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Recomendaciones de RCP
Recomendaciones de RCP
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EV zad
La reanimación cardiopulmonar es una de las prácticas más N U li
importantes dentro de las emergencias pediátricas, y es c tua
A
recomendaciones de reanimación cardiopulmonar pediátrica • Comité Nacional de Emergencias y Cuidados Críticos - Programa de Emergencias y Reanimación Avanzada (E.R.A.) • 2013
esencial que todo profesional de la salud se encuentre
capacitado para realizarla.
El programa Emergencias y Reanimación Avanzada (ERA) de la
Sociedad Argentina de Pediatría (SAP), se ha abocado seriamente Recomendaciones de
Reanimación
desde su creación a brindar capacitación y actualización en esta
materia a los pediatras, intensivistas, enfermeros, kinesiólogos y
otros agentes de salud, así como a toda la comunidad.
Cumplir los objetivos de capacitar y actualizar en RCP implica
Cardiopulmonar
además de la realización de cursos teórico prácticos, la redacción
de consensos y documentos que exponiendo la base científica sobre
la que se basa la maniobra enseñada, guíen el entendimiento y
aprendizaje. Esto implica un gran compromiso al que una vez más
Pediátrica
nos dedicamos.
La resolución de un episodio de paro cardiorrespiratorio requiere,
además de conocimientos teóricos, un adecuado entrenamiento
práctico en las habilidades, criterios y destrezas de RCP.
Esperamos que la lectura de este documento sea a la vez fuente
de información y un estímulo para realizar, quizás una vez más,
los cursos de emergencias y reanimación cardiopulmonar, a fin de Comité Nacional de Emergencias y Cuidados Críticos
mantener las habilidades y destrezas necesarias para ofrecer a los
niños que estén a nuestro cuidado los estándares mundiales más Programa de Emergencias y Reanimación Avanzada
avanzados en este tema. (E.R.A)
Comité Nacional de Emergencias y Cuidados Críticos
Sociedad Sociedad
Argentina Argentina
Construyendo puentes con el niño, su familia y la comunidad de Pediatría Construyendo puentes con el niño, su familia y la comunidad 2013 de Pediatría
Reanimación Cardiopulmonar Pediátrica
Sociedad Argentina de Pediatría
REANIMACIÓN
CARDIOPULMONAR
PEDIÁTRICA
Secretaria de Medios y
Relaciones Comunitarias: Dra. Roxana Martinitto
Secretaria de
Relaciones Institucionales: Dra. Nélida C. Valdata
Secretaria de Subcomisiones,
Comités y Grupos de Trabajo: Dra. Mirta G. Garategaray
Secretaria de Regiones,
Filiales y Delegaciones: Dra. Claudia M. Palladino
Autores
Revisores
2. Fisiopatología ........................................................................................... 15
6. Arritmias .................................................................................................. 37
CONCEPTOS BÁSICOS
Edad: por convención se acepta que “lactante” es todo menor de 1 año, “niño” toda víctima de 1 año
hasta el comienzo de la pubertad, más allá de la pubertad será considerado “adulto”.1-3,5
Bioseguridad: durante la reanimación se deben mantener las normas de bioseguridad, esto incluye
adoptar precauciones universales, colocación de guantes y gafas protectoras y la utilización de
dispositivos de barrera para protección del personal. El riesgo de transmisión de enfermedades
infecciosas como consecuencia de la RCP es extremadamente bajo
Fases de la reanimación cardiopulmonar: la RCP se divide en 2 etapas que comienza con la RCP
básica (consiste en evaluaciones y acciones secuenciales para mantener la ventilación y circulación
efectiva de un niño en paro respiratorio o en PCR) y continúa con la RCP avanzada que agrega el uso
de equipamiento y técnicas.
RCP básica: es la fase que tiene como objetivos iniciar el soporte de la respiración y la circulación de
una víctima en paro respiratorio o cardiorrespiratorio a través de la RCP. Es la base del soporte vital
avanzado pediátrico.
RCP avanzada: incluye:
a. La RCP básica.
b. El uso de equipamiento adyuvante y técnicas especiales para el establecimiento y mantenimiento
de una efectiva ventilación y perfusión.
c. Monitoreo electrocardiográfico, detección de arritmias y su tratamiento.
d. El establecimiento y mantenimiento de un acceso venoso.
e. La terapéutica farmacológica del paro.
f. El tratamiento de los pacientes con shock y trauma.
g. La estabilización del paciente post resucitación.
El objetivo del cambio de secuencia es reducir el retraso en comenzar la RCP, comenzando con la
habilidad que todos pueden realizar y enfatizar la importancia de las compresiones torácicas para los
reanimadores profesionales. La apertura de la vía aérea y la provisión de ventilaciones puede producir
un retraso significativo en las otras acciones; con el cambio la ventilación se retrasa en 18 segundos o
menos.1,2,7
Las acciones fundamentales de RCP básica se resumen en el algoritmo Nº 1 y la Tabla Nº 2.
Los procedimientos a realizar están secuenciados como estrategia docente, pero es necesario
destacar que la evaluación y tratamiento ocurren con simultaneidad cuando hay varios reanimadores
(Reanimación en equipo).
2. Pedido de ayuda
Si el niño está inconsciente y hay un solo reanimador presente en la escena deberá gritar pidiendo
ayuda, si alguien responde, deberá activar el SE mientras el reanimador continúa con la secuencia de
RCP básica. Si hay dos reanimadores, el segundo reanimador deberá activar el SE y traer un DEA si está
disponible. Si el reanimador esta solo con una paciente adulto o con una víctima de cualquier edad que
colapsó súbitamente, debe solicitar ayuda y luego iniciar la asistencia.2,5,31
Antes de detenernos en la secuencia del CAB en la reanimación diferenciaremos como debemos actuar
según la edad del paciente y el número de reanimadores:
• Si en la escena del paro se encuentra un solo reanimador y la víctima es un lactante o niño se deben
realizar 2 minutos de RCP primero y luego llamar al SE (RCP primero).
En los niños activar el sistema de emergencias incluye conseguir un desfibrilador externo automático
(DEA) si se encuentra disponible o un desfibrilador manual (DEM). Si se encuentra acompañado de
otro reanimador, uno debe iniciar la RCP y el otro activar el SE. Al regresar la segunda persona realizará
la respiración boca a boca y la otra realizará el masaje. Si en la escena hay tres personas uno llamará
A cualquier
Llame primero edad
(Llamar y reanimar)
Adultos Cardiopatía
Síncope
inmediatamente al sistema de emergencias y traerá el DEM / DEA, en caso que la víctima sea mayor de
un año, mientras los otros dos realizarán las maniobras en forma coordinada.
• En los adultos con un solo reanimador se debe activar el SE, conseguir el DEA / DEM si está disponible
y luego realizar la RCP (Llamar primero). En el paciente adulto, excepto que tenga una causa
respiratoria como ahogamiento por inmersión o traumatismo, el paro cardíaco es más frecuente
que tenga una causa cardíaca que una respiratoria.
• Si una víctima de cualquier edad sufre un síncope presenciado (Ejemplo: un atleta en un campo
de deportes) es probable que sea de origen cardíaco. En estas circunstancias el personal de salud
deberá activar al sistema de emergencias, conseguir un DEA / DEM y regresar con la víctima para
realizarle RCP y usar el DEA (Llamar primero).
En la República Argentina el número del sistema público de emergencias es 107.
3. Compresiones torácicas
Evaluación de la circulación:
• Chequeo de pulsos: Los pulsos que se deben valorar son el pulso braquial en el lactante y el pulso
carotídeo en el niño o como alternativa el pulso femoral en ambos (Fotografías 1 y 2).
• Si no se detecta pulso durante 5 segundos como mínimo y no más de 10 segundos se deben comenzar
las compresiones torácicas seguidas de la ventilación.32,35
• Se realizarán también las compresiones en un lactante o niño si el pulso está presente pero con una
frecuencia menor a 60/min con alteración de la perfusión.
Compresiones torácicas:
Las compresiones torácicas deben ser:
• “fuertes”: con suficiente fuerza para deprimir el tórax aproximadamente 1/3 de su espesor (lactantes
4 cm y niños 5 cm).
• “rápidas”: con una frecuencia mínima de 100 compresiones /minuto.
Comprimir la mitad inferior del esternón, sin hacer presión sobre el xifoides. Minimizar las interrupciones
de las compresiones cardíacas durante la reanimación.36,38
Permitir la completa relajación del tórax luego de cada compresión, porque mejora el flujo sanguíneo
al corazón.36
La posición de las manos varía según la edad del paciente (Tabla 2):
• Lactante: se realizarán compresiones con una profundidad de al menos 1/3 del diámetro
anteroposterior del tórax, aproximadamente 4 cm.2
• En los lactantes, los reanimadores legos y los que actúen solos deberán comprimir el esternón con
dos dedos colocados inmediatamente por debajo de la línea intermamaria39 (Fotografía 3).
• En los lactantes, si hay dos reanimadores, la técnica recomendada es rodear el tórax con las dos
manos, extender los dedos alrededor y unir los dos pulgares sobre la mitad inferior del esternón
(Fotografía 4). Comprimir con fuerza el esternón con los pulgares mientras se oprime el tórax con
los dedos para hacer contra-presión.40, 41
• Niño: se deberá comprimir la mitad inferior del esternón con el talón de una o ambas manos
(Fotografía 5).42 La depresión realizada corresponderá a una profundidad de al menos 1/3 del
diámetro anteroposterior, aproximadamente 5 cm.2
Las compresiones torácicas deben ser fuertes y rápidas, con una frecuencia mínima de 100/minuto
permitiendo que el tórax vuelva a su posición normal.
Relación ventilación-compresión:43,48
• Con 1 solo rescatador: 30 compresiones torácicas seguidas de 2 ventilaciones efectivas para todas
las edades excepto neonatos.
• Con 2 rescatadores:
• 15 compresiones torácicas seguidas de 2 ventilaciones para lactantes y niños.
• 30 compresiones torácicas seguidas de 2 ventilaciones para adultos o rescatistas legos.
Una vez que la vía aérea esté controlada no se deben realizar ciclos de ventilación-compresión. Realizar
por lo menos 100 compresiones por minuto sin pausa para la ventilación y realizar 8 a 10 ventilaciones
por minuto simultáneamente (una cada 6 a 8 segundos).
Cambio de los reanimadores: Los reanimadores deben turnarse para realizar las compresiones cada
2 minutos (10 ciclos si la relación es 15:2 o 5 ciclos si la relación es 30:2) para evitar la fatiga que
disminuye la eficacia de las compresiones.49 El cambio debe hacerse en 5 segundos o menos. Se
deben minimizar las interrupciones en las compresiones torácicas.
RCP solamente con compresiones torácicas: si el reanimador no quiere o no puede administrar
ventilaciones, las compresiones torácicas solas son mejores que ninguna medida.50
Evitar la hiperventilación: para evitar la distensión gástrica y la posibilidad de aspiración; además impide
el retorno venoso y disminuye el volumen minuto cardíaco, el flujo sanguíneo cerebral y la perfusión
coronaria por incremento de la presión intratorácica.55 Se debe advertir que la hiperventilación es un
fenómeno bastante común y perjudicial durante la RCP.
Ventilación con máscara y bolsa en personal del equipo de salud: la ventilación con máscara y bolsa
puede ser tan eficaz como una intubación endotraqueal (IET) y más segura cuando se efectúa la
ventilación durante un período breve. (56,57,58)
• Técnica de sujeción E-C (Fotografía 8): abrir la vía aérea, extendiendo la cabeza, mientras se colocan
dos o tres dedos por debajo de la mandíbula para llevarla hacia arriba y afuera. El tercer, cuarto y
quinto dedo de una mano (forman una E) se colocan a lo largo de la mandíbula para elevarla hacia
delante; el pulgar y el índice de la misma mano (forman una C) sujetan la máscara sobre la cara del
niño.
Recordar que la ventilación con bolsa y máscara exige entrenamiento y reentrenamiento periódico.
• Ventilación con bolsa y máscara realizada por dos personas: Para que la ventilación con bolsa y
máscara sea efectiva, puede ser necesario que sea realizada por dos personas. Esto puede suceder
cuando existe obstrucción significativa de la vía aérea, patología pulmonar o dificultad para crear
un sello apretado entre la máscara y la cara. Uno de los reanimadores usará ambas manos para
abrir la vía aérea y mantener ajustadamente sellada la máscara a la cara (formar una E – C bilateral),
mientras el otro reanimador comprime la bolsa de ventilación. Ambos deben observar el tórax del
paciente para verificar la expansión.
Bolsas autoinflables
Cuando la ventilación espontánea no es eficaz, el niño está somnoliento o el esfuerzo respiratorio es
inadecuado se debe proceder a suministrar oxígeno y ventilación con una bolsa de reanimación con
máscara.
Las bolsas de ventilación o resucitadores manuales pueden ser de dos tipos: las autoinflables y las
insuflables por flujo. Las bolsas que se utilizan para las emergencias son las autoinflables dejándose las
insuflables por flujo para los procedimientos de anestesia. Las bolsas autoinflables, no necesitan de un
flujo de gas para inflarse.
El resucitador consta de un cuerpo, una válvula de entrada del aire y una válvula de salida. El cuerpo al
ser de silicona, permite su autoinflación luego de la compresión. La válvula de entrada del aire se cierra
cuando se comprime la bolsa y se abre al liberarse la misma. Cuando se requiere utilizar suplemento de
oxígeno se conecta a un puerto de entrada. El oxígeno se concentra en una bolsa reservorio. Si el flujo de
oxígeno no es suficiente, el reservorio no se llena adecuadamente y no se logra una concentración alta
de oxígeno. La válvula de salida del aire es una válvula unidireccional, al comprimir la bolsa esta válvula
se abre y permite la entrada de gas al paciente. Durante la exhalación la válvula se cierra y no permite
la entrada del aire exhalado a la bolsa evitando la reinhalación de CO2. En el caso de las bolsas que
presentan reservorio corrugado el flujo de oxígeno se libera continuamente a través del corrugado, por lo
tanto pueden ser utilizadas para ofrecer oxígeno a un paciente que respira espontáneamente ofreciendo
el extremo del corrugado.
Reanimación Cardiopulmonar Pediátrica | 27 |
• Existen los siguientes tipos de bolsas:
• Neonatales (250 cm3): adecuadas para la ventilación de recién nacidos de pretérmino.
• Pediátricas (± 450 cm3): para recién nacidos de término, lactantes y niños < 8 años.
• Adultos (±1.500 cm3): para niños > 8 años.
• Algunas bolsas autoinflables están provistas de una válvula de limitación de presión (válvula de
seguridad o “pop-off”) configurada para limitar la presión entre 35 y 45 cm de H2O. Es conveniente
cerrarla cuando se ventila con bolsa y máscara, y abrirla para ventilar con tubo endotraqueal (TET).
• Una bolsa autoinflable suministra sólo aire ambiental, a menos que se agregue oxígeno suplementario.
Mantener un flujo de oxígeno de 10-15 litros/minuto en el caso de la bolsa pediátrica y de por lo
menos 15 litros/minuto en una bolsa para adultos.
Oxígeno:
• Los miembros del equipo de salud deberán usar oxígeno al 100% durante la RCP.60
• Una vez que el paciente esté estable, usar oxígeno suplementario según necesidad.
• Siempre que sea posible, humidificar el oxígeno para prevenir la sequedad de las mucosas y el
espesamiento de las secreciones pulmonares.
Máscara laríngea
Es un dispositivo utilizado para asegurar la vía aérea en un paciente inconsciente. Está contraindicada
si el reflejo nauseoso está preservado. Puede ser una alternativa eficaz para asegurar la permeabilidad
de la vía aérea cuando es colocada por personal entrenado. No obstante las expectativas favorables
sobre su posible utilidad en la reanimación pediátrica, por el momento, no se puede proponer su uso
rutinario en este escenario, pues existen datos insuficientes para determinar su papel en la RCP de
niños. Su uso está asociado con mayor incidencia de complicaciones en los niños pequeños.61,62
2. INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL
La intubación endotraqueal permite la ventilación en todo paciente crítico y protege la vía aérea de
la aspiración.1 Si bien el tubo endotraqueal es un dispositivo definitivo, en niños es aceptado que el
procedimiento de intubación es técnicamente complejo y requiere de una habilidad difícil de adquirir
y mantener en el tiempo. En el ámbito prehospitalario, se ha establecido que el manejo inicial de la vía
aérea mediante la ventilación con bolsa y máscara resulta un procedimiento eficaz.
El PCR es una de las indicaciones de IET sin embargo debe recordarse que es preciso minimizar las
interrupciones en las compresiones torácicas. Por lo tanto, siempre que el paciente pueda ventilarse
con bolsa y máscara, no es urgente realizar la intubación endotraqueal.37-39 Recuerde que siempre es
preferible un buen bolseo con bolsa y máscara que una mala intubación.
Las tres indicaciones básicas para el control de la vía aérea son:
• proteger la vía aérea de la aspiración o de la obstrucción,
• facilitar la ventilación con presión positiva para el tratamiento de la falla respiratoria o cardiovascular,
• lograr un óptimo control de la vía aérea con fines diagnósticos o terapéuticos.
Antes de iniciar el procedimiento, se debe controlar la disponibilidad y adecuado funcionamiento de
todos los elementos y dispositivos necesarios (Ver Tabla Nº 3).
Tubo endotraqueal
Se recomienda que los TET sean estériles, de material transparente, con un marcador radiopaco que permita su
identificación radiológica. En el extremo distal deben poseer un orificio lateral o agujero de Murphy que permite
la ventilación en situaciones en la que el extremo distal se encuentre obstruido. Los tubos deben poseer marcas
calibradas en cm que permitan la referencia de distancia durante la introducción.
Posición TET
La correcta posición de los TET no es fácil de establecer. La longitud de la tráquea varía con el crecimiento:
siendo de 4 cm en neonatos, de alrededor de 7 cm al año de edad, de 8 cm en los niños y de 12 cm en
el adulto. Esto explica la frecuencia de la mala posición de los TET en lactantes y niños.
Existen varias formas para estimar la adecuada profundidad de fijación del tubo. Se han descrito
diferentes fórmulas: para mayores de 2 años se puede utilizar la fórmula: edad en años/2 + 12. Otra
opción, es multiplicar el número del tubo x 3.
Los TET poseen marcas horizontales y verticales con el propósito de orientar en la profundidad de su
colocación. Cuando la marca para las cuerdas vocales se posiciona a ese nivel, el extremo del tubo se
ubica a nivel medio de la tráquea. Se ha observado gran disparidad en la ubicación de las marcas de los
tubos según el fabricante, originando gran imprecisión.
La correcta posición de los TET con balón es especialmente difícil de determinar ya que el balón debe
ubicarse por debajo del cricoides y el extremo del TET por encima de la carina.
El tubo se considera correctamente ubicado cuando se confirma su posición en la radiografía dentro
de la cavidad torácica, por lo menos 1 cm por encima de la carina, con la cabeza en posición neutra.
Pasos a seguir:
• Verificar expansión torácica y que la excursión sea simétrica.
• Verificar oximetría de pulso y, capnografía.
• Si el paciente está conectado a un respirador, desconectarlo y ventilarlo manualmente, mientras se
auscultan los campos pulmonares laterales para detectar asimetrías.
• Sólo después de descartar una causa corregible, utilizar sedantes, analgésicos o bloqueantes
neuromusculares.
ACCESO INTRAÓSEO
Constituye una vía rápida y segura a la circulación. Se pueden administrar todo tipo de soluciones,
hemoderivados o sangre y todas las medicaciones para la reanimación y la estabilización.67
El comienzo de la acción y los niveles de medicación alcanzados son comparables a los logrados con
la vía endovenosa (EV). También se pueden obtener muestras de sangre para determinar el grupo
sanguíneo y gases en sangre aun durante el PCR, pero el estado ácido base no es preciso después de
la administración de bicarbonato de sodio a través del acceso IO. Está contraindicada su colocación en
un hueso fracturado.
Por la vía IO se pueden administrar todo tipo de fármacos, fluidos, coloides e infusiones de
catecolaminas (infundiendo siempre una solución salina para lavado en bolo entre cada fármaco).
Técnica: se utiliza una aguja intraósea o aguja de biopsia de médula o punción lumbar o, en su defecto, el
estilete metálico de una aguja teflonada N° 14 o 16. La pierna deberá estar apoyada sobre una superficie
firme. Con una técnica estéril se debe localizar el lugar para la colocación. La aguja debe introducirse
con un movimiento de rotación, en forma perpendicular al eje longitudinal del hueso (90º) y con una
ligera inclinación, alejándose del cartílago de crecimiento hasta que se perciba una disminución súbita
de la resistencia. Estabilizar la aguja y comprobar la correcta colocación. Se considera que la colocación
es correcta si la aguja se mantiene derecha sin sostenerla, se aspira médula ósea a través de la aguja
(signo inconstante) y no hay evidencia de extravasación al instilar fluidos. En recién nacidos sin cordón
umbilical accesible, se pueden usar agujas intraóseas específicas para neonatos, o una aguja de tipo
mariposa Nº 21, teniendo en cuenta que no suele haber resalto al atravesar la cortical del hueso; es
decir, no se percibe la disminución súbita de la resistencia.
Fijación: en caso de usar el mandril de una aguja teflonada, la fijación requiere del uso de una pinza
tipo Kocher y tela adhesiva. Se aprisiona la aguja con la pinza al ras de la piel y siguiendo el eje del
miembro, luego con la tela adhesiva se hermana la pinza con la pierna del paciente.
VÍA ENDOTRAQUEAL
Sólo debe usarse si se ha colocado un TET pero todavía no se ha logrado un acceso IO o EV. Pueden
administrarse por el TET los fármacos liposolubles como lidocaína, adrenalina, atropina y naloxona
(Nemotecnia LANA). No se conocen las dosis óptimas de las medicaciones para la vía endotraqueal; en
general, las dosis deben incrementarse. La dosis de adrenalina para la vía traqueal es 10 veces mayor
que la endovenosa.
Luego de administrar la medicación, pasar 5 ml de solución salina normal seguidos de 5 ventilaciones
manuales asistidas. Si la RCP está en marcha, deben detenerse brevemente las compresiones del tórax
mientras se administran los fármacos. Los fármacos no liposolubles, como el bicarbonato de sodio y el
calcio, pueden lesionar la vía aérea y no deben administrarse por esta vía.
El acceso vascular (EV – IO) es preferible a la vía endotraqueal para la administración de drogas.
• Pulso rápido= taquiarritmias: son la taquicardia sinusal (TS), la taquicardia supraventricular (TSV) y
la taquicardia ventricular (TV).
• Pulso lento= bradiarritmia: los asociados con inestabilidad cardiovascular son en su mayoría
secundarios a hipoxia y acidosis o por un bloqueo AV.
• Pulso ausente= paro sin pulso: asistolia, fibrilación ventricular (FV), taquicardia ventricular sin
pulso y actividad eléctrica sin pulso (AESP).
Recordar la detección y tratamiento de las causas reversibles de PCR y falta de respuesta a la RCP (Tabla
N° 6).
Secuencia de tratamiento
• La desfibrilación se debe intentar inmediatamente de reconocido el ritmo para descarga,
realizando RCP hasta que el desfibrilador esté listo para entregar la descarga; caso contrario
realizar 2 minutos de RCP.
• Dar una descarga (2 J/kg). Reiniciar RCP inmediatamente de dar la descarga, empezando por las
compresiones torácicas.
• Minimizar las interrupciones en las compresiones torácicas.
• Continuar RCP por aproximadamente 2 minutos y chequear el ritmo.
• Si persiste un ritmo para descarga administrar una descarga de 4 J/kg y reiniciar compresiones.
Dar una dosis de adrenalina. El fármaco debe ser administrado tan rápido como sea posible luego
de chequear el ritmo. Es útil que un tercer rescatador prepare el fármaco antes de ver el ritmo,
de modo que se pueda administrar la medicación tan rápido como sea posible luego del chequeo
del ritmo.
BRADICARDIA
Las acciones fundamentales de la presente parte se resumen en el Algoritmo 3.
La bradicardia que se origina por hipoxia se trata con adecuada ventilación y oxigenación. Si persiste
con clínica de hipoperfusión luego de una adecuada oxigenación y ventilación se deben realizar
compresiones cardíacas y el agente farmacológico inicial es la adrenalina. Cuando la bradicardia se
produce por un incremento del tono vagal, por ejemplo ante una maniobra de intubación, o con un
bloqueo AV, o intoxicación por órgano-fosforados la droga de elección es la atropina.
El tratamiento de emergencia de la bradicardia dependerá de la repercusión hemodinámica.
Tratamiento:
• Optimizar el aporte de oxigeno y mantener la ventilación. Colocar un monitor o desfibrilador.
• Reevaluar al paciente para determinar si la bradicardia continúa.
• Si el pulso, la perfusión y las respiraciones son normales, no es necesario tratamiento alguno de
emergencia.
• Si la frecuencia cardíaca es <60 latidos por minuto con perfusión deficiente a pesar de la eficaz
ventilación con oxígeno, iniciar las compresiones del tórax.
• Si persiste el compromiso hemodinámico, administrar adrenalina. Si persiste la bradicardia o
responde sólo transitoriamente, pensar en una infusión continua de adrenalina.
• Si la bradicardia se debe a estimulación vagal, suministrar atropina.
• La utilización de marcapasos transitorios puede ser de utilidad si la bradicardia se debe a un bloqueo
completo, especialmente si está asociada a una cardiopatía congénita o adquirida.
TAQUICARDIA
• Las acciones fundamentales de la presente parte se resumen en el Algoritmo 4.
• Primero se deberá determinar el pulso.
• Si no hay pulsos palpables proceder según el algoritmo de paro sin pulso.
Taquicardia sinusal:
La taquicardia sinusal se caracteriza por una frecuencia que supera la normal del paciente originada en
el nódulo sinusal. En el ECG se reconoce porque todos los complejos QRS son angostos y precedidos de
onda P. La frecuencia cardíaca es variable y puede llegar hasta 200 latidos por minuto. Tiene comienzo
y final progresivos. La taquicardia sinusal es originada por una serie de cuadros en su mayoría de origen
no cardíaco: fiebre, dolor, shock, anemia, deshidratación, hipertiroidismo, estrés, bajo VMC, puede
ser también el efecto adverso de alguna medicación por ejemplo un agente inotrópico, el uso de β2
agonistas, atropina, pancuronio, etc. Podríamos considerarla un signo más que una verdadera arritmia
y su tratamiento está enfocado a corregir el trastorno de base que la origina.
Si el ritmo es de TS buscar las causas reversibles y tratarlas.
Taquicardia supraventricular:
La TSV es la arritmia cardíaca más común que produce compromiso cardiovascular en lactantes y niños.
Suele estar causada por un mecanismo de reentrada que involucra una vía accesoria o el sistema de
conducción AV. Se caracteriza por presentar ritmo rápido y regular, es de inicio y terminación abrupta
y puede ser intermitente. Los complejos QRS son angostos (<0,09 segundos) y la onda P es difícil de
reconocer. Si bien inicialmente la TSV es bien tolerada en la mayoría de los lactantes y niños mayores,
puede llevar al compromiso cardiovascular con clínica de insuficiencia cardíaca congestiva o shock. El
lactante puede encontrarse con dificultad para alimentarse, irritabilidad, palidez, sudor, hepatomegalia,
clínica de vasoconstricción periférica y otros signos de falla cardíaca. El niño mayor puede referir
palpitaciones, disnea, dolor de pecho, mareos, aturdimiento y pérdida de conocimiento.
La elección del tratamiento dependerá del grado de inestabilidad hemodinámica del paciente.
Es recomendable, en todos los casos con estabilidad hemodinámica, la consulta temprana con el
cardiólogo pediatra.
Tratamiento de la TSV:
• Maniobras de estimulación vagal, en el paciente hemodinamicamente estable o mientras se
preparan las siguientes medidas terapéuticas. En los lactantes y niños pequeños, aplicar hielo en la
cara sin ocluir la vía aérea. En los niños de más edad, el masaje del seno carotídeo o las maniobras
de Valsalva son seguros. Evitar la compresión ocular porque puede dañar la retina.
• Adenosina: es una droga muy efectiva. Si ya existe el acceso EV, administrar adenosina.
ADENOSINA
Dosis EV o IO: 0,1 mg/kg (dosis inicial máxima: 6 mg) en bolo seguido inmediatamente de 2-5 ml de
solución fisiológica. Forma de administración: Mientras se realiza el registro electrocardiográfico la
dosis de adenosina cargada en una jeringa se conecta a una llave de tres vías. Una segunda jeringa con
solución fisiológica conectada a la misma llave se utilizará para lavar rápidamente la adenosina una vez
infundida. La administración se debe realizar por el acceso vascular más cercano al corazón debido a
que el fármaco actúa a nivel del nódulo AV y en segundos se inactiva, por ello se prefieren los accesos
de los miembros superiores a los inferiores.
Adrenalina
La adrenalina es una catecolamina endógena con efectos β adrenérgicos. La acción sobre los receptores
a adrenérgicos es la más importante de esta droga en el PCR porque aumenta la PA y la presión de
perfusión coronaria, aumentado la disponibilidad de O2 para el corazón. El incremento de la presión
diastólica aórtica es uno de los principales responsables del éxito de la resucitación. Se ha demostrado
que los efectos a adrenérgicos de la adrenalina produce una intensa vasoconstricción en los territorios
vasculares de todo el organismo excepto a nivel del corazón y el cerebro. Esta vasoconstricción
amplia en órganos no vitales permite asegurar la presión de perfusión adecuada que garantiza el
flujo al cerebro y el corazón a pesar que el VMC sea bajo durante la RCP. Mediante las propiedades a
adrenérgicas produce vasoconstricción arterial con aumento de la resistencia vascular sistémica que
lleva a un aumento de las presiones sistólica y diastólica. Un efecto adverso es el aumento del consumo
de oxígeno miocárdico.
El efecto b aumenta la contractilidad miocárdica y la frecuencia cardíaca y relaja el músculo liso del
lecho vascular del músculo y bronquio.
Está indicada en bolo EV en el PCR y la bradicardia sintomática que no responde a ventilación y
administración de oxígeno.
Dosis EV o IO: 0,01 mg/kg (0.1 ml/kg de la solución 1:10000)
La adrenalina se presenta en ampollas de 1 mg en 1 ml con una concentración 1:1.000. Es decir que hay
1 gramo de adrenalina en 1.000 ml de solución o
1.000mg de adrenalina en 1.000 ml de solución o
1 mg de adrenalina en 1 ml de solución (presentación de la ampolla)
La dosis por vía EV o IO se administra en bolos de 0.01 mg/kg cada 3 a 5 minutos durante el PCR. Se
emplea la dilución de 1: 10.000 que se prepara agregándole a una ampolla de adrenalina 9 ml de agua
destilada.
Dosis ET: 0.1mg/kg (0,1 ml/kg de solución 1:1.000) La dosis ET debe ser diluida con solución fisiológica
hasta 5 ml antes de su administración endotraqueal.
Para el PCR persistente se recomienda repetir cada 3 a 5 minutos a igual dosis. No son recomendadas
las altas dosis de adrenalina de rutina. Su dosis máxima es de 1 mg dosis.
Cuando se administra adrenalina, independientemente de la dosis o vía a utilizarse, se simplifica su
dosificación realizando el cálculo según el volumen de administración a 0,1 ml/kg en concentraciones
1:10.000.
La dosis máxima es de 1 mg para la vía EV o IO o 10 mg para la vía endotraqueal.
Dosis en infusión continua: 0,1 a 1microgramo/kg/min.
AMIODARONA
En el paciente hemodinámicamente estable con una taquicardia con complejos anchos, se debe indicar
el tratamiento farmacológico con amiodarona.
La amiodarona es un antiarrítmico clase III que disminuye la velocidad de conducción del nódulo AV y
produce prolongación del intervalo QT.
Indicaciones de la amiodarona:
• Taquicardia /Fibrilación ventricular.
• Taquicardia supraventricular.
• Taquicardia auricular ectópica y de la unión.
Dosis EV o IO en FV/ TV sin pulso: 5 mg/kg en bolo. Se puede repetir el bolo de 5 mg/kg (dosis máxima
300 mg) hasta una dosis total de 15 mg/kg/día.
Dosis EV o IO en TV/TSV con pulso: la dosis de carga es de 5 mg/kg (dosis máxima 300 mg) a pasar en
20-60 minutos, se puede repetir la dosis de 5 mg/kg hasta una dosis total de 15 mg/kg/día. El efecto
adverso más frecuente es la hipotensión arterial.
Presentación: 1ml: 50 mg. Ampollas de 3 ml.
BICARBONATO DE SODIO
La utilización de bicarbonato se ha limitado debido a que no se ha demostrado que su uso mejore
el pronóstico de la reanimación. El metabolismo anaeróbico originado por una inadecuada entrega
de oxígeno a los tejidos produce acidosis metabólica, pero su tratamiento no se basa en el aporte de
bicarbonato exógeno, sino en la corrección de la ventilación, la oxigenación y el restablecimiento de la
perfusión efectiva. No debe administrarse de rutina en el PCR.
Los efectos adversos por el uso de bicarbonato son alcalosis metabólica, desviación de la curva de la
hemoglobina hacia la izquierda, con disminución de la entrega de oxígeno a los tejidos, hiperosmolaridad,
hipernatremia y desplazamiento intracelular del potasio con disminución de su concentración sérica y
disminución de la concentración sérica de calcio iónico plasmático debido a una mayor unión del calcio
a las proteínas séricas.
Dosis EV o IO: 1 mEq/kg en bolo lento (1 ml/kg de bicarbonato 1 Molar sin diluir en mayores de 1 mes).
Es importante recordar que la administración de bicarbonato obliga al lavado de la vía con solución
fisiológica previo y posterior a su uso.
Es importante recordar que la administración de bicarbonato sódico obliga al lavado con solución
fisiológica previo y posterior a la utilización del mismo.
GLUCOSA
En los niños pequeños la hipoglucemia es un problema potencial, ya que tienen altos requerimientos
de glucosa y reservas disminuidas de glucógeno. En todo paciente grave es necesario llevar a cabo
controles de la glucosa sérica, especialmente en el neonato, en quien la hipoglucemia produce inhibición
de la función miocárdica. Se deberá utilizar pruebas rápidas para control de glucemia durante el PCR y
después de él, y tratar tempranamente la hipoglucemia.80
Dosis EV o IO: 0.5 a 1 g/kg de glucosa.
Cálculo de dosis de glucosa según la concentración de dextrosa:
• Dextrosa al 50%: 1-2 ml/kg
• Dextrosa al 25%: 2-4 ml/kg
• Dextrosa al 10%: 5-10 ml/kg
• Dextrosa al 5%: 10-20 ml/kg
Por vías periféricas se deben emplear concentraciones menores al 25%. En el recién nacido las máximas
concentraciones son del 12,5%.
Luego de una corrección en push se debe continuar con una infusión de dextrosa.
MAGNESIO
Indicado para la forma de FV Torsades des pointes e hipomagnesemia sintomática.81,82
Luego se colocará la mano libre sobre la cabeza del niño y el antebrazo apoyará sobre la espalda del
niño de manera tal de sostenerlo con ambos antebrazos. Se sujeta el rostro y la mandíbula con la
palma de una mano y la parte posterior de la cabeza del lactante con la palma de la otra.
Se rotará en bloque quedando boca arriba apoyado sobre el otro antebrazo. La cabeza deberá
permanecer por debajo del nivel del tronco. Se deben realizar 5 compresiones torácicas rápidas,
similares al masaje cardíaco, con una frecuencia aproximada de una por segundo, debajo de la línea de
los pezones, de tal manera de generar aumento de la presión intratorácica.
Se continúa con la misma secuencia hasta la eliminación del cuerpo extraño o hasta que el niño pierda
la consciencia.
No intentar abrir la boca del niño si el niño está consciente.
SISTEMA RESPIRATORIO
• Continuar con el oxígeno suplementario hasta confirmar que la oxigenación de la sangre es adecuada.
Controlar mediante oximetría continua de pulso.
• Intubar y ventilar mecánicamente al paciente si hay compromiso respiratorio significativo (taquipnea,
trastornos respiratorios con agitación o disminución de la respuesta a estímulos, intercambio
deficiente de aire, cianosis, hipoxemia). Obtener gases arteriales 10 a 15 minutos después de
establecer las medidas iniciales de ventilación y hacer los ajustes necesarios.
• Si el paciente ya está intubado, verificar la posición del TET, su fijación y aspiración.
• Debe evitarse la hiperventilación y la hiperoxia, manteniendo normocapnia y saturación de O2 entre
94-99%.
• Utilizar analgésicos, controlando el dolor y la incomodidad (por ejemplo, fentanilo o morfina) y
sedantes (por ejemplo, lorazepam, midazolan). En determinados pacientes (por ejemplo muy
agitados) puede ser de utilidad la utilización de drogas bloqueantes neuromusculares (por ejemplo
vecuronio o pancuronio) con analgesia o sedación, o ambas, para mejorar la ventilación y disminuir
los riesgos de desplazamiento del TET. No obstante, los bloqueantes neuromusculares pueden
enmascarar las convulsiones.
• La radiografía de tórax puede ayudar a evaluar la posición del TET, el tamaño del corazón y el estado
de los pulmones.
• Monitorear el CO2 espirado.
• Colocar una sonda nasogástrica para aliviar la distensión gástrica.
SISTEMA RENAL
La disminución de la producción de orina (<1 ml/kg por hora en lactantes y niños o < 30 ml/h en
adolescentes) puede ser causada por condiciones renales previas (por ejemplo, deshidratación,
perfusión sistémica inadecuada), daño isquémico renal, o una combinación de factores. Evitar
medicaciones nefrotóxicas y ajustar la dosis de medicamentos a la función renal.
GLUCEMIA
Los niveles de glucemia deben ser monitorizados durante el PCR y en la etapa de post-reanimación
para asegurar la normoglucemia.98 En los niños críticamente enfermos, tanto la hiperglucemia como la
hipoglucemia se asocian con mal pronóstico. Si bien no hay una recomendación sobre cómo manejar
la hiperglucemia post-reanimación es fundamental evitar el riesgo de hipoglucemia posterior al
tratamiento.
La asociación de hipoglucemia con hipoxia/isquemia es mas deletérea en sus efectos que cada una de
ellas por separado.
Durante la RCP pediátrica hay hipercatabolismo y alto requerimiento energético y por ello puede
aparecer hipoglucemia.
TRASLADO INTERHOSPITALARIO
La situación ideal es que el tratamiento post-resucitación sea llevado a cabo por un equipo
pediátrico entrenado en una UCIP. Ponerse en contacto con una UCIP lo antes posible al intentar la
resucitación y coordinar el traslado con la unidad receptora. Los miembros del equipo de traslado
TERMINACION DE LA REANIMACION
La decisión de suspender las maniobras de RCP la toma el profesional responsable del equipo si puede
determinar con un alto grado de certeza que el paciente no responderá con más tiempo de soporte
Edad Causa
Lactantes (menores de 1 año) Enfermedad respiratoria
Sepsis
Muerte súbita del lactante
Obstrucción de la vía aérea
Ahogamiento
Niño (de 1 año hasta la pubertad) Lesiones de tránsito
Ahogamiento
Quemaduras
Intoxicaciones
Lesiones por armas de fuego
Comprobar
ritmo
¿El ritmo es
desfibrilable?
Sí No
1. Iniciar RCP
Suministrar O2
Colocar monitor/desfibrilador
Sí No
¿El ritmo es desfibrilable?
2. FV/TV 9. Asistolia/AESP
Causas Reversibles
3. Descarga • Hipovolemia
2J/kg • Hipoxia
• Hidrogenión
4. RCP 2 minutos • Hipoglucemia
• Vía EV/IO • Hipo-Hiperpotasemia
• Hipotermia
• Neumotórax a tensión
• Taponamiento cardíaco
• Tóxicos
No
¿Es desfibrilable? • Trombosis pulmonar
• Trombosis coronaria
Sí
Descarga 10. RCP 2 minutos
4J/kg Vía EV/IO
Adrenalina c/3-5min
4. RCP 2 minutos Considerar TET
Adrenalina c/3-5min
Considerar TET
Sí
No ¿Es desfibrilable?
¿Es desfibrilable?
No
Sí
Descarga
> 4J/kg 4. RCP 2 minutos
Tratar causas
4. RCP 2 minutos reversibles
Amiodarona
Tratar causas
reversibles
12. Asistolia/AESP: 10 ó 11
Ritmo organizado: ¿Es desfibrilable? Ir a 5 ó 7
compruebe el pulso. No Sí
Pulso presente: cuidados
post-PCR.
¿Compromiso
cardiopulmonar?
No Hipotensión
Sensorio alterado
Signos de shock
Sí
Sí
Cardioversión
Considerar sincronizada
maniobras vagales Considerar el uso
(sin retraso) de adenosina si el
ritmo es regular y
QRS monomórfico
Si existe vía EV/IO, administrar adenosina
O si el acceso EV/IO no está disponible o
si la adenosina resulta ineficaz, Se recomienda
realizar una cardioversión sincronizada consulta al
especialista
Amiodarona
Signos clínicos
Criterios Observaciones
• Expansión torácica bilateral
• Auscultación torácica simétrica en axilas
• Ausencia de ruidos respiratorios en epigastrio
• Mejoría clínica
• Mejoría de la oximetría de pulso Después de una hiperoxigenación, la saturación de
oxihemoglobina detectada con oxímetro puede
tardar hasta 3 minutos en caer
• Presencia de vapor en el TET No es un signo confiable
• Visualización directa del TET pasando
por las cuerdas vocales Es el de mayor importancia
Métodos secundarios
• Radiografía de tórax
• Monitoreo de CO2 espirada Para confirmar la posición del TET en neonatos,
lactantes y niños con ritmo de perfusión se
ecomienda utilizar detectores colorimétricos o
capnografía en todos los ámbitos
(prehospitalario y hospitalario) y en
el traslado intrahospitalario o interhospitalario.
• Dispositivos de detección esofágica66,67 Si la capnografía no está disponible, este dispositivo
se puede considerar para confirmar la colocación de TET
en niños >20 kg con ritmo de perfusión. Hay datos
insuficientes para hacer una recomendación de su uso en
niños durante el PCR.
T Toxinas
Taponamiento cardiaco
Trombosis
Traumatismo
Neumotórax a tensión
Atropina Bradicardia sintomática que EV o IO: 0,02 mg/kg/dosis. Las dosis pequeñas pueden
no responde a oxigenación Dosis mínima de 0,1 mg, producir bradicardia paradójica.
y a adrenalina. dosis única máxima de 0,5 mg en La intoxicación por
Bradicardia por incremento el niño y 1 mg en los más grandes. organofosforados puede
del tono vagal o por Se puede repetir cada 5 minutos. requerir el uso de dosis mayores.
bloqueo AV. Dosis máxima total: 1 mg en Monitorear la oxigenación
Intoxicación por el niño, 2 mg en adolescentes (bloquea la bradicardia por hipoxia)
organofosforados y 3 mg en el adulto.
Secuencia de Vía endotraqueal: 0,03 mg/kg/dosis.
intubación rápida Presentación: Ampollas: 1 ml
(1 ml: 1 mg)
Glucosa Hipoglucemia constatada 0,5 a 1 g/kg de glucosa por vía Concentración máxima en
o con alta sospecha. EV o IO. Forma práctica de utilización Vía entral o IO:25%;
según la concentración de dextrosa: Vía periférica <25%;
• Dextrosa al 50%: 1-2 ml/kg. Neonato: 12,5%
• Dextrosa al 25%: 2-4 ml/kg. Luego de una corrección en bolo
• Dextrosa al 10%: 5-10 ml/kg. se debe continuar con una
• Dextrosa al 5%: 10-20 ml/kg. infusión de dextrosa.
recomendaciones de reanimación cardiopulmonar pediátrica • comité nacional de emergencias y cuidados críticos - programa de emergencias y reanimación avanzada (e.r.a.) • 2013
esencial que todo profesional de la salud se encuentre
capacitado para realizarla.
El programa Emergencias y Reanimación Avanzada (ERA) de la
Sociedad Argentina de Pediatría (SAP), se ha abocado seriamente
desde su creación a brindar capacitación y actualización en esta
materia a los pediatras, intensivistas, enfermeros, kinesiólogos y
otros agentes de salud, así como a toda la comunidad.
Cumplir los objetivos de capacitar y actualizar en RCP implica
además de la realización de cursos teórico prácticos, la redacción
de consensos y documentos que exponiendo la base científica sobre
la que se basa la maniobra enseñada, guíen el entendimiento y
aprendizaje. Esto implica un gran compromiso al que una vez más
nos dedicamos.
La resolución de un episodio de paro cardiorrespiratorio requiere,
además de conocimientos teóricos, un adecuado entrenamiento
práctico en las habilidades, criterios y destrezas de RCP.
Esperamos que la lectura de este documento sea a la vez fuente
de información y un estímulo para realizar, quizás una vez más,
los cursos de emergencias y reanimación cardiopulmonar, a fin de Comité Nacional de Emergencias y Cuidados Críticos
mantener las habilidades y destrezas necesarias para ofrecer a los
niños que estén a nuestro cuidado los estándares mundiales más Programa de Emergencias y Reanimación Avanzada
avanzados en este tema. (E.R.A)
Comité Nacional de Emergencias y Cuidados Críticos
Sociedad Sociedad
Argentina Argentina
Construyendo puentes con el niño, su familia y la comunidad de Pediatría Construyendo puentes con el niño, su familia y la comunidad 2013 de Pediatría
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