REGISTRO GyM.PdRGA.UA&TC.PT.004 -F.

002
GESTION PDRGA Nro. Registro: 94
Fecha de registro:31/07/2020
ACTA PARA RUPTURA DE CANDADO PERSONAL DE BLOQUEO
Version: 02

Con fecha, …………………….. siendo a las …………… hrs, se procede a generar la ruptura del candado Código ...........…….
el cual se encontraba bloqueando el equipo, ..........................................……………………………………………………………..…...
Previo a la ruptura del candado Código ......... Se ubica al Sr., ……………………………………………………….….......................…
responsable del candado, vía ....................................................................., quien manifiesta el siguiente motivo
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
Se informa al Gerente de Construcción, al Jefe HSE, a los supervisores, al encargado de la actividad, responsable de los
equipos, sistemas, subsistemas, procesos y circuitos para proceder con el rompimiento del candado y retiro del bloqueo en
cuestión.

TOMA DE CONOCIMIENTO
Supervisor Ejecutante Firma Fecha
Supervisor Solicitante Firma Fecha
Supervisor Autorizante Firma Fecha
Supervisor HSE Firma Fecha
Gerente de Construcción Firma Fecha

RUPTURA DE CANDADO
Ejecutor corte candado Firma Fecha
Observaciones / Aclarraciones: