FORMATO N° 1

RENDICIÓN DE CUENTAS DE VIÁTICOS DE VIAJE

FECHA: 10/26/2021
I. COMISIONADO
Apellidos y Nombres: Cargo :
RIVERA HUARACA EDGAR ANTONIO
ASISTENTE DE LA UNIDAD DE SUPERVISION Y LIQUIDACION DE OBRAS
Dependencia
MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE SAN JERÓNIMO
II.REFERENCIA
planilla de viaje N°00071
Lugar de la comisiABANCAY
Documento que autoriza salida:
MEMORANDUN N° 239-2021-MDSJ-GM
Duración del viaje 1 DIA
Suma Recibida 170.00
Total Gastos 170.00
(+), (-) Cargo S/ 0.00

IIIDETALLE DE GASTO
a b c d e
Nº DOCUMENTO
DETALLE DEL GASTO IMPORTE S/.
FECHA DOCUMENTO Nº
1 10/20/2021 B/V B001-0970 ALIMENTACION 32.00
2 10/20/2021 FACTURA F001-00004273 ALIMENTACION 70.00
3 10/20/2021 B/V B002-00003260 PASAJE 25.00
4 10/20/2021 B/V B001-00000262 PASAJE 25.00
4 10/20/2021 DJ SERVICIO DE TAXI 18.00
TOTAL S/. 170.00

Jefe Inmediato Comisionado

 FORMATO N° 2
DECLARACIONJURADA

Yo; RIVERA HUARACA E. ANTONIO identificado con DNI N°47039000 en mi condicion como Asistente de
la Unidad de Supervision y Liquidacion de Obras de la Municipalidad Distrital de San Jeronimo, viajé a la
cuidad de Abancay el dia 20 de Octubre del precente año, con fines de presentar las Fichas Técnicas
Aprobadas de Actividades De Intervención Inmediata AII, en el Marco de la Modalidad de Intervención 2:
por Emergencias o Desastres Naturales, en Atención al DECRETO SUPREMO N° 223-2021-EF, a la
Unidad Zonal Apurímac “Trabaja Perú”.

Nº FECHA GASTO DETALLADO IMPORTE S/.

MOVILIDAD LOCAL EN LA
1 10/20/2021
CIUDAD DE ABANCAY

18.00

TOTAL S/. 18.00

Nota: Solo para sustentar gastos efectuados en lugares alejados, donde no es posible obtener
comprobantes de pago (pequeños poblados), o servicios de movilidad, solo hasta un importe
del 10% de la Unidad Impositiva Tributaria - UIT.

Firma del Comicionado

 FORMATO N° 01
DECLARACIONJURADA

Yo; SAMUEL CAYLLAHUA QUISPE como

responsable de las delegaciones de ayacuho para el carnaval ancestral Watukanakuy
2018 DECLARO BAJO JURAMENTO que se realizo gastos por los conceptos e importes
siguientes:

Nº FECHA GASTO DETALLADO IMPORTE S/.

1 MOVILIDAD LOCAL 24/02/18 100 x 3 soles C/U

2 GASTOS PASACALLE (AGUA) 80 UNIDADES X 2.50 C/U S/. 200

3 19 CENAS 23/02/2018 6 SOLES C/U 114.00

TOTAL 314.00

Nota: se reralizo los diferentes gastos en vista que se tuvo que realizar el traslado de los invitados
desde el hospedaje hasta el lugar de concentracion, cena para algunos mienbros que llegaron dia
antes y compra de agua durantre el pasacalle