PERMISOS PARA TRABAJOS EN ALTURA

Area de Trabajo: Altura a la que realiza el Trabajo:

Ubicación / Zona / Edificio Vigencia Autorizada del Permiso

Desde: Hasta:

Fecha: Hora:

Personal Autorizado para realizar el trabajo Firma

SI NO
Se ha comprobado que el personal ha recibido entrena-
miento para trabajos en altura.
Cada Trabajador esta familiarizado con los equipos
de proteccion anticaidas a emplear y conoce su
correcto uso.
Se ha inspeccionado el equipo de proteccion perso-
nal y se ha comprobado que se encuentra en bue-
nas condiciones y ofrece proteccion anticaidas al
100%

PREPARACION PARA EL INICIO DEL TRABAJO

Indique despues de haber tomado los pasos SI NO N/A Describa Condiciones de Trabajo
Inspeccion de la zona de trabajo e implemen-
tacion de controles
Metodos de Proteccion de anticaidas a emplear

Sistema primarios (andamios, ascensores,

otros
Sistemas secundarios (arnés de seguridad, lí-
neas de vida, anclajes, etc)
Cables salvavidas
Otros

Notificacion del personal OTRO EPP REQUERIDO

AST previo al ingreso del personal
PERMISOS ADICIONALES REQUERIDOS
Trabajos en caliente
Otros

AUTORIZACION DEL SUPERVISOR A CARGO

Certifico que todas las precauciones requeridas y que se ha controlado los riesgos y los equipos necesarios para el
trabajo en alturas ha sido entregado
Nombre y firma del lider de AST: Nombre y firma el responsable de obra: Nombre y firma de SSOMA:

Fecha: Fecha: Fecha:

Hora: Hora: Fecha: