GE21

NUEVAS TERAPIAS PARA ENFERMEDADES GENÉTICAS

Dr. Badilla
20/11/2020

TERAPIAS EXISTENTES
• Preventivas
• Manipulación metabólica: por ejemplo bloquear una vía metabólica
• Remplazo de productos génicos: proteínas o enzimas ya estabilizadas
• Trasplante celular o de órganos: cuando la condición afecta un solo órgano
• Terapia génica: enfocada en vectores virales

TERAPIA PREVENTIVA
Se orienta principalmente hacia diagnóstico prenatal.

DIAGNÓSTICO PRENATAL

a) Diagnóstico pre-implantación:
• Se realiza principalmente en embriones con historia familiar de mutaciones para una condición severa en uno de los
padres o en ambos; se realiza el estudio del embrión y se implanta.
• Actualmente se ha comenzado a realizar en algunos laboratorios la toma de una muestra de sangre periférica y con
la misma técnica del NIPT se pueden detectar mutaciones en el gen de las células circulantes del embrión (por
ejemplo: fibrosis quística). Sin embargo, aún no está optimizado para la mayoría de las condiciones y hay dudas en
cuanto al grado clínico de esta prueba, por esta razón no se utiliza a nivel clínico como una herramienta confiable. Lo
que sí está mejor validado en cuanto a utilización clínica es el diagnóstico pre-implantación en embriones previo a la
implantación con técnicas de fecundación in vitro.
• Si se va a realizar una FIV (fertilización in vitro) y hay una enfermedad que corre en la familia, o los padres tienen
alguna condición que puede afectar el desarrollo del embrión, uno puede hacer un PGS (prenatal genetic screening),
que es correr un NIPT, pero en el embrión; se hacen varios marcadores cromosómicos, para ver la integridad
cromosómica del embrión que se va a implantar. En CR no se puede hacer ni PGS ni PGD (prenatal genetic
diagnosis), porque, si se tiene un embrión con alguna malformación, la legislación costarricense no contempla la
posibilidad de desechar embriones, entonces no se pueden seleccionar embriones sanos y luego descartarlos.
• En el país solamente se ayuda a parejas que tienen dificultad para concebir, entonces se trata de maximizar la
posibilidad de que quede embarazada con embriones fecundados, que se reimplantan para aumentar la posibilidad
de llegar a un embarazo de término).

b) Prenatal Genetic Screening (PGS):

Es solo para cromosomopatías (similar al NIPT), se hace a partir de una célula del embrión y se corren marcadores para
estudiar el número de variantes; específicamente para algunos cromosomas. Permite más seguridad para establecer si la
cantidad de copias de los cromosomas es correcta en el embrión que se va a implantar. Es distinto el tamizaje prenatal
no invasivo al diagnóstico, ya que el tamizaje nos orienta hacia una patología, pero se necesita una prueba
complementaria, en cambio el diagnóstico utiliza una prueba más específica para excluir o llegar a un diagnóstico.

c) Tamizaje genético de portadores:

Se realiza en parejas nuevas, en pacientes con pérdidas gestacionales recurrentes donde no hay una etiología clara o
cuando hay historia familiar y las personas de esa familia no se han estudiado por mutaciones. Si se conoce la mutación,
se puede solicitar que en el estudio de portadores se incluya esa mutación en el panel.

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MANIPULACIÓN METABÓLICA
a) Restricción dietética del producto que no se puede metabolizar:
1. Deficiencia de lactasa: se elimina la lactosa de la dieta.
2. PKU: fórmula libre de fenilalanina y dieta baja en fenilalanina, la dieta no puede ser libre completamente porque se
necesita para el funcionamiento adecuado del cerebro (no intoxicarlo, pero tampoco suprimir 100% este
aminoácido), esto hace que el paciente tenga una vida normal sin retraso mental. La fórmula libre cuesta 50mil
colones la lata y los pacientes requieren hasta 14 latas por mes. Entre los criterios del tamizaje se encuentra que el
tratamiento esté disponible para las patologías detcetadas, por lo tanto, la CCSS les brinda las fórmulas a los
pacientes con PKU.

b) Suplementación dietética
• Escorbuto → vitamina C
• Deficiencia de biotinidasa → biotina
• Déficit de G6PD → se brinda un almidón con más ramificaciones que libera poco a poco la glucosa para poder
utilizarla, permitiendo que el paciente realice periodos de ayuno más largos

c) Terapias de quelación
Enfermedad de Wilson: se usan quelantes de cobre, lo cuales funciona a veces, dependiendo de la severidad de la
enfermedad.

d) Inhibición de la vía metabólica:

• Evita que la vía metabólica se siga continuando y que se obtenga el producto final que es el tóxico
• Gota o hiperuricemia → alopurinol
• Hipercolesterolemia → estatinas
• Tirosinemia → NTBC). El NTBC se creó como un herbicida y posteriormente se demostró que un grupo de insectos
estaba muriendo por tener los niveles de tirosina muy bajos. Se utiliza mucho en la tirosinemia tipo 1.

Ejemplo de la clase: Deficiencia de biotinidasa

La biotinidasa es una enzima que participa en el reciclado de la biotina, que es una vitamina muy importante
en muchos de los procesos de carboxilación y síntesis de proteínas, grasas y carbohidratos, también suele ser
un cofactor de varias enzimas.

Figura 1. Ciclo de la biotina.

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La presentación de esta patología depende del porcentaje de actividad que tengamos de la enzima:
• >50%: alopecia, retraso del desarrollo psicomotor (clásicamente en la motora gruesa, con hipotonía), acidosis
láctica, convulsiones, erupción cutánea (cuadros que asemejan dermatitis, pero no mejoran con esteroides) e
infecciones en piel. Estos hallazgos mejoran tras una semana de administrar la biotina.
• 25-50%: ataxia, conjuntivitis, pérdida de audición, letargia, somnolencia, hiperamonemia leve, problemas
respiratorios y oculares.
• 10-25%: coma, dificultades de alimentación, vómitos, diarrea, infecciones fúngicas.
• <10%: daño cerebral, hepatomegalia, problemas del habla, esplenomegalia.
La presentación clásica de la enfermedad se observa cuando la deficiencia es muy importante, mientras que cuando la
deficiencia es parcial se tiene menor grado de expresión.

Figura 2. Se observa al paciente con deficiencia de biotinidasa (alopecia y letargo). A la derecha se observa el paciente posterior a
una semana de tratamiento con biotina.
Apariencia de paciente con deficiencia de biotinidasa:
Malnutrido, hinchado, sin pelo y con brotes en la piel. Con el tratamiento (biotina 5000 microgramos/día, todos los días),
en un mes recupera cabello, tiene más energía, se ve menos hinchado, resuelven brotes en piel. Lo que tarda más en
recuperar es la parte del desarrollo psicomotor, pero la hipotonía sí mejora considerablemente.

En el PNT (programa nacional de tamizaje) no se hace actividad de biotinidasa, porque las poblaciones latinas tienen una
incidencia muy baja. En los pacientes con deficiencia severa (corresponden a menos del 30%), dado que hay deficiencia
de carboxilasas, elevan el marcador C5H en sangre, que funciona como método indirecto para detectarlo.

TERAPIA DE PRODUCTOS GÉNICOS

• Reemplazo de hormonas, proteínas o enzimas específicas.
• Algunos ejemplos clásicos: hipotiroidismo (levotiroxina), hiperplasia suprarrenal congénita (análogos de cortisol), baja
talla/deficiencia de hormona del crecimiento (hormona del crecimiento), hemofilia (factores de coagulación), diabetes
(insulina)

Reemplazo enzimático:
Son enzimas que se activan y funcionan dentro del lisosoma a un pH específico. Se usa en enfermedades menos
frecuentes como las enfermedades lisosomales, por ejemplo: Gaucher (beta glucosidasa), Pompe (alfa glucosidasa
pegilada para que acceda mejor al SNC), ADA-SCID (adenosina deaminasa), Fabry (agalsidasa beta). También se puede
utilizar reemplazo enzimático en la mucopolisacaridosis.

TRASPLANTE CELULAR O DE ÓRGANOS

Algunas enfermedades afectan solamente un grupo de tejidos, en estos casos se puede hacer terapia celular o terapia
de remplazo del órgano completo.
a) Terapia celular: trasplante de médula ósea (MO) en pacientes con algún tipo de inmunodeficiencia específica, que
permite resolver la inmunodeficiencia, aunque el paciente queda crónicamente tratado para evitar el rechazo. En

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 pacientes con mucopolisacaridosis tipo 1 que se detectan temprano (con niveles bajos de mucopolisacáridos), se
puede realizar un trasplante de MO.
b) Terapia de remplazo de órganos: enfermedad de Fabry (trasplante renal), tirosinemia (antes se trataba con
trasplante hígado, ahora se trata con NTBC)

TERAPIAS EN ENFERMEDADES LISOSOMALES

ENFERMEDAD DE FABRY:
• Es una enfermedad metabólica de depósito lisosomal con patrón de herencia ligado al X (principalmente hombres
afectados), sin embargo, algunas mujeres pueden presentar manifestaciones, principalmente en edad avanzada.
• Puede tener una presentación variada e inespecífica.
• Clínicamente puede tener síntomas tempranos o complicaciones serias tardías.
• El diagnóstico de enfermedad de Fabry generalmente se realiza con historia de insuficiencia renal en la familia, una vez
que se tiene el diagnóstico, sabiendo el patrón de herencia, se podría eventualmente hacer un tamizaje genético no
clásico/retrógrado/inverso: tenemos una mutación y buscamos esa mutación en pacientes sintomáticos o asintomáticos
dentro de un núcleo familiar para detectarla a tiempo y tratar a esos pacientes para que no desarrollen el fenotipo o la
enfermedad final (el tamizaje genético clásico es un paciente con fenotipo en que sospechamos algo específico y
hacemos prueba genética para confirmar la sospecha).
Los pacientes con Fabry presentan un hallazgo característico de una cornea en forma de espiral “córnea verticillata”,
pueden presentar cardiopatía, hepatopatía y la enfermedad renal.

Hay tres variantes según la manifestación de la enfermedad:

1. Clásica: enfermedad renal con microangiopatía, en donde el producto lisosomal daña las células renales, provocando
proteinuria que progresa rápidamente a enfermedad renal en estado final que requiere diálisis y eventualmente
trasplante de riñón. También se presenta con cardiopatía y enfermedad vascular cerebral (se presenta como demencia
en pacientes de edad avanzada).
2. Cardiopatía: afecta más musculo cardíaco, tienen hipertrofia ventricular y vasculopatía.
3. Enfermedad de pequeños vasos y neuropatía: enfermedad demenciante por defecto en la pequeña vasculatura a nivel
del SNC.

La terapia de reemplazo enzimático puede minimizar el depósito lisosomal en la enfermedad de Fabry, lo cual disminuye
la severidad de la enfermedad al compararlo con el trasplante de hígado, ya que la deficiencia no está solo en el hígado.
La terapia evita la insuficiencia renal crónica y mejora la función cardiaca y la enfermedad de pequeño vaso.

VIAS LISOSOMALES

Figura 3. Vías lisosomales.

Las vesículas que se secretan del aparato de Golgi van a formar parte de los lisosomas mediante 2 vías:
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1. Vía intracelular/intrínseca: se genera una secuencia de ADN en el núcleo→ ARNm→ retículo endoplásmico (RE)→
proteína→ pasa a través del complejo de Golgi→ se producen partículas que llevan a que el contenido se fusione en
la membrana → la enzima que está adentro se activa en el lisosoma y tiene una función de autofagia o lisis de
productos externos.
2. Vía endocitosis/heterofagia/extrínseca: muchas sustancias no van directo al lisosoma, sino que van por una vía de
exocitosis, ya que tienen marcadores que hacen que se excrete fuera de la célula y ese producto luego por una vía
de endocitosis se dirige al lisosoma que se ha modificado para transformar la sustancia.

La ruta intrínseca y la extrínseca son el principio para el tratamiento con enfermedades lisosomales. La mayoría de las
enzimas que se dirigen al lisosoma por la vía extrínseca, tienen una vía de acceso muy específica asociada a un receptor
de glucosa. Entonces, si quiero dirigir esa enzima al lisosoma, se le pega esa molécula un marcador para que el receptor
específico de la célula lo tome y siga la ruta de endocitosis y poder tener la enzima que deseamos en el compartimento
específico de la célula.

DEFECTO ENZIMÁTICO

1. 2.
Figura 4. Enzima normal (1) y defecto enzimático (2).

Si la enzima está defectuosa en un punto, todos los sustratos (B, figura 4) aumentan y los productos van a disminuir,
esto se puede manifestar como intoxicación o como deficiencia en algunos órganos.

FUNCIONAMIENTO LISOSOMAL

Figura 5. Almacenamiento lisosomal.

El lisosoma es como un centro de reciclaje de moléculas complejas, en el cual se generan elementos de descarte que van
a ser reutilizados en la célula. Cuando la enzima lisosomal no funciona y el material no se logra degradar ni exportar del
lisosoma, este comienza a crecer y potencialmente produce la muerte de la célula (figura 6).

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 Figura 6. Desorden del almacenamiento lisosomal.

GENERALIDADES DE LAS ENFERMEDADES DE DEPÓSITO LISOSOMAL (EDL):

• Existen más de 50 enfermedades lisosomales (actualmente son aproximadamente 76), la mayoría se clasifica como
enfermedades huérfanas o ultrahuérfanas (es decir existen <10 000 pacientes en el mundo), lo cual hace que el
público meta sea muy bajo y los costos de tratamiento sean muy altos.
• La mayoría de estas enfermedades son progresivas, debilitantes y pueden ser fatales.
• Son causadas por un gen defectuoso que ocasiona una deficiencia de una enzima específica en el organismo
(defectos enzimáticos). También se pueden presentar defectos de transportadores de membrana, tal como ocurre
en la enfermedad de Nieman Pick tipo C, en la cual se presenta un transportador de colesterol esterificado que no
funciona adecuadamente, entonces la célula se llena de colesterol esterificado, lo que lleva a la muerte. En CR hay
un efecto fundador de estar enfermedad, se está tratando de manera experimental con ciclodextrina (molécula
circular que capta el colesterol intracelular y lo expulsa fuera de la célula), con esta terapia que se aplica de manera
intratecal cada 15 días, los pacientes se han mantenido estables, sin progresión de la enfermedad. Con los
transportadores el tratamiento es más complicado ya que la molécula debe quedar con el desdoblamiento de los 7
dominios transmembrana.
• El cuadro clínico de las EDL depende de:
o El sustrato que se está acumulando (hay algunos sustratos más tóxicos que otros) o de cuál es el sustrato que
está deficiente (el algunos casos la malnutrición de algún elemento es más dañina que la toxicidad)
o En qué tejido la acumulación es más intensa (SNC, hígado, corazón)
• La gravedad de la EDL depende de:
o La actividad residual de la enzima que tenga el paciente:
§ Pacientes que no producen enzima→ afectación más severa
§ Pacientes con mutación que produce enzima, pero no es tan funcional→ presentación más insidiosa, menos
severa y probablemente de aparición más tardía)
o La velocidad de producción del sustrato.

Ejemplo de la clase:
En los pacientes con la enfermedad orina con olor a jarabe de arce, es tan tóxico tener niveles elevados de leucina
(>500-600), así como tener niveles bajos, ya que se presenta una mal nutrición cerebral de aminoácido esenciales.

EJEMPLOS DE ENFERMEDADES DE DEPÓSITO LISOSOMAL:

No hay terapia para todas. Se clasifican por el tipo de compuestos que no se logran degradar:

a) Esfingolipidosis → cada esfingolípido posee una enzima específica, cuando la enzima está deficiente se produce este
tipo de enfermedades, la mayoría tienen manifestaciones neurológicas
• Enfermedad de Fabry: sí posee terapia.
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• Enfermedad de Gaucher: sí posee terapia.
• Enfermedad de Tay-Sachs: se está tratando con terapia génica.
• Niemann-Pick tipos A y B: el tipo A posee manifestaciones cerebrales (muerte neuronal y cambios en la glía) que se
presentan como alteraciones de la capacidad cognitiva, mientras que la B no posee alteraciones cerebrales, pero sí
hepatoesplenomegalia importante. Aun no hay terapia para esta condición, pero se cree que posee mucha respuesta
inmunológica.
• Enfermedad de Farber
• Gangliosidosis G
• Enfermedad de Sandhoff
• Leucodistrofia metacromática: sí posee terapia.
• Enfermedad de Krabbe: se utiliza el trasplante de MO como terapia a partir de los 17 días de vida.

b) Enfermedad por depósito de Glucógeno tipo II→ afecta más tejido muscular
Enfermedad de Pompe: el depósito de glucógeno ocurre a nivel lisosomal

c) Mucopolisacaridosis → dependiendo de la composición de los mucopolisacáridos varía la molécula, tienen distintas

manifestaciones dependiendo de la vía metabólica afectada
• MPS I: Síndrome de Hurler-Shie→ hay 3 fenotipos: Hurler (más severa), Hurler-Shie (intermedia) y Shie(leve). Se
tratan con reemplazo enzimático y trasplante de MO, actualmente no hay pacientes con MPS1 en el país.
• MPS II: Síndrome de Hunter→ ligada al X, hay varios pacientes en el país; hay 2 formas → una neuropática (afecta
severamente SNC) y otra que no es neuropática (afectación cerebral es relativamente baja). Solo se tratan pacientes
con la no neuropática porque el tratamiento es sumamente caro (350 mil dólares/año) y se coloca cada 15 días. Las
terapias de remplazo enzimático son moléculas muy grandes que no atraviesan la barrera hematoencefálica (BHE),
entonces a pesar de tratar a un paciente con la neuronopática, el curso/progreso de la enfermedad será malo y hay
muy mala respuesta de los tratamientos intratecales para enzimas. De estas enzimas, se está trabajando en una
nueva formulación que se puede usar con un receptor de insulina o de ferritina, y esa sería una forma de tratar de
lograr que atraviese la BHE.
• MPS III: Síndrome de Sanfilippo, no tiene terapia de reemplazo enzimático pero se ha planteado la terapia génica.
• MPS IV: Síndrome de Morquio, posee terapia de reemplazo enzimático, se debe diagnosticar temprano para iniciar
el tratamiento, no es candidato a trasplante de MO.
• MPS VI: Síndrome de Maroteaux-Lammy, posee terapia de reemplazo enzimático, no es candidato a trasplante de
MO.
• MPS VII: Síndrome de Sly→ posee terapia de reemplazo enzimático, pero es muy rara esta enfermedad.
• MPS IX: Síndrome de Natoxicz→ muy rara.
•
Nota: el trasplante de medula ósea se utiliza solo en pacientes con afectación cerebral, ya que el objetivo es generar
células precursoras de la glía que puedan atravesar la BHE.

Figura 7. Vías lisosomales involucradas en la fisiopatología de las enfermedades de depósito lisosomal.

En la vía de secreción de los lisosomas puede haber defectos en varios niveles: (ver figura 7)
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• A nivel de RE: al sumarle una de estas moléculas (triángulo/cuadrado/círculo) de mono o disacáridos a la proteína
(modificaciones postraduccionales), si ocurre un error, la señal final de dirección no será correcta y no se dará una
adecuada exocitosis hacia el aparato de Golgi (ver #4 en figura 7).
• En la enfermedad de Gaucher, el problema es que, si hay un defecto en la enzima (ver #3 en figura 7) el tránsito de
RE a Golgi y el destino final en el lisosoma no se va a dar. Si la enzima no llega al lisosoma, no se degradan los
productos que sí están entrando por otras vías al lisosoma.
• Hay otras condiciones como la enfermedad de I Cell (ver #6 en figura 7), estos pacientes evitan la vía #6, entonces la
enzima no entra al lisosoma y sale a circulación. Lo que se hace es cuantificar en sangre periférica la actividad
enzimática de los componentes que deberían estar en el lisosoma (en sangre normalmente están muy bajos),
entonces se van a obtener niveles altísimos de esa enzima circulante lo cual nos haría sospechar esta enfermedad.
• Otro caso que puede presentarse es que, dentro del lisosoma, la actividad de esas enzimas no se de bien, tal como
ocurre en la enfermedad de Niemann-Pick A y B (ver #1 en figura 7). La B no tiene afectación cerebral y es más
frecuente que la A, pero en el país la más frecuente de todas es la C. La enfermedad de Niemann-Pick tipo C también
es una enfermedad de depósito lisosomal, pero no se debe a una enzima, sino a un transportador de membrana del
colesterol esterificado, entonces la célula “se ahoga en colesterol” y empieza a producir daño principalmente a nivel
neurológico. En CR hay una población importante de pacientes con NP tipo C, de hecho, se hizo un diagnóstico
molecular y en CR hay un efecto fundador. Actualmente, se tiene un proyecto en el que se introduce
intratecalmente ciclodextrina pura que limpia el colesterol de los pacientes, dicho efecto se nota por la detención
del proceso en la historia natural de la enfermedad. A estos pacientes cada 15 días se les pone la dosis intratecal.

Figura 8. Implicaciones celulares de las enfermedades de depósito lisosomal.

Cuando tenemos un paciente con una enfermedad lisosomal, se tiene la acumulación de las sustancias tóxicas tanto a
nivel intra como extralisosomal, el proceso de autofagia va a estar comprometido, lo cual causa disfunción de distintas
células y sistemas, y como consecuencia tenemos disfunción mitocondrial, funciones alteradas de RE y Golgi, afectación
de neuronas o perturbación de moléculas de membrana (porque tiene que ver con procesos de endo y exocitosis). Se da
la perturbación de balsas lipídicas, que es un mecanismo importante para la endocitosis y todo lo que es la alteración del
almacenamiento de Ca2+ y hierro y otras sustancias, eso lleva a un distrés oxidativo de la célula, a una respuesta
inflamatoria y la muerte celular eventualmente, por eso son enfermedades progresivas.

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La vía de autofagia ha sido muy estudiada porque pacientes con parkinsonismo han presentado mutaciones en el gen de
Gaucher, de hecho; algunas variantes de Gaucher se presentan como un parkinsonismo muy difícil de manejar.

Otras características de las enfermedades de depósito lisosomal:

• Hay más de 45 enfermedades genéticas distintas como consecuencia de una proteína lisosomal deficiente o
proteínas relacionadas con la biogénesis lisosomal, y 15 de estos desórdenes corresponden al 75% de las
enfermedades lisosomales.
• Casi todas tienen un patrón de herencia autosómico recesivo, excepto: Fabry (enfermedad renal), Danon
(cardiopatía), MPSII (enfermedad neurológica), que se heredan ligadas al X en forma recesiva.
• Básicamente todas tienen la misma fisiopatología/características bioquímicas en común, en donde el desorden
resulta de la acumulación de un sustrato que en condiciones normales se degrada en los lisosomas.
• No hay una buena relación genotipo/fenotipo por la influencia de factores genéticos y ambientales. A pesar de que
se conocen bien los genes, no se tiene un mapeo exacto de todas las mutaciones que hay, entonces no se sabe cómo
una mutación específica afecta o se va a manifestar fenotípicamente, por eso todos los pacientes deben estudiarse
para ir generando más conocimiento y se puedan entender mejor las mutaciones y tener una idea de como se verán
afectados estos pacientes.

Dato: la compañía que diseñó el tratamiento para MPSII descubrió que se puede colocar una inmunoglobulina al
transportador de transferrina (muy abundante en la BHE) para el tratamiento de Fabry, entonces la proteína que ellos ya
tenían estabilizada, la fusionaron con este transportador de transferrina y han obtenido buenos resultados de
distribución intracelular de la molécula.

La competencia de la terapia de reemplazo enzimático es la terapia génica; la cual requiere una sola dosis para ser
curativa, por esta razón se estima que la dosis de terapia génica será mucho más costosa que la de terapia de reemplazo
enzimático, pero al ser una sola dosis es más rentable para la CCSS.

FRECUENCIA DE LAS ENFERMEDADES DE DEPÓSITO LISOSOMAL:

Figura 9. Frecuencia de las enfermedades de depósito lisosomal.

Hay poblaciones específicas como la Ashkenazi (posee efectos fundadores) que se reproducen dentro de su mismo
grupo, por afinidad económica, social, religiosa o política, entonces las probabilidades de que una enfermedad se
manifieste de forma más frecuente es mayor. Actualmente ha intervenido la parte médica y se realizan estudios de
compatibilidad para verificar si pueden casarse.

Algunas de las condiciones para las cuales hay terapia de remplazo enzimático son:

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 Figura 10. Condiciones para las cuales hay terapia de remplazo enzimático. Los pacientes adultos con enfermedad de Fabry que no
están trasplantados llevan su control en la unidad de nefrología del HMX. El tratamiento para Niemman-Pick se encuentra
actualmente en fase 3.
FUNCIONAMIENTO DE LA TERAPIA DE REMPLAZO ENZIMÁTICO (TRE):

Figura 11. Funcionamiento de la TRE. Se presenta una célula en la cual el lisosoma está gigante

En la célula de Gaucher clásica, el receptor de manosa 6-fosfato es específico para la vía endocítica. La enzima de TRE se
coloca por vía intravenosa, llega a las diferentes células, entra por el receptor de manosa 6-fosfato, se da la endocitosis
de la molécula y esta molécula es dirigida al lisosoma, en el lisosoma se activa la enzima y empieza a degradar los
glucocerebrósidos, llevando a un macrófago normal, además; dado que Gaucher es una enfermedad ósea se va
recuperar la manifestación y la progresión de la enfermedad a nivel de hueso. Las articulaciones, el hueso y las válvulas
son sitios difíciles de perfundir, por lo tanto, es donde es más difícil controlar la enfermedad.

Efectos de las TRE, ejemplo con enfermedad de Fabry:

La alfa-agalsidasa asocia:
• Resuelve rápidamente la diarrea.
• Mejoría de la neuropatía que produce acroparestesias: la acroparestesia es un dolor quemante en las palmas y
plantas, este dolor es tan intenso que los niños buscan los pisos fríos para aliviar (manifestación temprana).
• Mejoría de síntomas pulmonares, anhidrosis y sordera.
• Hay mejoría en la función de la microvasculatura a nivel cerebral y remodelamiento cardiovascular.
• Se detiene la progresión de la enfermedad renal.

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Figura 12. Efectos renales en Fabry. Son cortes de glomérulo de un paciente con enfermedad de Fabry. En A se ve la acumulación de
sustancias y en B, el paciente ya en tratamiento por 2 años, donde se observa que se ha limpiado la célula, tiene un patrón más
normal. En la microscopía electrónica se observa como los glomérulos van recuperando su forma normal.

La enfermedad de Fabry afecta los podocitos, entonces una forma de cuantificar si la terapia de reemplazo enzimático
esta funcionando es con la podocituria. Gracias a podocituria fue que la enzima de reemplazo salió al mercado, ya que
una empresa sacó al mercado una dosis menor a la que ya se encontraba en estudio, al ser más barata muchos países de
Latinoamérica la compraron y resultó que tras 5 años de tratamiento la función renal y la podocituria se estabilizaba,
pero no mejoraba como sí ocurría con la dosis completa más alta que estaba en estudio (más costosa).

Figura 13. Se observa cómo mejora la proteinuria y aclaramiento de creatinina, se ve una detención de la progresión y una leve
mejoría de la función renal, y si se detecta a tiempo, este paciente no pasaría a diálisis ni a programa de trasplante.

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Figura 12. Hay varios reportes de seguimiento de cambios en la función renal; se muestran cambios en la histología renal que se han
logrado revertir. La agalsidasa posee una eficacia importante a nivel cardiaco, renal y cerebro vascular, mejora la calidad de vida y
estabiliza la TFG en el 90% de los pacientes. También hay cambios en la función cardíaca; ocurre remodelamiento del miocito y se
observa que la miocardiopatía hipertrófica disminuye significativamente. La terapia es de alto costo, pero se estima que si la terapia
génica funciona, aunque al inicio sería un costo muy caro, se reduciría el costo a largo plazo.

Figura 13. Dependiendo de la mutación varia que tanta proteína se va a producir y la inmunogenicidad que se va a generar. Con la
terapia de reemplazo enzimático se generan anticuerpos contra esas enzimas, por lo tanto el paciente se debe inmunomoular para
que tolere la terapia.

A continuación se presentan algunas de las vías intracelulares que se han estudiado, se muestra cómo posterior a la
aplicación de la terapia mejoran algunas de estas vías, mientras que otras disminuyen (vías de infección y aquellas
relacionadas con Parkinson, Huntington y apoptosis).

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 Figura 14. Efectos de la TRE.

EFECTOS DE LA TRE A LARGO PLAZO

Se observa la diferencia de los patrones de expresión de marcadores entre hombres y mujeres.

Figura 15. Efectos de la TRE a largo plazo.

Algunas de las terapias nuevas se estudian mediante los modelos de relación proteica intracelular de los diferentes
módulos que se realizan a nivel de investigación para buscar vías alternas y fármacos secundarios que puedan potenciar
el efecto.

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 Figura 16. Modelos de relación proteica intracelular.

TERAPIAS FUTURAS PARA ENFERMEDADES LISOSOMALES

DISMINUCIÓN DE SUSTRATO
La enzima está deficiente y se tiene mucho sustrato, entonces, si yo le pongo una sustancia que bloquee ese sustrato
voy a tener menos de lo que la enzima tiene que procesar, haciendo una divergencia de la vía metabólica. El producto
disminuye o bien se va a acumular menos. Dentro de estas sustancias que se pueden utilizar para disminuir el sustrato
está el Miglustat.

Figura 17. Miglustat.

• En España se realizó un estudio utilizando Misglustat en Niemann pick tipo C y a los 5 años el paciente volvía a
recaer presentando un patrón degenerativo. Entonces se dejó de usar en Niemann pick C y ahora solo se usa en un
paciente que ya tiene terapia de reemplazo y que se le pueda sumar esta sustancia. Es muy caro anda en 60-100mil
$ al año.
• La ventaja de este método es que se toma de vía oral. Mientras que las demás son generalmente inyectadas. Se usa
como fármaco coadyuvante a la terapia de reemplazo enzimático.
• Existe actualmente otra marca que compite con esta llamada Cerdelga.

TERAPIA DE CHAPERONAS
• Se pensaba que sería muy barata, pero al final el costo fue el mismo que la TRE en nuestro país, lo cual no fue
atractivo.

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• Esta terapia NO funciona para todo tipo de enfermedad. Funciona para los pacientes que tienen mutaciones donde
se produce una enzima (es mutación dependiente), pero la configuración espacial no es óptima, tanto por la
mutación como por la funcionalidad de esa enzima. Se utilizó mucho en otros países para una mutación específica
de Fabry.
• Funcionamiento normal: en la vía normal, el ARN mensajero pasa a los ribosomas, se va generando una proteína
(color rosado en la figura 18), al pasar por el retículo endoplasmático se da un doblaje correcto formando una
estructura cuaternaria (“correct folding”) y se le realizan las modificaciones postraduccionales para que tenga las
señales específicas para ir al lisosoma, para que llegue al organismo y funcione de forma adecuada.
• Funcionamiento con mutación: en la parte superior (bolita morada), se ve como algunos pacientes forman la
enzima, pero NO se da un doblaje correcto (“incorrect folding”), entonces la proteína no es funcional, esto lleva a
que una enfermedad comience a progresar y se comienza a acumular la sustancia en el lisosoma.
• La terapia con chaperonas: identifica las mutaciones que evitan el doblamiento tridimensional de las proteínas para
mejorarlas, es una terapia que se toma en forma de pastilla vía oral con baja dosis, que tiene como finalidad que
estos productos NO vayan a una vía de degradación. Esto porque permiten que se del doblamiento correcto de la
proteína, en aquellos casos en donde no se pudo dar. Por lo cual, la terapia tiene una finalidad de mejoría de
síntomas y también curativa.

Figura 18. Terapia con chaperonas.

Los objetivos de desarrollar proyectos de investigación de terapia génica en pacientes con enfermedades raras son:
• Desarrollar terapias que curen al paciente.
• Con las terapias génicas no se tiene la obligación de dar el fármaco el resto de la vida porque una sola dosis debería
de curarlo.

TERAPIA GÉNICA:
La terapia génica es un tratamiento o cura para los trastornos causados por genes mutados.
TIPOS DE TERAPIA GÉNICA:
Introducción de un gen normal:
• Implica agregar una copia del gen que funciona normalmente a suficientes células afectadas para restaurar la
función normal.
• La terapia génica de línea germinal sería la transferencia permanente de un gen a espermatozoides u óvulos; las
futuras generaciones serian “curadas”. La manipulación de células germinales está prohibida a nivel internacional
por acuerdo de ética.
• La terapia génica de células somáticas (células corporales) es idealmente solo la transferencia de genes a las células
afectadas.

Terapia de enfermedades no hereditarias:

• Cáncer: se están creando vacunas “de ADN” que permitan generar algún patrón inmunológico que evite el
crecimiento de un cáncer en particular.
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• SIDA

Producción de un producto génico específico a administrar:

• Hemofilia: se busca que la célula produzca de forma normal al factor que está deficiente
• Hormona del crecimiento
• Eritropoyetina

¿CÓMO SE HACE LA TERAPIA GÉNICA?

Es un vector viral con una secuencia de ADN altamente replicante. Al gen del vector se le quita la secuencia del gen
infeccioso, se le colocan genes regulares y un espacio en el cual se inserta un gen sano en la célula que tiene un gen
mutado. El nuevo gen dentro de la célula se va a incorporar y la maquinaria celular va a comenzar a producir la proteína
que antes no funcionaba.

Figura 19. Funcionamiento de la terapia génica.

Pasos generales de la terapia génica

1. Identificar el gen (es) responsable del desorden

2. Hacer copias del gen normal
3. Insertar las copias en vectores
4. “Infectar” las células afectadas con los vectores
5. Activar el gen para que tenga lugar la transcripción y la traducción

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 Figura 20. Terapia génica.

Hay dos formas de realizar la terapia génica:

1. Basado en células: se puede tomar una muestra del tejido del paciente (menos rechazo), se realiza un cultivo celular
en el laboratorio, se transforma y se hace un microinjerto/transplante de células inmunotoleradas por el paciente y
se inyectan en el hígado (se utiliza mucho para enfermedades dirigidas a hígado). Esta funciona bien para hígado,
pero también para medula. No obstante, la sobrevida de esta célula en hígado no esta tan buena. Al igual que los
micro injertos, a veces son efectivos y otras no.
2. Entrega directa: se infecta al organismo con un virus (vector viral) previamente modificado, se inserta en el ADN y
este ADN se va replicando, se produce la enzima y se cura el paciente. Este se pone una sola vez, en sangre. Esta
tiene un tropismo por el hígado, entonces va al hígado y genera su efecto. * Actualmente es la que más utilizan
*La posibilidad de rechazo del órgano al tratamiento es altísimo, ya que el sistema inmune puede reconocer la
terapia como extraña y generar una reacción inmunológica, por lo cual estos pacientes deben ser inmunomodulados.

COMPARACIÓN DE LOS VECTORES:

Los vectores de ADENOVIRUS son los que más se han utilizados para terapia génica. El tipo de virus a escoger depende
del tejido objetivo en el que se quiere usar.

Adenovirus:
• Infecta muchos tipos de células
• No se integra en el genoma del host y puede perderse

Retrovirus:
• Se integra en el genoma del host y no se puede perder
• Se integra en el genoma del huesped y puede causar Cáncer

Virus adeno-asociado (AAV):

• Es un tipo de adenovirus modificado “destripado” que se integra en el genoma del host y no se puede perder
• Son muy versátiles
• Posee una alta tasa de replicación
• El más comercializado es el asociado tipo 9

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• Dificil de trabajar

Virus Herpes Simplex (HSV):

• El ADN permanece en el núcleo sin integrarse en el genoma del huésped
• Solo infecta las células del sistema nervioso, por lo que se usa en la terapia intratecal

Figura 21. Vectores de terapia génica. El vector viral inserta un gen sano en la célula que tiene un gen mutado y el nuevo gen dentro
de la célula se va a incorporar y la maquinaria celular va a comenzar a producir la proteína que antes no funcionaba.

TERAPIA GÉNICA SOMÁTICA

Introducción de genes recombinantes en células somáticas para tratar enfermedades genéticas o adquiridas:
1. No involucra la línea germinal
2. Aplicable a cualquier enfermedad con base molecular conocida
3. No implica la eliminación, reparación o reemplazo específico del sitio de genes mutantes
4. Puede no requerir una alteración permanente de las células (terapia repetitiva).

Entonces, lo que se realiza es un introducir un gen completo funcional que debe ser reconocido por la maquinaria de
replicación, el problema con los vectores virales es que se desconoce el sitio exacto de inserción del gen, puede ser que
se inserte en un sitio de genes importantes lo que se traduce como un empeoramiento de la salud.

ENFERMEDADES IDEALES PARA TERAPIA GÉNICA

1. El desorden tiene que ser letal

2. El curso de la enfermedad NO debe ser altamente variable, debe ser estable
3. Reversible
4. Que no haya una terapia conocida universalmente
5. Que se conozca el gen/que tengan el gen clonado (Proyecto Genoma Humano)
6. Que no sea específico de un tejido
7. Ideal que haya células de medula ósea involucrada

INGENIERÍA GENÉTICA:
Ideal (puntos que se deberían cumplir en la ingenería genética)
1. Reemplazar el gen defectuoso con el normal (inserción especifica en el sitio)
2. El vector objetivo que contiene el gen deber dirigirse la célula dañada

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3. Administrarse in vivo de manera segura, efectiva y permanente (integración en el ADN, pero NO en sitios
oncogénicos).
4. El vector debe tener/contiene todos los elementos reguladores.

Actual:
1. Lo que se busca no es cambiar todo el gen, sino que si la mutación es puntual se debe reparar.
2. Ninguna prueba actual incorpora todos los requisitos ideales

TERAPIA GÉNICA EXITOSA:

Hay terapia génica exitosa, se ha usado para:
1. Inmunodeficiencia severa combinada ligada al cromosoma X, donde se hace un trasplante de medula ósea,
utilizando como vector un retrovirus. En os 80s fallecieron algunos pacientes de Leucemia con este tratamiento, lo
cual paralizó la terapia génica por muchos años.
2. Leucemia, se utiliza trasplante de medula ósea asociada a adeno-asociado (AVV) como vector.
3. Recientemente para RPE65 retinosis pigmentaria; se utilizna células retinales con virus adeno-asociado (AVV) como
vector.

Figura 22. Ejemplo de terapia génica exitosa.

MOSAICISMO SOMÁTICO: REVERSIÓN DE UNA MUTACIÓN A SU ESTADO NORMAL

Con Crispr-Cas9 se va a tener una célula mutante y conforme se van transformando esas células se van a tener células
mutantes y células normales por la reversión de la mutación. Lo cual lleva a un mosaico.

Figura 23. Reversión de una mutación a su estado normal.

ÉXITO EN INMUNODEFICIENCIAS
¿Por qué se considera que ha habido éxito en inmunodeficiencias?
1. Vector retroviral utilizado a pesar de las principales desventajas
2. Más de 14 pacientes con inmunodeficiencia combinada grave ligada a X de 3 tipos diferentes han sido tratados con
éxito
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3. Inserción oncogénica en dos de 14 niños: leucemia
4. Ensayos SCID vinculados al cromosoma x fueron suspendidos, pero ahora han sido restituidos
5. 8 pacientes con deficiencia de ADA tratados

DESACIERTOS DE LA TERAPIA GÉNICA:

• En 1999, un niño murió debido a una respuesta inmune a un vector de terapia génica de adenovirus, por esta raz+on
se detuvieron los avances en terapia génica, hasta que se retomaron en el 2004.
• Cuatro niños han desarrollado cáncer debido a un vector de terapia génica de retrovirus.

CRISPR-CAS9 CLUSTERED REGULATORY INTERSPACED SHORT PALINDROMIC

REPEATS (CRISPRS) Y CRISPR-ASSOCIATED PROTEINS (CAS):
Los que ha revolucionado la terapia génica es el CRISPR-CAS9:
• Es derivado de un proceso natural que se encuentra en las bacterias para protegerse de los patógenos
• Se dirige a los genes para editar y regular
• Comparable con realizar un “Photoshop” del ADN

Se vende como un complejo enzimático, lo que se compra es el primer específico para la secuencia normal para la
mutación. También se puede comprar un primer con mutación para generar un modelo animal y ver cómo se comporta
la mutación patogénica (es muy versátil).

• Con CRISPR-CAS9 se puede reemplazar mutaciones pequeñas, un deleción o inserción de 1,2 o 3 nucleótidos.
• Esta técnica tiene la limitación que SOLO repara mutaciones puntuales.
• No ha pasado suficiente tiempo para saber cuáles son los efectos secundarios de esta terapia, pero se sabe que a
mayor sobreterapia son mayores los efectos secundarios.

¿CÓMO SE DA?
1. Se tiene una Cas9 Nucleasa y una guía de ARN de una sola banda. Se ensamblan y se forma lo que se conoce
como Cas9complex, que es el primer. El primer se va a introducir en la región que queremos.

2. Se tiene un “motif” llamado PAM (protospacer adjacent motif) en el ADN. Que es un motivo adyacente que
permite generar un protoespacio, donde se va a pegar el complejo Cas9. El Cas rompe el ADN de doble banda,
permitiendo que se hibride el ARN de banda simple y eso hace que se genere una mutación, pero esta
“mutación” es la secuencia correcta.

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 3. Este ARN de secuencia simple se engancha en este protoespacio gracias al CAS9 y permite que la maquinaria
genere un mecanismo de transcripción utilizando un principio que se llama “unión de los principios no
homologos (NHEJ)”, generando una nueva banda con la mutación reemplazada.

4. Se recluta toda la maquinaria de transcripción y se forma una banda nueva de ADN con el cambio introducido en
la banda y una señal que me indica que el área esta reparada y se va a comenzar a generar cambios moleculares
en el ADN específicos dirigidos a esta área reparada y esto nos va a generar una proteína adecuada.

5. También se puede introducir un codón de STOP (en el primer) para producir una proteína truncada y generar
una mutación. Se usa principalmente cuando se descubre una mutación y se quiere publicar, se utiliza en
mutaciones puntuales (2-3 nucleótidos), en mutaciones grandes no funciona tan bien.

Figura 24. Resumen CRISPR-CAS9.

Cuando se introduce una secuencia genética alterada se refiere a que en los proyectos de investigación para publicar
una nueva mutación se toma un modelo animal y se introduce esa mutación para estudiar el comportamiento de esta.
En otros países se utilizan los peces beta como modelos animales para terapia génica ya que poseen una vida media
corta y presentan la ventaja de que se obtienen los resultados en un corto plazo.

CRISPR-CAS9 también se puede utilizar en pacientes con DMD con mutaciones puntuales (es raro ya que la mayoría de
las causas de DMD es por deleciones). Existe el caso de un paciente con el que se generó́ una molécula de CRISPR-Cas9 y
se le inyectó en varios husos musculares de la pierna. El gen de distrofina se recuperó, al igual que las fibras musculares,
pero el problema es que hay que reparar una a una las fibras musculares, entonces el proceso es más complicado.

Por: JDF y LO

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