrar más
en el interior del conducto.
3. Preparación apical: step back.

Patency o permeabilización apical: consiste en traspasar la construcción con una lima

de calibre fino con la idea de mantener permeable el foramen apical libre de restos.

¿Cuando se hace el patency apical?

- Con la conductometría.
- Al final de la instrumentación.
- Siempre que sea necesario, no quiere decir siempre que se pueda ​(no confundir).

8. FASES DE LA INSTRUMENTACIÓN

1. Limas de pequeño calibre, hasta LT.

2. Preparación ⅔ coronales: Crown down.
3. Preparación stop apical: lima maestra.
4. Conicidad apical: step back.

Técnica:

Primera lima de pequeño calibre: K15 → K25.

Crown down:
- Fresas de gates-glidden números 2,3 y 4.
- Siempre en movimiento antes de meterlas en el conductos.
- Ligera presión.
- No introducir más de ⅔ de la parte recta del conducto o hasta que empieza a
curvarse el conducto.
- Secuencia: Gates 2 → K10 → Gates 3 → K25 → Gates 4 (en conductos
complicados)→ K25.

Stop apical​:
- No se debe parar en el stop apical con una lima intermedia pues no hay gutapercha
de número intermedio.
- Buscar lima maestra: última lima que llega al stop apical y que nos indica el tamaño
al que hemos ensanchado el stop apical, y por tanto, el calibre de la punta principal
de gutapercha que se va a introducir.

Step back:
- Buena preparación de conducto.
- Se recomienda escalonar un mínimo de 3 calibres principales para tener suficiente
conicidad.
- La lima maestra llega hasta el final de la LT, las siguientes limas de mayor calibre
irán penetrando cada vez menos.
 - Para suavizar los escalones que quedan entre instrumentos y para eliminar los
restos, se debe repasar con con la lima maestra, a la longitud de trabajo, cada vez
que cambiemos de lima.

Detalles:
- Introducimos instrumentos metálicos duros.
- Modo de actuar limas: al sacar la lima limamos mucho 1y 3 pero poco en 2.
- Si eliminamos la construcción nos queda un ápice en lágrima o cerradura porque
lo hemos deformado.
- Si usamos una lima más estrecha puede provocar un zip o cremallera.

9. IRRIGACIÓN

Consiste en el lavado y la aspiración de todos los restos de tejido pulpar, de dentina, de

microorganismos y toxinas bacterianas que puedan estar contenidos dentro de la cámara
pulpar y del sistema de conductos radiculares.

La instrumentación, por sí sola, solo elimina parte del contenido, esto es debido a que los
instrumentos, tanto mecánicos como manuales, no pueden alcanzar todas las
irregularidades anatómicas del conducto. Por ello se debe emplear la irrigación para
completar la desinfección y limpieza de los conductos.

NOTA: ¿Hasta cuándo limpiar? → Cuando hemos cumplido todos y cada uno de los
objetivos.

Objetivos de la irrigación:

Físicos:
- Arrastre: eliminar de los residuos para evitar el taponamiento de los conductos
- Evitar riesgo impulsión de restos al periápice
- Lubricar el conducto para facilitar la penetración de la lima → disminuye % crack
- Actuar a distancia

Químico- Bacteriológicos
- Disolución restos orgánicos: hipoclorito, único líquido que disuelve tejidos orgánicos
(pulpa), tarda más en disolver la pulpa sana que la pulpa enferma. Esto facilita la
eliminación de este tipo de residuos.
- Acción antibacteriana: nivel crítico de bacterias. Las limas eliminan parte de las
bacterias, pero es el líquido el que principalmente elimina las bacterias.

Biofilm:
● Asociación bacteriana
● Capacidad adhesiva
● Englobada de matriz polisacáridos
● Muy resistente
● Metabolismo lento
● Necrosis de larga evolución
● Responsable de muchos fracasos
 ● Para eliminarlo hipoclorito sódico al 6% alta elevación

- Acción quelante: hipoclorito disuelve pulpa pero no dentina. EDTA, CIONa,

clorhexidina, otros para eliminar barrillo dentinario (restos inorgánicos) pero no
afecta a otros tejidos orgánicos.
- Actuar a distancia (área de trabajo).

Resumen técnica:
1. Antes de comenzar a instrumentar, hay que poner el tope a la medida de la
longitud de trabajo determinada en la conductometría.
2. Con el tope a la longitud de trabajo, curvar la lima para adaptarla a la forma del
conducto.
3. Irrigar.
4. Introducir la lima con el movimiento adecuado y limar.
5. Limpiar la lima con una gasa estéril.
6. Irrigar y aspirar.
7. Irrigar.
8. Volver a introducir lima.

Características de los irrigantes

- Capacidad para disolver los residuos orgánicos e inorgánicos

- Acción germicida sobre bacterias, hongos y esporas
- Baja tensión superficial para facilitar la humectancia
- Acción lubricante
- Fácil manipulación
- Nula toxicidad para los tejidos periapicales
- Escasa o nula capacidad irritante
- Ser poco alergénico

Tipos de irrigantes

- Desinfectantes​: hipoclorito sódico, clorhexidina, peróxido de hidrógeno, ozono,

agua electroquímicamente activa, agua superoxidizada
- Quelantes: ​EDTA en forma líquida, ácido cítrico
- Lubricantes:​ peróxido de urea, glicerina
- Mixtos: suelen ser preparados comerciales que agrupan en un producto varios
elementos, como EDTA y peróxido de urea, para conseguir quelación y lubricación.

NaClO (1-5%)
● Hipoclorito de sodio.
● Solvente de restos orgánicos.
● Antiséptico.
● Baja tensión superficial.
● Ligera acción blanqueadora.
● Irritante.
● Se aplica al final.

- No utilizar EDTA y ácido cítrico simultáneamente con CIONA, porque se inactivan.

 - Secuencia obligatoria mínima: primero CIONA (1-5%), penúltima EDTA(17%) Y
última CIONA(1-5%)

EDTA (17%):
● Ácido etilendiaminotetraacético.
● Es un quelante del calcio, sustancia que intercambia iones.
● Eliminación barrillo dentinario
● A veces se combina con:
- Peróxido de urea, para potenciar el efecto lubricante. En contacto con CIONA,
desprende burbujas de oxígeno que favorecen la eliminación de residuos de la
instrumentación.
- Peróxido de carbamida (blanquear dientes → no interesa porque para eso hay otros
métodos)

Clorhexidina:

Como irrigante se emplea a concentraciones del 0,12 y 12% (recomendada por su

efectividad antimicrobiana.

Ventajas:
- Poder antiséptico similar a CIONA
- Acción prolongada debido a su capacidad de adsorción liberándose lentamente.
- Poca citotoxicidad.
- Buen olor

Desventajas:
- No es solvente de tejidos orgánicos ni inorgánicos, y por ello no es el irrigante de
elección.
- En contacto con CIONA forma un precipitado naranja muy tóxico que además tiñe el
diente.

Ácido cítrico:

Se emplea a una concentración del 10 al 17%, presenta algunas diferencias respecto al

EDTA:
- Mayor efecto quelante del calcio que el EDTA, causa mayor erosión.
- Es muy activo, no usar más de 20 segundos debido a la descalcificación que
produce en la dentina radicular.
- pH muy bajo en comparación con el EDTA lo cual lo convierte en muy irritante para
los tejidos periapicales.

Prevención:
● Escalones: apertura.
● Perforación: curvar lima.
● Tapones: recapitular (volver a pasar una lima más fina) e irrigar.

Secuencia
1. Llenar la cámara pulpar de irrigante
 2. Permeabilizar el conducto con una lima fina
3. Irrigar y aspirar nuevamente la cámara pulpar
4. Continuar permeabilizando el conducto con limas progresivamente más gruesas, a
medida que instrumentamos, debemos irrigar y aspirar a la vez

NaClO > EDTA > NaClO