Convocatoria: REPARACIÓN DE VICTIMAS 2019 2 0

Fecha de Radicación: 31/05/2019

Numero de Solicitud: N°4050256

Información de aceptación
Acepta tratamiento de datos?= SI

Datos Solicitante
Estrato Socioeconómico de residencia= 1 País, departamento y Ciudad/Municipio de ¿Tiene alguna discapacidad?= NO
Residencia = 800-TEORAMA (54-NORTE
DE SANTANDER)
Numero de tarjeta de identidad= Dirección de Residencia= cra4 12-14 ¿Es mujer cabeza de familia?= NO
1007279895
Grupo étnico al que pertenece= Ninguno Tipo de documento= CC Número de documento= 1007279895
País, departamento y Ciudad de Teléfono Celular= 3104828707 Primer nombre= Camilo
Nacimiento= 800-TEORAMA (54-NORTE
DE SANTANDER)
Teléfono Fijo = 3104828707 Numero de Identificacion con el que esta Segundo nombre= Andres
incluido en el RUV= 1007279895
Correo Electrónico Personal= Primer apellido= Diaz Segundo apellido= Montejo
camilo2024diaz@gmail.com
Género= Hombre ¿Es usted victima?= Si Nacionalidad= Colombia
Fecha de Nacimiento (dd/mm/aaaa)= ¿Es usted sujeto de reparación colectiva?= ¿Pertenece a las mesas de participación de
24/06/2000 SI victimas?= NO
numero VICT_1= 27852284 vict_2= Marleny vict_3= Quintero Carvajalino

Referencias Personales y Familiares

Tipo de Documento Referencia Familiar 1=
CC
Teléfono Referencia Personal 1=
3203546161
Número de Documento Referencia
Personal 1= 27852976
Nombres Referencia Familiar 1= Erika
Estrato socioeconómico del núcleo
familiar= 1
Dirección de Residencia Referencia Tipo de Documento Referencia Personal 1=
Familiar 1= Cra4-12 CC
País, departamento y ciudad de residenciaNúmero de Documento Referencia
del núcleo familiar= TEORAMA Familiar 1= 27852976
Email Referencia Personal 1= Dirección de residencia del núcleo
c.andres2024@hotmail.com familiar= Cra4-12
Nombres Referencia Persona 1= Erika Dirección de Residencia Referencia
Personal 1= San Isidro 34 34 Sn
Idisdro casa 34
Apellidos Referencia Familiar 1= Montejo Apellidos Referencia Personal 1= Montejo
Quintero Quintero
 Referencias Personales y Familiares
Teléfono de residencia del núcleo familiar= País, departamento y Ciudad de Residencia País, departamento y Ciudad de Residencia
3203546161 Referencia Familiar 1= 800-TEORAMA Referencia Personal 1= 800-TEORAMA
(54-NORTE DE SANTANDER) (54-NORTE DE SANTANDER)
Email Referencia Familiar 1= Teléfono Referencia Familiar 1=
candres2024@hotmaail.com 3203546161

Código SNP del Examen de Estado
(AC00000) (VG00000)=
AC201720697474
Semestre al que ingresa = 2
Valor de Matricula= 1313000
Datos de la Solicitud
Carácter de la Universidad= Privada Programa Académico= BOGOTÁ
D.C.;UNIVERSIDAD NACIONAL
ABIERTA Y A DISTANCIA
UNAD(2102);ADMINISTRACION DE
EMPRESAS(210246580001100112300);
Modalidad de carrera= Modalidad distancia Periodicidad del giro= Semestral
Año en que Presentó el ICFES= 2017 NIVEL PROGRAMA= Universitario

BD TODOS LOS COLEGIOS= NORTE
DE SANTANDER;TEORAMA;COL
EMILIANO SANTIAGO QUINTERO;
prom en rango= No Aplica
Historial Académico
Tipo de institución= Pública
Carácter de la institución de educación
media= COLEGIO OFICIAL
¿A que zona pertenece el colegio?=
URBANA
Año en que Terminó o Terminará la
Secundaria= 2017

Tipo de Documento= CC
Numero de Identificación= 1007279895
¿Es usted representante legal de una
organización internacional?= NO
Segundo Nombre= Andres
Sarlaft
¿Es usted una persona públicamente
expuesta? (Decreto 1674 de 2016)= NO
¿Es usted una persona que goza de
reconocimiento público?= NO
Primer Nombre= Camilo
Primer Apellido= Diaz
¿Realiza operaciones en moneda
Extranjera?= NO
Lea y acepte para continuar= SI
¿Existe algún vínculo entre usted y una
persona públicamente expuesta?= SI
Segundo Apellido= Montejo

Huella _________ Firma del Solicitante ________________________________

Declaro bajo gravedad de juramento que la información y datos aquí suministrados son veraces y acordes a la realidad so pena de
incurrir en sanciones de carácter penal establecidas en la ley. Si durante el proceso de legalización y/o renovación del crédito, se
llegase a evidenciar alguna irregularidad en la información suministrada con la finalidad de inducir a un error, ICETEX procederá a
anular la aprobación del crédito y se iniciaran las denuncias a las que haya lugar. Se presume la buena fe del aspirante con base en el
Artículo 83 de la Constitución Política de Colombia.